Maltrato infantil: periodos de exposición sensible e importancia del tipo y duración del abuso, por Martin Teicher.

Diploma de postgrado en 

Traumaterapia Sistémica Infanto-juvenil

 

13ª Promoción Apega 13 Barcelona 2020-2022

7ª Promoción Apega 7 Donostia 2020-2022

2ª Promoción Apega 2 Madrid 2020-2022

7ª Promoción Apega 7 Chile 2020-2022

 

Abierto el plazo de pre-inscripción:

http://www.traumaterapiayresiliencia.com

 

Texto elaborado por Rafael Benito a partir de la conferencia impartida por el profesor Martin Teicher el 5 de Octubre del 2019 en las IV Conversaciones sobre apego y resiliencia celebradas en San Sebastián.

Martin Teicher, psiquiatra, profesor de 

la Universidad de Harvard.

Fiel a su palabra, Rafael Benito ha dedicado su tiempo libre a traducir y elaborar la conferencia que el profesor Martin Teicher pronunció en San Sebastián el día 5 de octubre de 2019. Le agradezco de corazón en nombre de todos y todas el gran trabajo que ha realizado para que nos podamos beneficiar de este conocimiento especializado en neurobiología. 

En la segunda conferencia de las IV Conversaciones sobre apego y resiliencia, celebradas en San Sebastián en Octubre del 2020, el profesor Teicher expuso la gran importancia que tiene la edad en la que se produce el abuso y el tipo de maltrato (negligencia, abuso emocional, abuso físico, abuso sexual), cuando valoramos las consecuencias que la adversidad temprana tiene para el neurodesarrollo. Al incidir en un sistema nervioso en evolución, el impacto del maltrato es más grave, extenso y duradero que el de los acontecimientos vitales que afectan al cerebro del adulto, ya desarrollado. Además, como el cerebro se desarrolla por fases, el daño traumático afectará de manera diferente a las distintas capacidades mentales según el momento en que se produzca; porque dañará más a las áreas del cerebro que estén creciendo de un modo más activo en esa época. 

Ilustración 1. La proliferación neuronal durante los primeros años
de vida se extiende hasta los dos años. Posteriormente se irá produciendo
una poda que reduce el número de conexiones
aumentando notablemente su eficiencia.

El desarrollo de los núcleos y áreas cerebrales y los circuitos que los conectan se efectúa a través de procesos de proliferación y poda (ilustración 1). Durante los primeros, las neuronas desarrollan numerosas prolongaciones que buscan contactar, lo que vuelve las redes cerebrales enormemente frondosas; en los períodos de poda, estas ramificaciones y conexiones reducen su número, pero aumentan su calidad y eficiencia. Las experiencias moldean el desarrollo cerebral promoviendo neurogénesis y proliferación; pero sobre todo, seleccionando las conexiones que van a preservarse y las que van a desaparecer. Teniendo en cuenta que los diversos núcleos y áreas del cerebro se van desarrollando de modo fásico, en distintas etapas, su sensibilidad a las influencias del ambiente va a ser máxima en los períodos de proliferación y poda más activos. Esto hace que podamos distinguir periodos sensibles, en los que esas áreas y núcleos están desarrollándose, por lo que se van a ver muy influidos por las circunstancias; y periodos críticos, en los que la influencia del ambiente no solo es importante, sino crucial para el desarrollo de esas zonas; hasta el punto de que, si no reciben la estimulación adecuada, puede haber capacidades que no lleguen a desarrollarse

Como ya vimos en la primera conferencia, el estudio ACE (Dube, Felitti, Dong, Giles, & Anda, 2003) nos ha mostrado que la cantidad de acontecimientos adversos en la infancia correlaciona con las probabilidades de padecer depresión, de hacer intentos de suicidio y de caer en la dependencia de drogas por vía intravenosa. Otros estudios demuestran asimismo que la adversidad temprana aumenta el riesgo de padecer trastornos de ansiedad, trastornos psiquiátricos infantiles (Green et al., 2010); también se sabe que aumenta las probabilidades de caer en el abuso de drogas, de tener una dependencia del alcohol y de consumir drogas por vía intravenosa. (Dube, Felitti, Dong, Chapman, et al., 2003)

El uso de psicofármacos también es mayor en quienes han vivido experiencias de maltrato en la infancia. Cuando la puntuación ACE es mayor o igual a 5, la probabilidad de consumir ansiolíticos se multiplica por 2; de antidepresivos por 3, antipsicóticos por 10 y estabilizadores del humor por 17.

La adversidad temprana va a perjudicar la salud física y psíquica desde la concepción hasta el fin de la vida, por la alteración que produce en el neurodesarrollo (Ilustración 2). El daño que esto va a producir en el sistema nervioso desencadenará alteraciones conductuales, afectivas y cognitivas que predisponen a la adopción de comportamientos de riesgo para la salud (consumo de drogas, promiscuidad sexual) que aumentarán la morbilidad y mortalidad de las personas, acortando su vida. Además, va a perjudicar al sistema inmunitario haciéndolo más propenso a respuestas inflamatorias. Esta facilidad para la inflamación se ha relacionado con enfermedades autoinmunes y con otros problemas de salud como la obesidad y la depresión. 

