"Sandtray Applications to Trauma Therapy. A model towards relacional harmony" Jose Luis Gonzalo and Rafael Benito, edited by Routledge

A Rafael Benito, amigo y colega, y a quien suscribe estas líneas, nos es muy grato anunciaros que el libro "La armonía relacional. Aplicaciones de la caja de arena a la traumaterapia" ha sido editado en inglés con el título: 

"Sandtray Applications to Trauma therapy. 

A model towards relational harmony"

Fue puesto a la venta el pasado 28 de agosto de 2023. Nos sentimos felices y muy honrados porque el modelo de traumaterapia en el que sustentamos el uso de la técnica de la caja de arena va a ser conocido en el mundo de habla inglesa, lo cual supone extender sus beneficios a un mayor número de profesionales para que puedan utilizarlo con sus pacientes. 

Pensamos que es un reconocimiento porque el libro es publicado por una editorial de enorme prestigio, como lo es Routledge. Cuando les propusimos el manuscrito, este fue sometido a una rigurosa valoración por parte de un comité de expertos, que son quienes determinan si el libro tiene calidad para ser publicado, lo cual implica ofrecer un contenido novedoso y diferencial, que haga crecer y aporte novedades en el ámbito. Y su valoración -y posterior decisión por parte del consejo editorial- fue muy positiva: merecía ser publicado.

Y aquí estamos, compartiendo con todos vosotros y vosotras esta feliz noticia. El libro ya lo conocéis los que seguís habitualmente este blog. No obstante, para los nuevos, os dejo un enlace a este mismo blog donde publiqué una reseña cuando el libro alcanzó la tercera edición en español. 

Rafael y yo, desde estas líneas, queremos transmitir a Arturo Ezquerro, psiquiatra y psicoanalista, discípulo de John Bowlby, que ha desarrollado toda su carrera profesional en Londres, muestro afecto y agradecimiento por la escritura del prólogo para la edición inglesa y por el apoyo decidido que nos ha dado para introducir el libro dentro del ámbito de los lectores de habla inglesa, en el cual él tiene publicadas numerosas obras.

A partir de ahora, la reseña que escribo presenta el libro en inglés con el fin de darlo a conocer entre los potenciales lectores de habla inglesa, pues como sabéis Buenos tratos es un blog muy seguido en EE.UU., Australia, algunos países de Europa y en Asía.

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Titled book cover "Sandtray Applications to Trauma Therapy"

Sandtray Applications to Trauma Therapy presents the theory behind and the practicalities of using sandtray therapy in treatment with traumatized patients, both children and adults.

The book begins with a review of the most frequently asked questions that professionals ask themselves when using the sandtray. It then details the Barudy and Dantagnan model of trauma therapy to understand and integrate sandtray therapy with patients who have suffered trauma. Chapters describe the importance of neuroaffective communication, directive and non-directive working methodologies, and how to use the technique in regulation, empowerment, and resilient integration of trauma. A featured chapter by the second author, Dr. Raffael Benito, presents the neurobiology behind sandtray therapy, outlining step by step what happens in the brain of a patient during a sandtray session. Transcripts of clinical cases, sandtray images, and true client stories are integrated throughout.

This practical volume will appeal to sandtray practitioners, trauma therapists, psychologists, and psychiatrists working with patient experiences of abandonment, mistreatment, or sexual abuse, among others.

Tratamiento basado en la mentalización y Colombo.

Hemos hablado de la mentalización en posts anteriores. Es un dominio que personalmente me otorga sentido. Creo que ha venido para quedarse, siempre y cuando lo insertemos en un modelo más integral, sobre todo si trabajamos con niños y adolescentes, donde la visión sistémica es totalmente necesaria e imprescindible. Todo modelo terapéutico infantil debe de contemplar las competencias de los cuidadores del menor de edad, precisamente valorando su capacidad de vinculación con el niño o joven y evidentemente, de empatía (Barudy y Dantagnan, 2010). Para poder empatizar con alguien es requisito ineludible ser capaz de comprender la mente del otro y percibir y recoger los estados internos del infante y no sólo las conductas o acciones externas. De nada sirve trabajar con un niño la mentalización si sus cuidadores no son capaces de tener una postura mentalizadora y por ende, sentar así las bases para poder empatizar con él. Es lo que Maryorie Dantagnan denomina en su modelo de traumaterapia La base, esto es, el trabajo de apoyo, promoción y rehabilitación, en su caso, de las competencias parentales, sobre la cual descansa aquélla. El modelo también incorpora el contexto más amplio (escolar y social) del menor de edad, para comprender cómo le afecta este e intervenir a este nivel.

Voy a exponer los aspectos más importantes del tratamiento basado en la mentalización, aún así, es necesario leer a los creadores del mismo. En este sentido, este libro (Tratamiento basado en la mentalización para los trastornos de personalidad, Editorial Desclée de Brouwer, de Bateman y Fonagy, 2016) es de obligada lectura. Sus autores desarrollan la base científica que da sustento al paradigma y explican con todo detalle todas las cuestiones y aspectos necesarios a considerar para aplicarla, así como las diferentes intervenciones terapéuticas mentalizadoras que pueden hacerse en el contexto seguro de la relación paciente-terapeuta.

Como veis, se ha aplicado con éxito a los trastornos de personalidad, especialmente al trastorno límite, donde los estudios científicos, la evidencia, ha arrojado prometedores resultados para un tipo de pacientes que presentan antecedentes biográficos e historias traumáticas de apego con cuidadores tempranos con alteraciones ellos mismos en el proceso de la toma de conciencia de que tengo una mente y la comprensión y reflexión sobre la misma.

