Tics, onicofagia y malos tratos en la infancia

Escribo esta entrada para hablar de un tema que me ha propuesto una madre adoptiva que observa que su hijo presenta distintos tics nerviosos y, además, se muerde las uñas y se arranca los padrastros o pellejitos de las uñas hasta hacerse heridas. Me preguntaba si existe una relación entre experiencias de malos tratos y abandono en la infancia y estas conductas.

Vaya por delante que padecer trastorno de tics, o morderse las uñas o arrancarse los pellejos son unas conductas que se pueden dar sin presentar antecedentes de malos tratos en la infancia.

Reflexionando sobre la propuesta de esta madre, empecé a recordar a los pacientes (niños y adolescentes) que han pasado a lo largo de los años por mi consulta y reparé en que, en efecto, muchos se mordían habitualmente las uñas y se arrancaban los pellejitos (se hacían heridas verdaderamente importantes, este dato merce ser destacado porque, como veremos más adelante, sugiere tensión psíquica interna) Sobre los tics, no lo he observado tanto, recuerdo menos casos (por ejemplo, traté hace unos años a un adolescente con Trastorno de Gilles de la Tourette, un trastorno de tics grave que implica múltiples tics motores y verbales; está asociado a otras patologías como el Trastorno obsesivo-compulsivo, Hiperactividad… Curiosamente, este joven tenía antecedentes de violencia doméstica)

He encontrado en esta página de internet una definición que me ha gustado sobre tics: Un tic es un movimiento o gesto súbito, de corta duración y repetitivo que típicamente mimetiza algún aspecto de la conducta normal. Los niños suelen atribuirles un carácter involuntario, mientras que los mayores y los adultos, a menudo los describen como asociados a un impulso somatosensorial no deseado que se ve momentáneamente aliviado mediante la realización del mismo.

Los tics pueden ser motores o verbales (movimientos de la cabeza, cuello, hombro…) o verbales (vocalizaciones de sonidos, palabras…) También pueden ser transitorios o crónicos.

Como podéis leer, respecto a las causas, aparte de los factores genéticos, que juegan un papel, también citan -entre los ambientales- al estrés. De todos modos, sobre este tema de la genética/ambiente, hace un tiempo hablamos en unas cuantas entradas sobre unos artículos interesantísimos que se habían publicado en la revista Mente y cerebro. En ellos, se hablaba de la epigenética, una nueva ciencia, que explica cómo los genes pueden modular su manifestación y expresión de acuerdo a las influencias ambientales. Lo importante es la resultante de esta interacción. El artículo en Mente y cerebro explica con mucho detalle la complejidad que supone la interacción genes/ambiente. Esta ciencia es apasionante y a lo largo de los años se irán conociendo cuáles son los mecanismos epigenéticos, aún desconocidos en muchas enfermedades y trastornos.

Los niños víctimas de malos tratos (físicos y emocionales) y abandono (físico y emocional también) están en riesgo de padecer cualquier tipo de patología. La literatura científica agrupa las patologías o trastornos clínicos -en el caso de los niños-,  en si éstos son más internalizados (ansiedad, depresión…) o más extrernalizados (trastorno de conducta, hiperactividad, agresividad…) Los tics y el morderse las uñas (onicofagia) o arrancarse los pellejos entrarían en la esfera de los externalizados. Y, probablemente, no será la única alteración o trastorno que el niño o el joven presentará. Lo más seguro se manifestarán dentro de trastornos de ansiedad, hiperactividad, trastornos del desarrollo, del estado de ánimo… Es lo que se denomina comorbilidad: la co-ocurrencia de dos o más trastornos en una persona.

Los niños y adolescentes que han sufrido malos tratos o abandono son más vulnerables a presentar casi todos los trastornos. Cada persona es un mundo, con su herencia genética, su temperamento y su historia de vida (en todos los casos antecedentes de maltrato y abandono en distintos grados: leve, moderado, severo; unos de una manera más puntual, otros como una durísima experiencia a lo largo del tiempo) He podido comprobar, como digo, que con antecedentes de malos tratos y abandono pueden surgir todo tipo de patologías (aunque conviene dejar claro que la experiencia del maltrato no es el único factor, existen otros, específicos para cada patología, que también inciden en la aparición de la misma), no sólo las más graves sino también las consideradas menos graves: ansiedad generalizada, trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, hiperactividad, trastorno de conducta (éstos entre los más frecuentes), trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de la eliminación (enuresis, encopresis), trastornos de la conducta alimentaria (bulimia, atracones…), trastornos psicóticos (esquizofrenias precoces, trastorno delirante), trastornos disociativos, trastorno de tics, trastornos del desarrollo, consumo de sustancias, trastorno del control de los impulsos, trastornos psicosomáticos… Y, como denominador común a todos ellos, el que Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan denominan el trastorno de los trastornos: el trastorno del apego reactivo severo o alteraciones en la vinculación (evitativa; ansioso-ambivalente; desorganizada) Es todo el ser del niño, su manera de sentir, relacionarse y pensar el mundo y a los demás el que queda afectado por el impacto de los malos tratos. El comportamiento violento y la posibilidad de entrar en el ciclo de la violencia en el futuro (el maltrato se asocia con la posibilidad de poder manifestar conductas violentas en la vida adulta) es otra de las consecuencias nefastas. Lo cual sugiere que la capacidad empática puede quedar afectada.