Ilustración 2. El maltrato produce una serie de reacciones en 
cadena que acaban afectando a la salud física y 
psicológica de la persona a lo largo de la vida.

El profesor Teicher abordó las siguientes cuestiones en su segunda conferencia:

1. ¿Qué estructuras cerebrales se ven afectadas por el maltrato?

2. ¿Importa el tipo de maltrato, o actúan todos como estresores inespecíficos?

3. ¿Importa también el momento en el que se produce el abuso?

Importancia del momento en el que se produce el maltrato

El profesor Teicher nos muestra que las consecuencias del maltrato infantil para la salud psíquica de los adultos que lo han sufrido varían en función del sexo y la edad en la que se produjo.

Para investigar estos problemas, el profesor Teicher y su equipo han desarrollado la escala MACE  (Maltreatment and Abuse Chronology of Exposure Scale) (Teicher & Parigger, 2015). Es una escala válida y fiable para estudiar las diferencias en la afectación producida por distintas formas de maltrato en diversos momentos del neurodesarrollo; con una puntuación que indica el número de adversidades sufridas (MACE multi); y otra que indica la severidad global de la exposición (MACE sum).

En su estudio de una población de jóvenes de entre 18 y 25 años descubren que entre chicos y chicas no hay grandes diferencias en el tipo de maltrato sufrido y su cronología, salvo:

• Las chicas sufren más frecuentemente abuso verbal parental entre los 10 y los 15 años.

• Los chicos sufren con más frecuencia acoso escolar entre los 6 y los 18 años, con una frecuencia máxima entre los 9 y los 16.

• El abuso sexual es mucho más frecuente en las chicas desde los 11 años en adelante.

• Los varones han visto más violencia entre los padres de los 7 a los 12 años.

• Las chicas ven más violencia hacia sus hermanos de los 9 a los 16 años.

Hay determinados problemas en los que parece más importante la severidad global del maltrato, y la cantidad de formas en las que el niño/a es maltratado/a; como es el caso de los síntomas disociativos y de la irritabilidad del sistema límbico; sin embargo, en otros trastornos, el estudio realizado con este instrumento nos muestra que la predisposición a ciertos problemas psiquiátricos varía en función del tipo de maltrato y el patrón cronológico en el que se produce. En chicas, por ejemplo, la depresión mayor se asocia sobre todo a abuso emocional por los iguales y a negligencia emocional parental, máxime cuando se produce tras la pubertad y a lo largo de toda la adolescencia. En chicos, la depresión mayor se asocia a abuso y negligencia emocionales, siendo especialmente sensible el periodo que va de los 11 a los 16 años. Parece que los síntomas actuales de depresión o ansiedad se asocian a exposición a maltrato en la pubertad y los primeros años de la adolescencia. 

La ideación suicida se asocia a abuso emocional por los iguales entre los 10 y los 15 años, el abuso sexual en torno a los 15 años, el abuso verbal entre iguales alrededor de los 5 años, y el abuso emocional no verbal entre los 13 y los 15 años.

También parece que diferentes tipos de abuso en distintas edades predisponen de manera preferente a la adicción a ciertos tipos de droga.

Estructuras cerebrales afectadas por el maltrato

Las investigaciones indican que el maltrato en la infancia perjudica el neurodesarrollo, alterando el volumen y la actividad de distintas áreas y núcleos cerebrales. Como cada estructura tiene su propia fase de desarrollo, hay un periodo de la vida en el que va a ser máximamente sensible a la influencia de las circunstancias ambientales y, sobre todo, de las relaciones interpersonales.  

En su conferencia, el profesor Teicher hizo una revisión del modo como se ven afectadas alguna de estas estructuras, en función del tipo de maltrato y la edad a la que se produce.

Amígdala

Entre los núcleos más afectados por los malos tratos está la amígdala, situada en el interior del cerebro, con un tamaño y forma parecidos a los de una almendra (de ahí su nombre) (ilustración 3) 

Ilustración 3. La amígdala y el hipocampo, dos 
áreas fundamentales en el funcionamiento
del sistema límbico.

La amígdala se activa cuando experimentamos sensaciones de miedo, de terror o de pánico; aunque no sólo, ya que se ocupa del aprendizaje condicionado en general. A través de esta forma de aprendizaje, nuestra mente va asociando situaciones de importancia emocional con datos del entorno no directamente relacionados con la emoción que provocan. Por ejemplo, si asociamos el sonido de una campana al dolor producido por una descarga eléctrica y repetimos suficientes veces la asociación, la amígdala va a acoplar el sonido de la campana a la sensación dolorosa; de modo que el mero sonido generará un estado fisiológico que anticipará esa experiencia y desencadenará un comportamiento destinado a evitarla. De ahí que la actividad de la amígdala tenga tanta importancia en la respuesta a las amenazas y en la reacción de miedo porque, si la amígdala se activa lo suficiente por estímulos que indican amenaza o peligro, puede tomar el control de todo el cerebro desencadenando una respuesta inmediata de lucha o huida.