Cuando uno lee sobre mentalización llega a la conclusión de que este concepto, tan interesante, queda a veces relegado y no llega al gran público. Para desarrollar la noción de mente intencional, así como que los actos de una persona pueden atribuirse a estados internos (emociones, pensamientos…) es clave el papel que el cuidador, la figura de apego principal, desempeña en su relación con el bebé. Este cuidador debe ser capaz de hacerle sentir al infante sentido, pensado y experimentado. Debe ser capaz de devolverle en espejo sus estados internos en sincronía afectiva y de un modo congruente con lo que el bebé esté sintiendo. Para ello, el rol del cuidador es, como decimos, totalmente trascendente. Así, de una manera natural (porque el adulto cuidador lo vivió en su infancia o consiguió repararlo) tiene que marcar en su propia persona, exagerándolo, el afecto que el niño experimenta. Cuando el cuidador usa lo que Fonagy (2019) denomina el “reflejo del afecto marcado”, el bebé aprende viéndose reflejado en el adulto (sintónico y congruente con el estado de aquel), y de este modo empieza a comprender qué es una mente y a reflexionar sobre la misma. Son todas estas intervenciones donde el adulto exagera las expresiones emocionales del bebé y se las devuelve amplificadas en su cara y con un tono distinto… O cuando el cuidador le habla al niño y le reflexiona sobre los estados internos, poniendo palabras, con un tono suave y en sintonía y coherencia con lo que el bebé vive… Ambos juegan a aprender sobre la mente del otro, como dice Siegel (2007) son mentes que crean mentes… Y esto es necesario no solo cuando el niño o bebé experimentan un afecto positivo, sino que las intervenciones de los cuidadores son cruciales cuando aquél se siente angustiado, excitado, agobiado… y el adulto puede regular al niño, calmarle y devolverle que entiende y siente su malestar interior de una manera reflexionada y sin invadir. Con ello, se sientan las bases de la futura regulación de los impulsos y emociones, ya para la edad de 4 años. 

Fonagy (2016) llama confianza epistémica “a aquella que depositamos en la información que nos transmiten otras personas sobre el mundo social, es decir, el grado y las formas en que podemos considerar que el conocimiento social es genuino y personalmente relevante para nosotros”. […] “responder de manera sensible a las necesidades del niño no solo fomenta su confianza general de que es importante como persona, sino que sirve para abrir su mente de manera más general para recibir nueva información pertinente y para alterar sus creencias y modificar consiguientemente su conducta futura”. 

Por lo tanto, la principal tarea, si trasladamos este concepto a la sala de terapia en el trabajo con nuestros pacientes, al comienzo de la misma, es responder de manera sensible a las necesidades de estos para lograr una confianza, solo así podremos trabajar con la mente humana, pues los pacientes se abrirán a nuevas informaciones.

Una viñeta clínica

Pedro es un adolescente de 16 años que llora en la sesión de terapia. El terapeuta le preguntó por sus orígenes. Pedro respondió que venía de Marruecos y… de repente gruesos lagrimones corrieron por su cara, denotando con ello la existencia de un profundo dolor y probablemente de un trauma. El terapeuta respondió con empatía y compasión, y Pedro lo agradeció y se sintió confortado. Cuando el paciente se recuperó emocionalmente, pidió al terapeuta que no le preguntara más por ese tema. Llegó la siguiente sesión y tras tratar el tema de por qué creía él que no podía asistir a clase, el terapeuta le preguntó cómo se sentía después de lo ocurrido la última sesión, qué tal había pasado la semana… Pedro se enfureció, se levantó y se marchó de la sala… “¡Te dije que no quería que me preguntaras sobre eso!” El terapeuta le respondió que no le quería preguntar sobre eso, solo interesarse por cómo se sentía. El terapeuta fue detrás de Pedro e intentó decirle que regresara para sentarse a hablar de lo ocurrido… Pero Pedro ni le miró, continuó caminando y le hizo una peineta con la mano. 

El terapeuta sintió que había actuado incorrectamente. Que se había equivocado. Aunque no quería exactamente preguntarle sobre sus orígenes ni ahondar en conocer más sobre ello porque sabía que Pedro le había dicho explícitamente que no lo hiciera, de algún modo se había referido a ello sin permiso. Le envío un mail, asumió su error, le dijo que sentía mucho lo ocurrido y que le gustaría que un día viniera para poder disculparse en persona y arreglar lo sucedido. Pedro contestó: “No te voy a leer” El terapeuta le dijo: “Lo siento, comprendo tu justificado enfado. Sólo quiero que sepas que estoy aquí disponible y que deseo que podamos arreglarlo para poder ayudarte con la terapia. Cuando quieras me escribes” Pasada una semana, Pedro le pidió regresar a la terapia y ambos pudieron hablar. El terapeuta mostró mucha sensibilidad y Pedro empezó a sentir que un profesional que reconoce su error sentidamente puede ser alguien en quien confiar para poder hacer la terapia.

Papel de los cuidadores en el desarrollo de la mentalización

Me imagino que os dais cuenta de cuán importante es el papel de los padres o cuidadores en el desarrollo de la capacidad mentalizadora del niño. Sin un adulto seguro, interactivo, cercano pero no intrusivo, sensible, sintónico con el niño y coherente, esta capacidad no se puede lograr. Paradójicamente, estamos en una sociedad que no tiene tiempo para dar experiencias mentalizadoras al bebé y que le pone desde muy temprano una pantalla de móvil o tablet en sus manos y cara… O le lleva a guarderías o centros de educación infantil donde está mucho tiempo con otros bebés y poco interactuando con los adultos… Justo lo contrario de lo que necesita. La sociedad no es consciente, entonces, de la cantidad de trastornos o problemas de personalidad que pueden desarrollarse en el futuro si no atendemos (comunicamos intersubjetivamente) con los bebés. Sue Gerhardt (2016) lo dice bien claro, pero no sé si nos queremos enterar de la trascendencia de todo esto: la mejor forma de prevenir futuras alteraciones mentales y físicas, e incluso de prevenir la delincuencia, es ocupándonos de los bebés. Yo añadiría: de una manera mentalizadora. Tan vital como darles de comer y beber.