En el caso de los tics, sabemos que el estrés es un factor importante en el desencadenamiento y en el mantenimiento de los mismos. ¿Existe mayor estrés que el de ser abandonado o maltratado? Evidentemente, los tics pueden asociarse a estas duras experiencias infantiles y las mismas constituirse en factores de vulnerabilidad que, en interacción con otros factores internos y externos al sujeto, causen la aparición del trastorno por tics. Y si, además, para que los tics desaparezcan -o mejoren con el tratamiento- es importante la gestión del estrés cotidiano, nuestros niños adoptados o acogidos (que suelen provenir de otro país; han de aprender otro idioma; adaptarse al colegio; estudiar y rendir; hacer amigos y conseguir ser aceptado por ellos; concentrarse; agradar a la familia; controlar su comportamiento y sus impulsos; elaborar su historia de vida; enfrentar sus orígenes…), ¿van a estar sin factores estresantes? Vamos, que tienen un gran desafío y pasan por muchas situaciones y eventos de vida que les estresan. Teniendo unos cimientos debilitados, es más complicado saber manejar el estrés; es por ello que los tics se convierten en una forma de poder canalizar la ansiedad que viven ante ese estrés. Por ello, en las etapas en que éste es menor o aprenden a manejarlo, los tics disminuyen. Pero aprender a regularse emocional y conductualmente es su gran desafío, les lleva tiempo. 

La onicofagia o arrancarse los pellejos son actos que creo les permite canalizar la agresividad y/o la culpa interna y/o las tendencias autopunitivas. Mucha de esta tensión acumulada se desplaza hacia esa zona en el acto de “morder” o “arrancar”. Esto está sujeto a muchas interpretaciones. No soy demasiado amigo de las interpretaciones. Pero algo que me han ratificado muchos niños y jóvenes (por eso lo pongo, porque ellos lo han reflexionado así con mi ayuda) en su trabajo terapéutico es que la dura experiencia de ser maltratado (vejado, insultado, despreciado, ignorado…) durante mucho tiempo por seres que son tus padres o familiares (esto es aún más grave que si el maltratador es ajeno a la familia) y de los cuales esperas que te quieran y te cuiden, les hace sentirse alienados. “Yo me sentía como un trapo”, me dijo una vez una joven. “Eso no se le hace ni a un animal”, me dijo otro joven. La peor herencia del maltrato es la afectación al apego y a la manera que tienes de verte. Daña severamente tu autoconcepto y al final terminas definiéndote tal y como los demás te han definido y considerado. Por ello, muchos piensan y sienten que se merecían el maltrato, se sienten culpables. Y la culpa es lo peor, es un cuchillo interior. De ahí que la agresividad sea una de sus respuestas típicas. En el caso de morderse las uñas es un síntoma que indica un modo de canalizar esa autopunición interior que se traduce en una tensión que se descarga en el morder, arrancar… hasta hacerse daño. Morderse y hacerse daño guarda relación con el autocuidado. Si crees merecer ser maltratado, te autocastigarás y no te autocuidarás. Y una forma de hacerlo es mordiéndose los pellejos o arrancándoselos hasta sangrar.

Es también cierto que la moderna neurociencia ha descubierto que hay personas que la única manera que han aprendido a liberar emociones y vivencias no integradas en el cerebro/mente es mediante las autolesiones. Morderse y arrancarse los pellejos es un modo de autolesionarse. La autolesión produce la liberación de unas sustancias, opioides internos, que a pesar del daño actuarían después como autocalmantes y pueden producir que la persona no pueda evitar engancharse a estas conductas. 

El tratamiento psicoterapéutico centrado en el apego va consiguiendo, entre otras muchas cosas, que el niño modifique (lentamente) su autoconcepto y el síntoma (tics, morderse uñas...) irá mejorando. Una forma de trabajar este problema es de un modo indirecto: mediante el tratamiento de su autoconcepto, tratando la ansiedad y la culpa de base, a través de una relación terapéutica que le permita experimentar otro tipo de adultos que le miran y consideran de otra manera… O, a veces, los tics, según su gravedad, pueden requerir un abordaje directo mediante técnicas conductuales. En el caso del Trastorno de Gilles de la Tourette se puede necesitar  de un abordaje multidisciplinar (psiquiatra) en base a farmacología porque el cerebro puede estar afectado funcionalmente.