Los estudios sobre la influencia del maltrato en el volumen de la amígdala llegan a conclusiones diversas; y parece que el tipo de maltrato sufrido contribuye a esta disparidad en los datos. El profesor Teicher expuso en su conferencia un estudio que demuestra que adultos con trastorno límite de personalidad o trastorno disociativo de la identidad (también conocido como trastorno de personalidad múltiple) que han sufrido ABUSO sexual o maltrato físico tienen una amígdala de menor volumen; mientras que es más frecuente encontrar un aumento del volumen cuando los antecedentes no son de abuso, sino de negligencia o ABANDONO, como ocurre por ejemplo en niños/as con madres crónicamente deprimidas y en niños negligidos procedentes de instituciones.

Esto ha hecho pensar que quizá las diferencias en la evolución de este núcleo cerebral tienen que ver con el tipo de maltrato y con la edad; lo que parece confirmarse a través de los estudios de Karlen Lyons-Ruth. Esta investigadora halla diferencias en el desarrollo de ambas amígdalas en función del tipo de maltrato (abuso o abandono) y la edad a la que se produce (Pechtel, Lyons-Ruth, Anderson, & Teicher, 2014).  La amígdala derecha se vería afectada sobre todo por el abuso en los años previos a la pubertad (10-12 años), como ocurre en muchos casos de acoso escolar; mientras que la amígdala izquierda parece especialmente sensible a la calidad del cuidado en la infancia, particularmente hasta los 18 meses.

Las investigaciones de Jianjun Zhu encuentran también diferencias en el volumen amigdalar en función de la edad en la que se produce el maltrato y las características de este (Zhu et al., 2019). El maltrato físico prepuberal parece asociarse a una disminución bilateral de la actividad amigdalar; mientras que el abuso emocional pospuberal por bullying se asocia a un aumento bilateral de dicha actividad.

Combinando los descubrimientos de estos investigadores se ha propuesto la hipótesis de que las modificaciones de la estructura cerebral como consecuencia del maltrato son adaptaciones destinadas a conseguir el funcionamiento cerebral óptimo en determinadas circunstancias. Las distintas trayectorias de la evolución de la amígdala estarían destinadas a conseguir la mejor respuesta posible ante la situación que se nos plantea. Por ejemplo, en la primera infancia, el abuso o el abandono producen cambios en la amígdala destinados a minimizar las respuestas de lucha o huida, ya que en esa época de la vida es vital mantener el vínculo. Los estudios de la Dra. Lyons-Ruth sugieren que, ante una amenaza de abandono, se activa de manera predominante la amígdala izquierda porque desencadena respuestas de aproximación y búsqueda; mientras que la amígdala derecha se activaría más ante el abuso, especialmente en la preadolescencia, desencadenando respuestas de lucha-huida. Los descubrimientos del Dr. Zhu refrendan las mismas conclusiones al hallar que durante la infancia, ante unos padres abusivos, la amígdala infantil reduce su tamaño y su actividad con el fin de no luchar ni huir de ellos, y así mantener el vínculo; por el contrario, cuando el maltrato se produce durante la adolescencia, es más adaptativo que la amígdala crezca y esté más activa para pelear o escapar.

Cuerpo calloso

Ilustración 4. El cuerpo calloso está constituido
por un haz de fibras que comunica
ambos hemisferios.

Varios órganos de nuestro cuerpo están duplicados: tenemos dos pulmones, dos riñones, dos ojos, dos oídos…y también tenemos en nuestro cerebro dos amígdalas, dos hipocampos y dos hemisferios cerebrales. Esas dos mitades de nuestra corteza cerebral son aparentemente iguales, pero en realidad tienen una visión completamente diferente de nosotros mismos y del mundo. El hemisferio derecho tiene un desarrollo más temprano, se ocupa habitualmente de lo novedoso y está más en contacto con nuestras sensaciones corporales y por ende, con nuestras vivencias emocionales. Su hermano, el hemisferio izquierdo, se ocupa de las situaciones conocidas, familiares; es el responsable de las emociones más formales y estereotipadas, y también se ocupa de catalogarlas y nombrarlas; algo que el hemisferio derecho no puede hacer porque no domina el lenguaje como su hermano izquierdo. Podríamos decir que el hemisferio derecho vive las emociones y el izquierdo elabora cuentos que las explican.

Como vemos, no podemos prescindir de ninguno de ellos; y necesitamos que se coordinen de un modo armónico e integrado para aprehender la realidad de un modo completo. Para servir a esa colaboración imprescindible, la naturaleza ha dispuesto un ancho puente de interconexión entre ambos: el cuerpo calloso (ilustración 4).

El cuerpo calloso está constituido por prolongaciones neuronales (axones) que conectan la cortezadeambos hemisferios cerebrales; se divide en varias áreas, cada una de las cuales comunica zonas concretas de ambos hemisferios y se desarrollan en momentos diferentes. Para mejorar la eficiencia y la velocidad en la conducción del impulso nervioso, las prolongaciones que constituyen el cuerpo calloso están recubiertas por una vaina grasa construida por las células gliales, denominada mielina (ilustración 5).  En las fases iniciales del neurodesarrollo, los axones están en su mayoría desprovistos de esta cobertura; y uno de los logros más importantes que debe conseguir el cerebro infantil para convertirse en adulto es precisamente mielinizar sus vías de conexión.