Para exponer los puntos más importantes de este paradigma aplicado a la terapia, os recomiendo que leáis este artículo de Quintero y De la Vega (2013) del cual he extraído (pues ellas lo exponen excelentemente bien) las claves de un terapeuta mentalizador y los aspectos básicos de una terapia basada en la mentalización. Nos centraremos en la terapia para adultos y adolescentes, en otra ocasión ya lo hicimos aplicada a los niños. Podeís consultar estos tres posts:

http://www.buenostratos.com/2018/09/importancia-de-la-mentalizacion-en-la.html

http://www.buenostratos.com/2019/03/la-postura-mentalizadora-1.html

http://www.buenostratos.com/2019/04/la-postura-mentalizadora-2.html

Como dijo Peter Fonagy (2019) en Pamplona -él es uno de los creadores de este abordaje terapéutico-, los terapeutas y profesionales, sin ser conscientes, a veces usamos intervenciones mentalizadoras. Debemos de seguir haciéndolo. Muchas de las cosas que hacemos favorecen la mentalización y quizá no nos hemos parado a pensar en ello. Si estudiamos y nos entrenamos para aplicar este tratamiento, aumentaremos la toma de conciencia sobre las posibilidades terapéuticas que ofrece.

Dado que no puedo usar fragmentos de vídeo reales de intervenciones mentalizadoras con pacientes, recurriré a la ficción para mostrar algunos de los elementos de un abordaje mentalizador. Repasando los programas de televisión, las películas, las novelas… me ha venido a la mente por encima de todas, la serie Colombo. En honor a la verdad, hace unos años el profesor y psicólogo Iñigo Ochoa López de Alda en una conferencia a la que tuve el gusto de acudir, nombró a este personaje de televisión como actitud de “preguntar y no saber” en el trabajo con los adolescentes. Puede ser una buena estrategia hacerse un poco el Colombo… Cuando iba a escribir este post y estaba pensado cómo ilustrarlo, de repente conecté con la conferencia de Iñigo Ochoa y sentí que era un buen ejemplo para ilustrar algunos contenidos de la mentalización.

Así, me he puesto manos a la obra y he visto varios episodios de esta antigua y legendaria serie donde se nos presenta a un teniente de policía que, en contra del tópico, no es duro, ni jamás se le ve usar una pistola, ni confronta de una manera agresiva y/o despreciativa al sospechoso. Colombo viste una vieja gabardina que nunca se quita, fuma un puro, conduce un coche destartalado y es despistado y parece no enterarse de la misa la media. Nunca sabe donde tiene el bolígrafo, es desordenado y da la impresión de no enterarse de nada y de ser poco preclaro. Si a esto le unimos su actitud amistosa y que trata de entablar una relación cercana y de colaboración con el criminal (a quien pide ayuda para esclarecer el caso), resulta ser una persona no amenazadora para este. Incluso el asesino pensando que es inofensivo y que jamás sospechará de él, acepta colaborar con Colombo cuando le pide que le ayude a desentrañar el misterio (de este modo, además, el asesino piensa que estará al tanto de la investigación y la podrá controlar) Colombo muestra una actitud de curiosidad, perplejidad, de no tener ni idea, de sentirse confuso… Trata a veces de alabar al sospechoso y crea una relación estrecha en la que ambos van analizando los pormenores del crimen que se ha cometido. El criminal trata de despistarle, pero Colombo da muestras de una gran inteligencia y le presenta hipótesis contrafactuales (así las denomina Fonagy): algo que va en contra de lo que el asesino sostiene e incluso de la evidencia, pues hay “pequeños detalles”, como afirma Colombo, que no cuadran.

Colombo no puede dormir preocupado por el caso...

Cada capítulo de la serie es un tour de forcé intelectual y mentalizador entre Colombo y el delincuente (desde el principio de cada episodio autoconclusivo sabemos quién es el criminal) y la gracia está en averiguar cómo Colombo conseguirá demostrarlo, donde encontrará la prueba que pueda procesar al asesino. Normalmente suele ser un detalle nimio (un error que comete este) que no se le pasa por alto al agudo teniente de policía. 

  

Colombo muestra algunas habilidades compatibles con lo que es una actitud mentalizadora. Desde luego que la serie es otro contexto completamente diferente y opuesto a la terapia. Por supuesto. No deja de ser algo alejado de la terapia y con fines totalmente contrapuestos: el teniente mentaliza para poder detener al asesino y juzgarle. Los terapeutas buscamos la relación de ayuda y empatía para poder mejorar la vida y la salud de nuestros pacientes.

Colombo se acerca de una manera no amenazadora.

Marca su gestualidad, deja en suspenso y suscita la curiosidad...

No obstante, y salvando las distancias, hay algunas características en el personaje que tienen semejanzas con una actitud mentalizadora: la manera en la que el teniente de policía aviva la curiosidad y anima a la reflexión nos resulta interesante y estimuladora. La actitud de “preguntar y no saber”, el modo en el que el teniente marca en su cara y en sus gestos sus propias reacciones para suscitar la mentalización, la manera de acercarse al otro (el teniente es un hombre divertido y juguetón... Tampoco duda en interesarse por lo que el criminal hace para ganárselo o tener una excusa para acercarse a él. Por ejemplo, si aquel es experto en cocina, el teniente se muestra un apasionado del tema y dice querer aprender. El criminal entra en ello y se ofrece a enseñarle, son como maneras de vencer posibles resistencias) desde una posición de ayuda e incluso de empatía -en algún momento- con el delincuente, cómo el teniente presenta los hechos y las acciones y deduce los estados internos mentalizadores del homicida… le hacen tener elementos atractivos de lo que sería una postura mentalizadora.

Colombo muestra empatía hacia el delincuente...
"Su reacción en el restaurante me dio que pensar"

Colombo da entender que no sabe lo que el otro piensa ni lo que pasa. "Marca" su confusión, e incluso expresa su obsesión con el tema. Quiere descubrir al asesino poco a poco, buscando la ayuda de este. Se muestra mentalizador y en sus deducciones apunta al criminal que le ayuda pero sin apuntarle directamente (le metacomunica) La actitud de Colombo, ¿es genuina o es una pose? Sin embargo, pronto el homicida se da cuenta de que se dirige a él como autor de los hechos y que quiere incriminarle. Entonces, ya no le resulta tan gracioso (sino pesado) porque el delincuente se da cuenta de que tras esa facha desaliñada y esa actitud de “parecer no saber” se esconde una persona muy inteligente y aguda. Por eso, ambos, detective y asesino, ya conocen (sin decirlo) que aquel trata de entrar en su mente y que su ayuda y deducciones conjuntas no son para mentalizar sobre el hipotético criminal sino para mentalizarle a él y hacerle caer en contradicciones o buscar pruebas que le incriminen. Por ello, juegan a ver quién comprende (diríamos quién “lee”) mejor la mente del otro para entender sus intenciones, encontrar pruebas (o destruirlas en el caso del asesino, o equivocarlas) y demostrar con ello que la hipótesis que sostiene es falsa.