Ocurre que los niños con antecedentes de malos tratos no suelen presentar los tics o la onicofagia como problemas únicos. Suelen manifestar, desgraciadamente, muchos otros problemas (emocionales, conductuales, relacionales, de desarrollo, sociales...) por lo que -ya lo sabemos- el tratamiento ha de ser integral y establecer prioridades.

Siempre insisto en lo mismo: con paciencia y ayudas familiares, médicas y psicoterapéuticas, así como con la maduración cerebral, los niños van evolucionando positivamente de este problema y de otros.

Imagen cogida de www.buenasalud.net

"Estoy asediado"

Así me definía en la consulta, la pasada semana, cómo se sentía una persona que padece obsesiones.

Las personas que padecen obsesiones, o lo que las clasificaciones diagnósticas llaman Trastorno Obsesivo-Compulsivo, padecen un cuadro que genera en ellas alta ansiedad y un grado de deterioro de su actividad considerable, pues sus contenidos interfieren notablemente en su vida cotidiana.

Esta semana un paciente me hablaba de la incomprensión que recibe incluso por parte de los más allegados, que piensan que es una cuestión de voluntad. Todo esto aumenta más su culpabilidad y su desánimo. Es un trastorno, y como tal requiere tratamiento. Nadie culpa a un paciente por tener dolor de estómago; pues tampoco se debe culpar a una persona por padecer obsesiones.

Vivir con obsesiones es una tortura que solo lo saben quienes lo padecen. En contra de su voluntad, y aún sabiendo que es absurdo, se pueden enfrascar y quedar atrapados por un pensamiento, imagen o impulso; los contenidos son muy variados: limpieza, orden, simetría, cuestiones sexuales, identidad y las cosas más absurdas que uno se pueda imaginar (por ejemplo contar hasta 100 primero de dos en dos y a partir del número 50 de tres en tres, como le pasaba a una persona… Y así varias, incluso muchas, veces)

El pensamiento (o la imagen, el impulso o el deseo) asedia la cabeza de la persona, como dice el paciente de mi consulta. Las obsesiones peores son las de contenido autolítico, como por ejemplo, pensar repetidamente en que uno va a suicidarse o hacerse daño. O hacer daño a sus seres queridos.

Normalmente, la persona hace esfuerzos por quitarse estas imágenes de la cabeza, por poner fuera de ella los deseos y/o el impulso de hacer/decir algo que se teme mucho y genera alta angustia. Y para ello, la mente crea pensamientos o imágenes cuyo fin es neutralizar ese pensamiento o impulso. Por ejemplo, si pienso en que me tiraré por la ventana, repetirme constantemente lo contrario. Cuanto más esfuerzos se hacen para neutralizar el pensamiento obsesivo, con más fuerza se instala el mismo. La persona queda atrapada en una espiral difícil de salir que le crea enorme confusión, pues ya no sabe discernir entre contenido obsesivo, contenido normal o pensamiento que pretende abortar o cortar la obsesión. Mucho tiempo puede dedicársele a los contenidos obsesivos, de modo que la vida social, laboral y familiar puede verse seriamente afectadas. Al final, el desánimo hace mella en la persona, que se deprime ante semejante sufrimiento. Otro tipo de compulsiones son las denominadas motoras: limpiar (barrer, por ejemplo, meticulosa y ordenadamente, incluso casi sobre limpio); ordenar los efectos personales según un ritual (el caso de una señora que pasaba horas para doblar simétricamente sus faldas) La obsesión es una sobrevaloración de virtudes, así como un temor irracional a que pasen consecuencias temidas (contaminarse o infectarse si no se limpia a conciencia) si no se hace de acuerdo a un protocolo rígido e inflexible. La compulsión sería la conducta motora que se pone en marcha para calmar la ansiedad: en el ejemplo de la obsesión por la limpieza, el acto en sí de barrer de acuerdo a unas pautas fijas llamadas rituales. Estos rituales aliviarían a corto plazo el malestar, pero a largo plazo instalan y agravan el problema.

Desde aquí pedimos comprensión para estas personas. Es cierto que también, en ocasiones, hacen sufrir a quienes les rodean, pero los primeros afectados son ellos. Hay que tratar de hacerles comprender que tienen un problema y dirigirles a tratamiento. La medicación es necesaria sobre todo cuando los síntomas cursan con alta angustia y el cuadro se complica con depresión u otros trastornos. El abordaje psicológico es imprescindible, pues aportará a la persona estrategias conductuales para enfrentar las obsesiones. Una vez que se ha conseguido la mejoría, será necesario revisar la propia vida y la personalidad (habitualmente suelen ser personas muy rígidas, disciplinadas, racionales, que constriñen sus emociones, hipermetódicas, categóricas y estructuradas en compartimentos, que sobrevaloran virtudes y que tienen una conciencia muy estricta; también pueden ser muy controladores) para trabajar aspectos de la misma que favorecen las obsesiones.