Ilustración 5. Las células de la glía envuelven los axones en una

vaina de mielina para facilitar la conducción del impulso nervioso.

Esta mielinización puede complicarse cuando hay circunstancias adversas como el maltrato, porque el estrés produce cambios hormonales que perjudican la división de células de la glía, esenciales para la mielinización. Y una de las zonas que puede acusar más estos problemas es precisamente el cuerpo calloso; no es extraño que, tal y como expuso el profesor Teicher, la reducción en el desarrollo del cuerpo calloso sea el hallazgo neurobiológico más constantemente replicado en los diversos estudios sobre las consecuencias del maltrato (ilustración 6).

Ilustración 6. El cuerpo calloso es una de las 

estructuras que más sufre como consecuencia del maltrato.

En crías de primate de 2 meses cuidadas en una enfermería hasta cumplir el año, se observa una reducción en el desarrollo del cuerpo calloso cuando se las compara con crías que vivieron en un ambiente social casi normal (Sánchez, Hearn, Do, Rilling, & Herndon, 1998). También en seres humanos, se ha comprobado que la negligencia precoz, el abuso físico y el abuso sexual producen atrofia del cuerpo calloso (Teicher et al., 2004).

Si se compara el desarrollo del cuerpo calloso en niños/as que han sufrido abuso y negligencia, con niños/as que sufren trastornos psiquiátricos y con un grupo de niños/as sanos/as, se observa en los primeros un menor volumen de las zonas centrales de esta área del cerebro  (Teicher et al., 1997)

El tipo de maltrato y la edad a la que ocurre influyen de un modo muy específico en las áreas del cuerpo calloso afectadas. El abuso verbal parental después de la pubertad (entre los 13-16 años) afecta sobre todo a las porciones anteriores y centrales del cuerpo calloso; mientras que si se produce antes de la pubertad (7-10 años), afecta a las regiones posteriores. El abuso físico en torno a los 5-6 años, daña el desarrollo de las zonas anterior y central; y el que se produce en torno a la pubertad y después, afecta sobre todo a las zonas posteriores. El abuso emocional no verbal y el abuso emocional entre iguales es especialmente dañino para todas las áreas del cuerpo calloso cuando se produce entre los 7 y los 10 años.

Hipocampo

Ilustración 7. El hipocampo del cerebro humano
se asemeja mucho a la forma del caballito de mar.

El hipocampo es una estructura cerebral que debe su nombre a su parecido con un caballito de mar, cuyo nombre científico es Hippocampus hippocampus (ilustración 3 y 7). Inicia su desarrollo durante el segundo año tras el nacimiento; y una de sus tareas fundamentales, aunque no la única, es contribuir a la consolidación y recuperación de los recuerdos de datos y hechos. El hipocampo no es la sede de los datos que constituyen nuestra memoria; pero sí es el responsable de evocarlos, solicitando la activación de las áreas cerebrales en las que residen.  Con el tiempo, el hipocampo se va convirtiendo en nuestro Google, el buscador que tiene codificados los recuerdos, y localizará los lugares del cerebro que, al activarse, nos devolverán determinados hechos, imágenes o conceptos.

La enorme sensibilidad de sus neuronas a las concentraciones de cortisol (la hormona del estrés), hace que las circunstancias adversas en la infancia lo dañen de una manera muy especial. Se ha comprobado que el estrés suprime la formación de neuronas en algunas áreas del hipocampo (el giro dentado), y produce remodelación de las prolongaciones neuronales en otra zona de esta región, denominada el cuerno de Ammon. 

Aunque cualquier forma de maltrato perjudica el neurodesarrollo del hipocampo, el trabajo de Carl M. Anderson encuentra diferencias en la magnitud del daño en función del sexo y de la edad en la que se produce el daño (Teicher, Anderson, & Polcari, 2012). El hipocampo de los varones es más sensible a la negligencia sufrida en la época que va desde el nacimiento hasta los 8 años; mientras que el hipocampo de las niñas es más sensible al abuso en el periodo que va de los 9 a los 17 años.

Córtex sensorial

Ilustración 8. El tipo de maltrato

afecta de manera selectiva a distintas zonas

de la corteza cerebral.

Las investigaciones realizadas por el equipo del profesor Teicher indican que el tipo de maltrato va aafectar a áreas del córtex relacionadas con el canal sensorial a través del cual se produce el  abuso (Teicher, Samson, Anderson, & Ohashi, 2016) . Por ejemplo, el maltrato verbal afecta a zonas relacionadas con la percepción del lenguaje; el abuso sexual con las áreas somatosensoriales que se ocupan de las sensaciones genitales, etc. (Ilustración 8). 