Algunas de estas habilidades en un momento dado pueden ser útiles para la terapia. Un terapeuta curioso, colaborador y que trata de aprender a comprender la mente, dentro de una relación de confianza y seguridad, por supuesto, donde el sentido del humor es bien vivido y recibido, puede ayudar al paciente a vincular. A los adolescentes les encanta esta postura “tipo Colombo” Ahora bien, no nos columpiemos: Colombo quiere comprender la mente del criminal para cazarle. Nosotros en cambio queremos comprender la mente del paciente para sanarle. Esa es la gran diferencia, el paciente no debe de sentir que le queremos pillar o adivinar como Colombo trata de hacer.

Características básicas del tratamiento basado en la mentalización para los trastornos de personalidad.

Exponemos los elementos básicos de esta terapia extraídos del mencionado artículo y salpico el texto con vídeos de algunas de las intervenciones mentalizadoras de la serie Colombo, para que la exposición resulte entretenida. 

1/ No interpretar nada más allá de lo que el paciente nos cuenta 

No interpretamos nada más allá de lo que el paciente nos cuente. Si damos por hecho que "sabemos" lo que el otro piensa, caemos en una postura "no mentalizadora". Los estados mentales del otro son deducibles, pero no adivinables. Es por ello que en fases iniciales o en momentos de nomentalización, al contrario que otros autores (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006), Bateman y Fonagy consideran que realizar interpretaciones puede resultar inútil o contraproducente.

2/ Fases del tratamiento basado en la mentalización

En la fase inicial se intenta lograr que el paciente se involucre en el tratamiento. En ella, se evalúa la capacidad de mentalización del paciente mediante el análisis conjunto de las relaciones interpersonales del paciente y explorando atentamente cómo relata los eventos situacionales pasados y presentes, los sentimientos y pensamientos que el paciente tuvo, los estados mentales atribuidos al otro, cómo entiende los propios actos y en el caso de sospechar que el paciente esté "pseudo-mentalizando", se puede recurrir a preguntas que los autores llaman "contrafactuales" (en las que se le pide que contemple una idea totalmente opuesta a la que estaba considerando) y observando la flexibilidad con la que responde a la misma.

Colombo presenta una idea contrafactual, el sospechoso se siente 

culpado y Colombo se disculpa:
"¿Esa es la impresión que doy? ¡Oh, lo siento!"

Para ello el terapeuta mentalizador debe: 

a) Favorecer la mentalización: para ello, el terapeuta debe tratar de mantenerse en una posición "mentalizadora", reflexionando sobre la relación entre los eventos externos (lo que el paciente dice, o hace) y los estados mentales internos que pueden inferirse de ellos, así como sobre sus propios estados internos. En la relación con el paciente, el terapeuta debe tratar de mantenerse en el "aquí y ahora" de la relación terapéutica, favoreciendo que el paciente explore e identifique las emociones asociadas.

Colombo le pide al sospechoso que "pare, rebobine y explore" y vuelva a contar 

lo que hizo al llegar a casa. Relaciona la reacción del sospechoso 
con un estado mental: "Las facturas le distraen a uno"

cuando se produce un evento externo (descubrir el cadáver de tu socio)

b) Tender puentes entre los vacíos: existe un "vacío" entre la experiencia afectiva primaria y su representación en los pacientes con TLP (Trastorno Límite de Personalidad), que da lugar a su característica impulsividad. Se trata de favorecer los procesos reflexivos, ayudando al paciente a que integre las experiencias y les de un significado, para que pueda acomodarlas a su narrativa. No se trata de darle interpretaciones complejas, sino de revelarle cómo el terapeuta cree que el paciente está viviendo la relación terapéutica. El objetivo es que el paciente sienta que su mente está siendo explorada por otra mente, que sienta que el terapeuta tiene "su mente en mente".

c) Trabajar con estados mentales actuales: No centrarse en el pasado continuamente, sino tratar de dilucidar cómo los estados mentales actuales pueden estar siendo influidos por los eventos pretéritos. Hay que reorientar todas las emociones fuertes relacionadas con el pasado hacia el presente, para aprender a manejarlas en el aquí y el ahora. 

d) Tener en cuenta los déficit del paciente: en ocasiones, los pacientes parecen funcionar adecuada y sofisticadamente. Sin dejar de fijarnos en sus potencialidades, es importante tener en cuenta sus dificultades para evitar, por ejemplo, violaciones de los límites o interpretaciones inadecuadas por parte del paciente.

En líneas generales, el tipo de intervención está inversamente relacionada con intensidad emocional que presente el paciente en ese momento. Es decir, si el paciente se ve desbordado por la emoción, es mejor quedarse en el nivel de "apoyo"; si vemos que es capaz de contener los afectos, podemos ir profundizando para avanzar en la mentalización. El "espectro" de intervenciones con el que contamos (de menor a mayor profundidad) es el siguiente:

3/ Espectro de intervenciones

Reaseguración, apoyo y empatía. 

Clarificación, desafío y elaboración de los afectos. 

Mentalización básica: dirigidas a reinstaurar la mentalización cuando ésta se ha perdido. Los autores organizan estas técnicas en dos grupos: "párate, escucha, mira" ("stop, listen, look") y "párate, rebobina, explora" ("stop, rewind, explore"). 

La primera consiste en mantener la sesión "en suspenso" mientras se investiga lo que está sucediendo en ese momento. La segunda trata de analizar hacia atrás, una vez se ponen de manifiesto conductas/verbalizaciones que apuntan a un fallo en la mentalización, toda la secuencia de hechos que nos han llevado hasta allí, para reflexionar conjuntamente sobre lo que ha pasado. 

Mentalización interpretativa: un paso más allá, que debe hacerse con cautela. El terapeuta ofrece una perspectiva alternativa sobre lo que el paciente dice, relacionando la reacción del paciente a un estado mental, en una secuencia causal.

Mentalización de la transferencia: consiste en animar al paciente a pensar sobre la relación con el terapeuta en el momento actual, para que centre su atención en la mente del otro, y para ayudarle a contrastar su propia percepción sobre cómo es visto por el otro.

REFERENCIAS

Barudy, J., Dantagnan, M.(2010). Los desafíos invisibles de ser padre o madre. Manual de evaluación de las competencias y de la resiliencia parental. Barcelona: Gedisa.

Bateman, A., Fonagy, P. (2016). Tratamiento basado en la mentalización para trastornos de la personalidad. Bilbao: Desclée de Brouwer. 

Fonagy, P. (2019). Seminario con Peter Fonagy: Técnicas de tratamiento basadas en la mentalización. IV Jornadas de Protección a la Infancia y a la Adolescencia. Pamplona, 1 de marzo de 2019.

Gerhardt, S. (2016). El amor maternal. La influencia del afecto en el cerebro y las emociones del bebé. Barcelona: Editorial Eleftheria.

Quintero, S., De la Vega, I. (2013). Introducción al tratamiento basado en la mentalización para el trastorno límite de la personalidad. Acción psicológica, 10, 1, enero-junio 2013.

Siegel, D. J. (2007). La mente en desarrollo. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Sanar el trauma infantil mediante relaciones reparadoras

Abierto el plazo de inscripción a las 

IV Conversaciones sobre apego y resiliencia infantil

www.joseluisgonzalo.com/eventos

Estoy leyendo el libro (con muchas páginas, pero la mar de entretenido, no se hace para nada pesado, escrito en un lenguaje nada enrevesado y con las ideas expuestas ordenada y claramente. Es un libro, no obstante, pensado para profesionales) titulado: “El tratamiento de la disociación relacionada con el trauma. Un enfoque integrador y práctico”, publicado por la Editorial Desclée de Brouwer el año pasado y escrito por Van der Hart, Steele y Boon)

Parece que nos acercamos a una segunda generación en cuanto a cómo se concibe la disociación que el trauma complejo puede generar en las personas, como defensa psicológica cuando las condiciones de vida en la que dichas personas se desarrollaron pudieron ser tan extremas para la supervivencia que la personalidad se fragmentó en partes para poder hacer frente a situaciones tan desestructurantes para la psique como los abusos sexuales, el maltrato continuado y el abandono, sobre todo en la infancia. 

Partes de la personalidad (aunque hablamos de partes, los autores insisten en que son como registros que hay dentro de una persona, pero estamos y hablamos con una persona no con muchas, error en el que se puede caer arrastrado por la fascinación de los diferentes estados o identidades) llamadas emocionales que se escinden o desprenden del todo unitario con el fin de hacer frente a las amenazas. En torno a estas partes se organizan las defensas y cada una de ellas puede contener sus propios recuerdos traumáticos. Por ejemplo, si un niño experimentó carencias afectivas y físicas extremas en un contexto de vida donde trató de sobrevivir durante los cinco primeros años de vida, en la actualidad, con trece años, pese a convivir en un nuevo lugar y con unas personas que pueden satisfacer sus necesidades, ante determinados disparadores, siente un impulso irrefrenable a robar y salir huyendo, sintiendo gran excitación, pero con la cabeza en blanco. Esa parte emocional que aún no está integrada en su personalidad actúa y toma el control, durante un tiempo, de su conducta y trata de protegerse porque se activan recuerdos (implícitos incluso, de sensaciones corporales) que le ponen en alerta al sentir y neurocibir (la neurocepción es una reacción inconsciente que pone en marcha nuestro cuerpo de manera inconsciente y que nos permite valorar rápidamente cuán segura es una persona y/o situación) que se puede volver a producir la carencia. Y eso es porque las partes emocionales viven aún en el tiempo del trauma, por muchos años que hayan pasado. Están ancladas ahí. Son como una vieja gramola que contiene los mismos vinilos que ofrecen invariablemente la misma música. 

Digo que me parece que asistimos a una segunda generación (sin suponer revolución creo, más bien diría que la ciencia avanza) porque han pasado once años desde la publicación en castellano del libro “El yo atormentado” (2008), de Onno Van der Hart y colaboradores, donde exponen su teoría de la disociación estructural de la personalidad (cuando todo el sistema de la personalidad se fragmenta y se divide en partes emocionales como consecuencia de un trauma complejo, para hacer frente a amenazas graves, tempranas y continuadas en el tiempo) En este mismo blog escribimos sobre este libro que nos ha ayudado a entender el contradictorio, cambiante, a veces extraño,  pero siempre para sobrevivir, comportamiento de los pacientes disociados. 

Tras estos once años, la renovación en cuanto a la teoría de la disociación relacionada con el trauma ha venido de la mano de este libro al que hoy me refiero, también de Van der Hart y otros (2018), donde tiene importancia comprender el sistema de partes del paciente, pero se advierte (y se agradece) que el acento esté puesto también en una relación terapéutica en torno a la cual gire la terapia. Ya no sólo es relevante lo que le pase al paciente (que también) sino el cómo, la manera en la cual nos relacionamos y lo que sucede en el marco de la terapia. 

Quizá la fascinación que nos producía conceptualizar a una persona que sufre disociación traumática como si tuviera personajes hacía que pusiéramos el acento en entender y analizar cuántas partes emocionales (e incluso identidades, en los casos más severos) formaban su personalidad. ¿Puede ser que esto haya alertado a los autores y en su práctica clínica hayan llegado a la conclusión de que incidir en las partes de la personalidad conlleva el peligro de olvidarnos de que estamos con una persona, no con muchas? 