Conclusiones

Parece claro que las situaciones de maltrato en la infancia provocan un daño en el neurodesarrollo que afectará a la salud mental y física de los niños y niñas a lo largo de su vida.

Como ocurre con todos los órganos, el daño producido durante el crecimiento tiene unas repercusiones más graves que el ocasionado cuando las estructuras han completado su desarrollo. 

El desarrollo del sistema nervioso se diferencia del de otros órganos y sistemas corporales en dos aspectos. En primer lugar, se produce por fases; lo que implica que las diferentes áreas y circuitos cerebrales (y por tanto las capacidades mentales asociadas a ellos) se desarrollan en periodos distintos. Por ejemplo, las zonas corticales encargadas de la producción del lenguaje no inician su desarrollo hasta dos años después del nacimiento; cuando ya llevan un tiempo creciendo núcleos como la amígdala y otras zonas encargadas del procesamiento perceptivo y el control motor.

En segundo lugar, el crecimiento por fases de estas estructuras se realiza a través de periodos de proliferación, en la que aumenta mucho la cantidad de conexiones; y periodos de poda, en la que estas conexiones se refinan a través del efecto que tienen las experiencias sobre la actividad cerebral.

Esto hace que hablemos de periodos sensibles y críticos; momentos en los que ciertas áreas del cerebro están atravesando por periodos de proliferación y poda que incrementan enormemente la influencia de las circunstancias ambientales. Es en esos periodos cuando el maltrato y otras circunstancias adversas pueden hacer el máximo daño; en consecuencia, el maltrato infantil va a tener diferentes repercusiones según la edad en la que se sufra.

En su conferencia, el profesor Teicher expuso el resultado de investigaciones que lo demuestran. Tanto la amígdala como el cuerpo calloso tienen periodos en los que son máximamente sensibles a los malos tratos; además, las consecuencias no son las mismas para los niños y las niñas.

En particular, las diferentes evoluciones de la amígdala según la edad y el tipo de maltrato nos hacen pensar que las desviaciones del neurodesarrollo podrían tener un valor adaptativo: en los primeros años de vida, el maltrato daría lugar a unas amígdalas hipoactivas porque conviene evitar la lucha o la huida para preservar el vínculo; mientras que en la pubertad y la adolescencia se produciría más bien un aumento de su volumen para favorecer reacciones de defensa más activas.

El progreso de estas líneas de investigación nos ayudará a entender mejor las trayectorias de desarrollo neuropsicológico de los niños y niñas que han sufrido malos tratos; y contribuirán a la creación de programas de prevención y tratamiento más específicos.

Bibliografía

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Dube, S. R., Felitti, V. J., Dong, M., Giles, W. H., & Anda, R. F. (2003). The impact of adverse childhood experiences on health problems: Evidence from four birth cohorts dating back to 1900. Preventive Medicine, 37(3), 268–277. https://doi.org/10.1016/S0091-7435(03)00123-3

Green, J. G., McLaughlin, K. A., Berglund, P. A., Gruber, M. J., Sampson, N. A., Zaslavsky, A. M., & Kessler, R. C. (2010). Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey replication I: Associations with first onset of DSM-IV disorders. Archives of General Psychiatry, 67(2), 113–123. https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2009.186

Pechtel, P., Lyons-Ruth, K., Anderson, C. M., & Teicher, M. H. (2014). Sensitive periods of amygdala development: the role of maltreatment in preadolescence. NeuroImage, 97, 236–244. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2014.04.025

Sánchez, M. M., Hearn, E. F., Do, D., Rilling, J. K., & Herndon, J. G. (1998). Differential rearing affects corpus callosum size and cognitive function of rhesus monkeys. Brain Research, 812(1–2), 38–49. https://doi.org/10.1016/S0006-8993(98)00857-9

Teicher, M. H., Anderson, C. M., & Polcari, A. (2012). Childhood maltreatment is associated with reduced volume in the hippocampal subfields CA3, dentate gyrus,and subiculum. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 109(9). https://doi.org/10.1073/pnas.1115396109

Teicher, M. H., Dumont, N. L., Ito, Y., Vaituzis, C., Giedd, J. N., & Andersen, S. L. (2004). Childhood neglect is associated with reduced corpus callosum area. Biological Psychiatry, 56(2), 80–85. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2004.03.016

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Teicher, M. H., & Parigger, A. (2015). The “Maltreatment and Abuse Chronology of Exposure” (MACE) scale for the retrospective assessment of abuse and neglect during development. PLoS ONE, 10(2). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0117423

Teicher, M. H., Samson, J. A., Anderson, C. M., & Ohashi, K. (2016). The effects of childhood maltreatment on brain structure, function and connectivity. Nature Reviews Neuroscience, Vol. 17, pp. 652–666. https://doi.org/10.1038/nrn.2016.111

Zhu, J., Lowen, S. B., Anderson, C. M., Ohashi, K., Khan, A., & Teicher, M. H. (2019). Association of Prepubertal and Postpubertal Exposure to Childhood Maltreatment with Adult Amygdala Function. JAMA Psychiatry, 76(8), 843–853. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.0931

"Impacto del maltrato infantil en la salud mental: nuevos conocimientos desde la ciencia del cerebro", ponencia del Dr. Martin Teicher traducida y adaptada al español por el Dr. Rafael Benito Moraga.