Así como en “El yo atormentado” el énfasis estaba más puesto en comprender la dinámica interna de las partes emocionales de una persona, en esta ocasión tengo la impresión de que los autores, en este nuevo libro, sin renunciar a esto que sigue siendo importante, ponen el acento en los procesos. Así pues, nos dicen: “Las distintas actitudes relacionales hacia el paciente son la columna vertebral del tratamiento y constituyen en sí mismas unas intervenciones terapéuticas esenciales”

Convengo con ellos en que la relación terapéutica -o en otro ámbito relacional- es lo esencial del tratamiento, el cómo se manifieste y responda el profesional ante el dolor emocional del paciente, sus necesidades de conexión, sus demandas inesperadas, sus peticiones no previstas, lo que narran en relación a su historia, las ausencias de las sesiones, los momentos de derrumbe, cuando sienten que no somos lo suficientemente empáticos, cuando no acertamos con una técnica, cuando nos ponemos rígidos... Se creará como un tercer paciente, una entidad con vida propia, la relación: la cual hay que vivir, sentir, atender, manejar y reparar adecuadamente para que revierta en beneficio del niño, joven o adulto con el que nos vemos semana a semana.

Son muchos, infinidad, los aspectos que podemos desarrollar de este libro, todos valiosísimos. Hoy quiero referirme a un capítulo que ahonda precisamente en lo que debemos tener en cuenta a la hora de establecer la relación terapéutica con el paciente (creo que puede ser válido para otros contextos laborales, e incluso algunos elementos, para las relaciones familiares)

Los autores hablan de “El terapeuta suficientemente bueno” (parafraseando a Winnicott cuando se refiere a la “madre suficientemente buena” para su bebé) No se trata de profesionales perfectos (que no existen, como las madres tampoco) sino conscientes de su labor y de su lugar en la relación, con sus historias de vida trabajadas y en constante revisión, y con la supervisión como práctica habitual en su labor terapéutica. El terapeuta suficientemente bueno comete errores, pero es capaz de verlos y de responder adecuadamente a su paciente con el fin de poder retomar y reparar la relación, sabiendo que existe en el apego un ciclo de interacción positiva, pero también es consciente de que ese ciclo puede romperse por factores conscientes e inconscientes, dando lugar a un desencuentro e, incluso, un distanciamiento relacional que debe de contemplarse, tratarse (explicitarse) y reconducirse, pues podemos dar a nuestros pacientes lecciones relacionales que valen más que mil interpretaciones. Los autores se han dado cuenta que esto vale tanto o más que devolver, por ejemplo, al paciente una intervención psicoeducativa sobre el sistema de partes de su personalidad y acerca de por qué le ha ocurrido, y trabajar con diferentes técnicas. Adolecer como terapeuta de capacidad relacional con poder para reparar las heridas producidas por otras personas en el pasado -que precisamente les dañaron- es algo así como un cocinero que no prueba lo que cocina. Un error que conduce a que la terapia sea incompleta, no funcione, acabe prematuramente, se enquiste en un conflicto… Y en este sentido todos los terapeutas sin excepción pecan o de demasiado mucho o de demasiado poco (Van der Hart y otros, 2018) Ellos lo expresan así:

TERAPEUTAS DEMASIADO

Demasiado cálidos y cercanos…

Demasiado inquisitivos en indagadores…

Demasiado directivos y rígidamente estructurados…

Demasiado expresivos emocionalmente…

TERAPEUTAS DEMASIADO

…o demasiado profesionales y distantes.

…o tan poco interesados que somos incapaces de clarificar las vivencias y experiencias del niño o el adulto.

…o demasiado entregados a seguir sus divagaciones…

…o demasiado planos y faltos de reacción

La receptividad empática, la colaboración compasiva, transmitir la sensación sentida al paciente… son innovadores enfoques terapéuticos explicados por Van der Hart y otros (2018) en este libro que sitúan a la psicoterapia, definitivamente, en el siglo XXI. El terapeuta no es alguien frío, que no se involucra, que no tiene parte en el proceso, profesional y más bien recio y un tanto alejado del problema y de la relación con el cliente. “Tienes que ser un técnico” – me decía mi profesora de modificación de conducta. Esto es un viejo paradigma mecanicista, hemos de abrirnos a los nuevos enfoques que subrayan que el cerebro es un órgano social y presto y dispuesto a entrar en relación con otros desde que nacemos. 

Como dice Wallin (2012), paciente y terapeuta reflejan una espiral relacional donde ambos se inter-influencian mutuamente, donde los dos aportan. El terapeuta no es una pantalla en blanco. Tanto paciente como terapeuta van a relacionarse y en ese marco van a colarse y solaparse necesidades inconscientes de ambos, y conocimientos relacionales implícitos (recuerdos que se actúan o escenifican en el marco de la relación terapéutica) sobre cómo fueron atendidas sus propias necesidades de apego (de conexión, resonancia y empatía emocional)

Vamos a ver algunos aspectos que se abordan en el libro sobre “el terapeuta o profesional suficientemente bueno” (Van der Hart y otros, 2018) y que hemos de tener en cuenta en nuestro trabajo. Son de gran relevancia para poder hacer de la relación con el niño, joven o adulto algo terapéuticamente útil y sobre todo con poder de reparar los daños tempranos sufridos por relaciones de maltrato, abuso o abandono. Nada con más poder terapéutico -y a la vez más delicado- que una relación sana capaz de hacer experimentar a un niño o joven que los seres humanos merecen la pena y que se puede confiar en ellos y sentir, por primera vez, qué es estar en seguridad con alguien.

Porque, sobre todo, con los niños, jóvenes y adultos tenemos que ser y estar con ellos. 

Cuando el sistema de apego está muy activado, los niños/adultos se concentran exclusivamente en la disponibilidad y accesibilidad del terapeuta, y son incapaces de explorar sus propias vivencias internas. Cuando el niño comunica una necesidad de apego a través de una conducta, o un adulto, en esos momentos -recordemos a Bowlby- el sistema de exploración está desactivado. Si un niño está muy preocupado por la disponibilidad de su terapeuta o educador, sus conductas (tanto de manera positiva como si son más perturbadoras) irán encaminadas a tratar de conseguirla. Esto quiere decir que si el sistema de exploración esta desactivado, tampoco el paciente puede en ese tenso momento, desde el punto de vista emocional, tener la capacidad para poder abrirse al entorno, a lo que le rodea. La capacidad de acceso al mundo interior (explorar por dentro) también está temporalmente menoscabada. No puede en esos momentos mirar a su interior y darse cuenta de su conducta o de lo que siente y piensa. No puede reflexionar. Por eso, muchos niños a través de determinadas conductas (chillar, pelearse, desatender, meterse con el compañero, robar, mentir…) están tratando de buscar la disponibilidad del adulto (sienten que no la tienen). Por eso hemos de concentrarnos en mostrar, en reflejar, que nosotros sentimos que la necesitan y si no se la podemos dar, devolvemos que sentimos que no podemos estar ahí en todo momento (sería una fantasía decirle lo contrario) Pero sí podemos transmitirles la idea de la disponibilidad (cuándo, cuánto y dónde podemos estarlo, negociadamente) y la idea de la mentalización (no estoy en todo momento presente contigo porque no puedo, pero te llevo en mi mente, y qué quiero que tengas de mi en tu mente en todo momento) Si en cambio tiramos hacia la reflexión de por qué se comporta del modo en que lo hace… no recibiremos más que silencio, negativa o airada respuesta que elude la pregunta. Las reflexiones y la exploración solo se pueden hacer cuando las necesidades de apego se satisfacen suficientemente. Así que la ciencia y la experiencia nos dice que debemos de dotar a los niños, a todos, de esa figura adulta que los acompañe adecuadamente.  Las ratios deben de mejorarse en los centros de menores. Sé que lo que pido es ciencia-ficción, pero yo no voy a dejar de enarbolar la bandera de la ciencia y reclamarlo.

Las relaciones que establecemos con los niños y adultos desembocan en su terminación. Esto quiere decir que los terapeutas, educadores, acogedores temporales… vamos a comenzar una relación que aquellos saben que tiene un principio y un fin. No podemos estar toda la vida. Para quienes han sufrido innumerables rupturas a lo largo de su vida, embarcarse en una relación profesional que propone seguridad, cercanía afectiva, intimidad (cuidados, cuando se trata de padres adoptivos, educadores o acogedores…), empatía… supone algo que agrada y atrae, pero a la vez amenaza porque conduce irremediablemente al fin. Y con ese final no se vive una pérdida con emociones normales y esperables, sino un desgarro que abre las, aún en carne viva, heridas tempranas de quienes les abandonaron sin ninguna explicación, a veces. Nuestros niños y jóvenes más atrevidos nos dicen: “tú estás conmigo por dinero” “Cobras tus buenos euros y qué te importa lo que me pase a mí” “Yo me iré y después qué” “Eres un psicólogo de libro y no entiendes a los jóvenes” Es normal que piensen así. Es la fobia al apego (Vander Hart y otros, 2008) que hay que trabajar con muchas dosis de empatía y validación de la experiencia interna. Darles la oportunidad de embarcarse en una relación donde vivan -como alguna vez me ha compartido algún chico- por primera vez qué es despedirse de una manera adecuada, es algo que nunca habían vivido. Ofertar mantenerse en contacto con el terapeuta, si le necesitan, cuando acabe la terapia, lleva a su mente inconscientemente la idea tan reparadora de la disponibilidad del otro. No tanto estar en todo momento y circunstancia (una fantasía), sino esa representación interna que produce cambios en su modo de ver al otro y al mundo consistente en la disponibilidad. Esto hay que ir tratándolo en la terapia y abordándolo con mucha sensibilidad y empatía.

Los niños y adultos muy traumatizados y dañados en el apego tienen conflicto con la lejanía y cercanía afectiva. Efectivamente. A los niños, desde el primer día que los conocemos y llegan a la terapia, observamos donde se sientan. Si cerca o lejos de nosotros, con ello ya nos lanzan un primer mensaje. Otra manera de estar lejos o cerca es la intimidad emocional. No suele ser extraño que en un momento dado consigan sentirse en conexión con nosotros, sentidos, comprendidos, validados… La relación se torna estrecha y buena, sana y reparadoramente terapéutica. Nos sentimos, como profesionales, orgullosos y contentos de nuestro trabajo… Cuando inesperadamente, ese niño tiene una respuesta hacia nosotros extraña: no viene a la sesión, o se enfada con nosotros por una cosa aparente nimia, e incluso nos agrede, nos roba o miente… Parecería que, inconscientemente, temiera esa cercanía emocional buena, pero territorio desconocido para él… La desea, pero inconscientemente, hay un temor a que se repita el pasado, un nuevo abandono (rabia hacia la figura de apego que abandona, como dijo Mario Marrone en un reciente taller de apego y rabia) por lo que una parte de su personalidad reacciona para producir lejanía y distanciarse de esa relación -romperla, incluso- pues tarde o temprano será como la que vivió tempranamente y tiene registrada en su cerebro/mente (abandónica y/o maltratante) Hay una esperanza de algo bueno y distinto que se fragua y atrae a unas partes de su personalidad. Pero hay otras que contienen el trauma y los recuerdos que son más hostiles o rechazantes y hacen por romper la relación justo en ese momento en que comenzaba a ser más estrecha… 

Encontrar el punto óptimo de cercanía/lejanía en la relación terapeútica es una ciencia y un arte que requiere de experiencia. Podemos ser, como terapeutas, demasiado poco o demasiado mucho. A quien se muestra más distanciante y teme la cercanía habrá que llevarle a la relación de una manera más segura para él, con objetos transicionales y respetando esta necesidad de acercarse progresivamente, entendiendo de donde viene y no tomándolo como algo personal. Van der Hart y otros (2018) nos dicen que a quienes tienen mucha más necesidad de conexión y cercanía afectiva, hemos de valorarlo como comprensible, es normal que busquen eso en un terapeuta. Nuestra labor es saber cooperar con el paciente y manejar colaborativamente esa necesidad, de tal modo que no caigamos ni en la ausencia del límite relacional (esto es malo) ni tampoco en mostrarnos estricta y fríamente profesionales y negarnos en redondo a sus peticiones (esto también es malo)

Algunas partes de la personalidad pueden buscar el apego con el profesional mientras que otras lo rechazan. Cuando les alentamos a acercarse más, otras partes aumentarán la distancia. Creo que esto es un corolario de lo anterior, o a la inversa. Pero es cierto que hay niños que tienen distintos estados de su yo, aspectos, como dice Bromberg (2011), que fueron bien confirmados por sus padres o cuidadores tempranos y otros que no. Otros aspectos fueron tan severamente desconfirmados que llegaron al nivel más grave: la negligencia afectiva, el abuso o el maltrato. Un joven abusado sexualmente a los nueve años puede tener aspectos de su personalidad relacionados con el apego seguro temprano (que vivió de bebé con sus padres cuando no fue abusado) que están cómodos a la hora de acercarse emocionalmente al terapeuta; y otros aspectos asociados al miedo y la vergüenza sentidas ante el abusador (su profesor) que, en ocasiones, le alejan de la relación terapéutica y rechaza, por ello, estar con el profesional. Se siente nervioso, activado, sudando, como al borde de un peligro… Esto es importante porque hay que trabajar y acercarse a todas las partes que hay en la persona y lograr que todas acepten determinada intervención o nivel de cercanía.