Es un placer para mi presentaros la primera de las dos conferencias que el Dr. Martin Teicher pronunció en San Sebastián los días 4  y 5 de octubre de 2019. Su presencia, amable y cercana, y su excelencia académica y profesional, dejaron huella entre todos/as los/as asistentes a las IV Conversaciones sobre apego y resiliencia infantil. 

Rafael Benito Moraga, con la generosidad que le caracteriza, se comprometió a redactar las dos conferencias del Dr. Teicher, traduciéndolas al español y adaptando las mismas para que podamos entenderlas mejor.

Hoy nos presenta la primera de ellas.

Agradezco de todo corazón a Rafael Benito el trabajo, el tiempo y el esfuerzo invertidos para que todos/as nos podamos beneficiar de esta ciencia de calidad, como el propio Rafael, acertadamente, denominó a las intervenciones del Dr. Martin Teicher.

Impacto del maltrato infantil en la salud mental: 

nuevos conocimientos desde la ciencia del cerebro.

Dr. Martin Teicher

Resumen de la conferencia impartida por el profesor Martin Teicher durante las IV Conversaciones sobre apego y resiliencia realizadas en Donostia los días 4 y 5 de Octubre del 2019.

¿Por qué es tan importante el estudio y la prevención del maltrato en la infancia?

El maltrato en la infancia es el factor de riesgo prevenible más importante, tanto para trastornos psíquicos, como para trastornos somáticos.

El estudio ACE (Adverse Childhood Experiences) (Edwards, Holden, Felitti, & Anda, 2003) realizado en la población general, con 17000 participantes, demuestra que cuantos más acontecimientos adversos ha sufrido una persona en su infancia, más riesgo tiene de sufrir depresión, intentos de suicidio y abuso de drogas por vía intravenosa.

La adversidad temprana aumenta también el uso de psicofármacos en el adulto: cuando la puntuación ACE supera los 5 puntos, la probabilidad de uso de ansiolíticos se multiplica por 2, la de antidepresivos por 3, la de antipsicóticos por 10, y el uso de estabilizadores del ánimo es hasta 17 veces más probable.

Los trastornos psíquicos asociados a antecedentes de maltrato serían de un tipo diferente

Ilustración 1. En pacientes con depresión, los antecedentes
de maltrato en la infancia disminuyen las probabilidades de que el
trastorno responda al tratamiento o remita después del mismo.

Los problemas psíquicos que sufren las personas con antecedentes de maltrato en la infancia tienen peor evolución y peor pronóstico que los de personas sin esos antecedentes. Los estudios indican que, en quienes han sufrido adversidad temprana, los problemas psíquicos tienen un inicio más temprano, un curso más severo, se asocian con más frecuencia a otros trastornos (tienen más comorbilidad), sus síntomas son más graves, y responden peor al tratamiento (Ilustraciones 1 y 2). Además, es habitual que estas personas tengan peor salud general, con más enfermedades autoinmunes, más problemas metabólicos y cardiovasculares, y más riesgo de migraña, entre otras dolencias…

Ilustración 2. Cuando hay antecedentes de maltrato, las
depresiones crónicas responden peor a cualquier tipo
de tratamiento.

Cuando se compara el estado de las estructuras cerebrales en pacientes que sufrieron maltrato, con pacientes que no lo sufrieron, se hallan también diferencias importantes. Por ejemplo, pacientes con esquizofrenia y antecedentes de maltrato en la infancia tienen volúmenes del córtex prefrontal, ínsula y tálamo inferiores a pacientes que no sufrieron esas circunstancias.

En la depresión de las personas con antecedentes de maltrato habría cambios neuroquímicos específicos. Por ejemplo, la depresión melancólica de quienes tienen esos antecedentes, se caracterizaría por una elevación de los niveles de las hormonas relacionadas con el sistema de respuesta al estrés (cortisol y CRH).

Por tanto, parece que algunas de las alteraciones estructurales y funcionales descubiertas en el sistema nervioso de quienes padecen depresión mayor, esquizofrenia, trastorno bipolar y otros trastornos mentales, tendrían que ver más con el hecho de haber sufrido maltrato que con el hecho de padecer esos trastornos mentales.

Jacqueline Samson, Ph.D., una de las colaboradoras del profesor Teicher, ha denominado ECOFENOTIPOS a esas formas particulares de trastorno mental que sufren quienes han padecido maltrato en la infancia.

Es probable que las diferencias observadas en el mismo trastorno, entre quienes han sufrido maltrato y los que no, tengan que ver con las consecuencias de la adversidad temprana en el neurodesarrollo. El maltrato en la infancia produce una reprogramación de los sistemas de respuesta al estrés. Inicialmente se produce una sobrerrespuesta, con aumentos importantes y sostenidos de cortisol; pero posteriormente hay una especie de agotamiento, con una imposibilidad para elevar los niveles de esta hormona. Dado que el cortisol reduce la respuesta inflamatoria, la dificultad para elevar sus niveles ante una situación estresante aumenta las respuestas inflamatorias, haciendo que se eleven sustancias como las citoquinas, producidas por los leucocitos. Cuando los niveles de citoquinas son excesivos se produce un daño en el neurodesarrollo a través de diversos mecanismos:

-Las citoquinas reducen la disponibilidad de neurotransmisores y del BDNF (factor de crecimiento nervioso).

-También afectan al sistema dopaminérgico, muy relacionado con los circuitos cerebrales de la recompensa (vía mesolímbica) y con las funciones ejecutivas (vía mesocortical, córtex prefrontal)

-Por último, las citoquinas aumentan la actividad de los “circuitos del miedo” (amígdala y sus conexiones con el hipocampo y la ínsula.

Maltrato en la infancia y consumo de drogas

El consumo de alcohol durante la vida adulta correlaciona con el maltrato físico en la infancia.

Cuando se estudian los factores que predicen el consumo de drogas en personas que han sufrido maltrato, no queda claro si la presencia de trastorno por estrés postraumático es un predictor más o menos importante que la irritabilidad límbica; aunque los estudios más recientes parecen confirmar que la irritabilidad límbica tiene más peso. La irritabilidad límbica sería un predictor especialmente importante en chicas de 15 años; el segundo en importancia después del hecho de haber sufrido abuso sexual.

Maltrato y resiliencia

Ilustración 3. Diferencias entre la red neural en el cerebro de una persona expuesta a maltrato en la infancia y una no expuesta. En la imagen de la derecha, en la persona no expuesta, se observa una mayor conexión entre áreas distantes del cerebro, y una mayor conexión córtico-subcortical; mientras que en la imagen de la derecha, las conexiones se concentran sobre todo en áreas subcorticales, quedando relativamente desconectadas áreas importantes como el córtex prefrontal. 

Aunque el maltrato en la infancia predispone a padecer numerosos trastornos psíquicos, algunas personas no acaban enfermando, lo que las hace resilientes por lo que se refiere al mantenimiento de su salud mental. Curiosamente, cuando se estudian las alteraciones neurobiológicas en ambos grupos, el que tiene problemas psíquicos y el resiliente, no se encuentran diferencias importantes; es decir, tanto quienes tienen un diagnóstico como quienes no lo tienen, presentan alteraciones similares en la estructura y función del sistema nervioso. Tampoco hay grandes diferencias entre los sintomáticos y los no sintomáticos por lo que respecta al tipo de maltrato sufrido.

Ilustración 4. Diferencias en la eficiencia de la conectividad 

de la amígdala derecha entre individuos maltratados 

durante la infancia con y sin síntomas psíquicos relevantes. 

Surge entonces la pregunta: ¿qué tipo de funcionamiento cerebral contribuye a esta forma de resiliencia?

Kyoko Ohashi, Ph.D., del equipo del profesor Teicher, ha estudiado las redes neurales que conectan distintas áreas del cerebro en las personas que han sufrido maltrato y no han desarrollado síntomas psíquicos relevantes. En general, en los chicos y chicas que han sufrido maltrato, hay una preservación de las “redes locales”, también llamadas de “mundo pequeño”; y un deterioro de las redes que comunican nodos distantes (Ver Ilustración 3). Cuando se comparaban las redes neurales de personas que habían sido maltratadas y tenían síntomas, con las de quienes lo habían sido, pero estaban asintomáticas, se encontraba un hallazgo sorprendente: las personas resilientes tenían UNA MENOR EFICIENCIA GLOBAL en la conectividad de la red. Parecía que la resiliencia al trastorno mental se relacionaba con el aislamiento de ciertos nodos problemáticos, que estaban menos conectados con el resto en las personas resilientes.

Esto se observaba por ejemplo en la amígdala derecha (Ilustración 4), que está menos conectada en personas que han sufrido maltrato pero que no tienen síntomas. Conexiones fuertes entre amígdala y ciertas áreas de la corteza cerebral (lóbulo paracentral) se relacionan también con niveles más altos de estrés y ansiedad; así que cierto grado de “desconexión” de la amígdala con estas áreas puede favorecer la resiliencia.

Uno de los nodos estudiados es las personas resilientes es la pars triangularis (Ilustración 5), una pequeña zona del lóbulo frontal próxima al área de Broca, donde se produce el lenguaje hablado. La actividad de la pars triangularis se relaciona con las autorrecriminaciones presentes en muchos trastornos psiquiátricos como la depresión. De hecho, las investigaciones encuentran correlación entre una buena conectividad de la pars triangularis y la gravedad de la ansiedad y la depresión. Pues bien, en individuos que han sufrido maltrato en la infancia y no presentan síntomas psiquiátricos, encontramos una cierta desconexión de esta pars triangularis, lo que reduciría la probabilidad de que estas personas entren en estados de autorrecriminación y autodesprecio.

Ilustración 5. El estudio de conectividad de la pars triangularis izquierda (círculo verde) indica que su “desconexión” relativa de la red global (imagen del lado derecho) favorece la resiliencia dado que implica una disminución de la repercusión de las autorrecriminaciones. 