En el apego desorganizado -y en otras formas de apego, si son muy desadaptativas-  al principio es mejor limitar la activación del sistema de apego y aprovechar la tendencia natural a querer cooperar. Esta aportación se debe a Cortina y Liotti, citados por Van der Hart y otros (2018) en el mencionado libro al que me estoy refiriendo (“El tratamiento de la disociación relacionada con el trauma. Un enfoque integrador y práctico”) Hace un tiempo ya hablé en otro post sobre los niños que han sufrido la terrible experiencia del apego desorganizado, por qué es tan complicado posteriormente la reparación a través de la relación. Los niños con este tipo de apego han dependido para su supervivencia de un adulto cuidador hacia el cual tenían que apegarse para sobrevivir (no hay otra), pero a la vez dicho adulto les ha maltratado o abusado. Esto es intolerable y muy difícil de asumir para la mente humana, que la misma persona a la que te apegas y dice quererte y cuidarte, te enganche en un vínculo lleno de amenazas, o abusos sexuales dentro de un contexto relacional mezclado con el afecto, la seducción temprana, la culpa, la manipulación y la confusión. En una situación así, el menor de edad, para defenderse, al no poder activar las defensas de lucha o huida, optará por la disociación que supone la temprana fragmentación de su self. Diferentes estados de su yo no integrados que ante situaciones futuras, cuando reciba cuidados, atención, cercanía afectiva… por parte de figuras adultas, activarán su sistema de apego y con él la emergencia de las memorias traumáticas que contienen el dolor, la rabia, el miedo… que activan simultáneamente las defensas (controlar las relaciones mediante la punición, la complacencia o el cuidado compulsivo o inversión de roles) 

En consecuencia, inicialmente es mejor situarse en una actitud que no apele al apego sino llamar o apelar a la tendencia natural de todo ser humano a colaborar, cooperar (sistema de colaboración social) Llegaremos así a activar el apego de una manera más indirecta y más lenta y segura. Esto, no obstante, es tremendamente complicado, no resulta fácil porque estos chicos y chicas encuentran mucho sentido a sus defensas. Hemos de ser pacientes y perseverantes, y tomarnos sus conductas hacia nosotros no como algo personal.

Los niños y adolescentes expresan las necesidades de apego mediante la conducta y las reacciones corporales y emocionales. Resulta difícil estar con un adolescente que expresa sus necesidades de apego a través de la conducta, pues a menudo leemos o interpretamos esta como manifestaciones de su carácter, su mala educación, su enfado con el mundo, transgresión de límites y normas, desafíos… Pero rara vez nos preguntamos si mediante las mismas están expresando alguna necesidad. No queremos decir que los límites y las normas no sean precisos (que vaya que sí lo son), sino la manera en que nos expliquemos por qué el adolescente se comporta del modo en el que lo hace es relevante. Los niños y adolescentes, mediante determinadas conductas, nos reclaman, nos piden atención, apoyo, cercanía y comprensión también. Por ejemplo, si un joven tiene una temporada que llega tarde a casa y se mete en su cuarto y le dejamos (no nos acercamos a él ni en ese momento ni al día siguiente, o cuando sea oportuno), o sólo le castigamos o le echamos un rapapolvo, quizá nos estamos perdiendo el hecho de que con esa conducta nos comunique que algo no va bien y pida así que nos acerquemos y nos interesemos por sus sentimientos y vida en general. Esta visión es muy importante porque, aunque en la adolescencia los iguales y las parejas son las nuevas figuras a las que vincularse, siguen necesitando de los vínculos familiares y de que sus padres o adultos referentes se muestren disponibles y se ofrezcan a ser puerto seguro para ellos. Hay que aprender a leer lo que hay detrás. Y pueden ser necesidades de cercanía, conexión y apoyo emocional de la figura de apego.

Termino con una anécdota: todavía recuerdo a un grupo de jóvenes de un centro de menores que en su tiempo libre permanecían cerca del portal sin ir a ningún lado y consumían allí porros, con la consiguiente queja de los vecinos. Los educadores les castigaron sin paga, pero… no se plantearon ir más allá. Estos jóvenes estaban pidiendo a su manera que los educadores les prestaran atención, porque no tenía sentido ponerse a fumar sabiendo que allí mismo les iban a descubrir… Incluso el castigo operaba de alguna manera como forma de obtener atención. Eran chicos y chicas con baja competencia social y emocional que no sabían cómo integrarse en grupos con iguales. Se quedaban ellos allí, esperando, sin hacer nada más que evadirse de su dolor emocional fumando… Pero a lo mejor precisaban de más acompañamiento adulto y/o de un entorno social más regulado. Y ese era su modo de comunicar esa necesidad.

Cuidaros / Zaindu

REFERENCIAS

Bromberg, P. (2011) "The Shadow of the Tsunami: and the Growth of the Relational Mind". NY: Taylor and Francis Group. 

Van der Hart, O. y otros (2008) "El yo atormentado". Bilbao: Desclée de Brouwer.

Van der Hart, O; Steele, K. y Boon, S. (2018) “El tratamiento de la disociación relacionada con el trauma. Un enfoque integrador y práctico” Bilbao: Desclée de Brouwer.

Wallin, D. (2012) "El apego en psicoterapia" Bilbao: Desclée de Brouwer.