Ann Polcari, otra colaboradora del profesor Teicher, ha conseguido reducir la actividad de esta pequeña zona del córtex a través de técnicas de desensibilización. 

Sería interesante estudiar la conectividad de otros nodos y su relación con la resiliencia; como por ejemplo el córtex cingulado o la circunvolución posrolándica, cuyas activaciones se relacionan con el dolor físico, así como con el dolor de la pérdida y el causado por el rechazo social.

Diecinueve frases para diecinueve edades

[EXTRAÍDO DE MI GUIÓN PARA EL ACTO DE INAUGURACIÓN DE LAS IV CONVERSACIONES SOBRE APEGO Y RESILIENCIA INFANTIL, 4 y 5 DE OCTUBRE DE 2019]:

José Luis da la bienvenida a las IV Conversaciones y avisa al público que no se puede grabar ni tomar fotografías del evento de la inauguración.

19 familias con sus hijos caminan por el pasillo central y se van colocando, una por una, en el escenario frente al público, de cara a este; al mismo tiempo, se proyecta en la pantalla el VÍDEO CHRONOLOGIE PARTE 4 DE JEAN-MICHELE JARRE. 

Se quiere subrayar la importancia del VÍNCULO DE APEGO, por eso desfilan unidas a sus hijos/as mediante un lazo rosa. Las familias son DIVERSAS: monoparentales, heteroparentales, homoparentales..., con niños y niñas de orígenes diversos. Lo importante es tener UNA familia competente. 

Al terminar la proyección, José Luis coge el micrófono y se dirige a los asistentes:

José Luis: Tempus fugit, el tiempo huye. El tiempo pasa, y el neurodesarrollo no espera. Por eso…  [José Luis Gonzalo pasa el micrófono a la primera familia. Cada familia va pasando el micrófono a la siguiente después de leer la frase que por edad le corresponde. Así hasta la última]:

DIECINUEVE FRASES PARA DIECINUEVE EDADES

(Del embarazo a los 18 años)
Elaborado a partir de ideas de Jorge Barudy, Rafael Benito, Maryorie Dantagnan, John Bowlby, Boris Cyrulnik, Peter Fonagy, Gema Puig, José Luis Rubio, Donald Winnicott, Dan Siegel.

Madre embarazada: Los buenos tratos a la infancia aseguran el buen desarrollo y el bienestar infantil y son la base del equilibrio mental de los futuros adultos. Los buenos tratos comienzan desde la vida intrauterina. Hay que cuidar y proteger a las madres, y la sociedad entera debe de velar por ello, pues el futuro de la misma depende de los buenos tratos que seamos capaces de dar a los niños y niñas desde que son concebidos.

Madre de niño de 1 año: El apego es un tipo especial de vínculo que se establece entre el bebé y sus progenitores a través de un proceso relacional que los une en el espacio y en el tiempo.

Padres de niño de 2 años: Cuando este apego es sano, los bebés experimentan una sensación de seguridad que da forma y organiza el cerebro y orquesta el neurodesarrollo, cimiento de la futura auto-regulación emocional. Para los dos años, ya se han sentado las bases de la futura competencia social y emocional.

Padres de niño de 3 años: La competencia parental en los dominios de empatía y apego permite que los niños y niñas puedan crecer como personas con una sana autoestima y capaces de tratar bien a los demás.

Padres de niño de 4 años: Los padres, madres y cuidadores necesitamos ser sostenidos por todas las personas que conforman la red psicosocial de apoyo (abuelos, otros padres, profesores, educadores, médicos, trabajadores sociales, técnicos, asociaciones, grupos de autoayuda…) para poder aprovechar los recursos sociales y comunitarios que nos facilitan una crianza competente y bien tratante.

Padres de niño de 5 años: Para los cinco años aumenta la capacidad de comprender la mente del otro, lo cual se traduce en una mayor capacidad de auto-regulación que favorece la entrada en la etapa de la socialización a través de la escuela y de los primeros amigos y amigas.

Padres de niño de 6 años: Hace falta toda una tribu para poder educar y sacar adelante a un niño satisfactoriamente. Los niños y niñas no son propiedad de nadie, son patrimonio de toda la sociedad. La base de seguridad que habitualmente son los padres, abuelos u otros adultos cuidadores debería, a partir de esta etapa, extenderse a otras personas significativas en la vida del niño y de la niña, como sus profesores, educadores, monitores…

Niño/a de 7 años: Los niños tenemos necesidades. Somos personas y no “conductas de buen o mal comportamiento”. Nuestra primera y principal necesidad es de apoyo y afecto, necesitamos que nos demuestren que nos quieren, y que aceptan nuestra persona en lo fundamental.

Niño/a de 8 años: Necesitamos tiempo para relacionarnos y jugar con vosotros y vosotras, adultos, no sólo ir a clase, estudiar y hacer actividades extraescolares.

Niño/a de 9 años: Necesitamos que os comuniquéis abiertamente con nosotros, que nos escuchéis y respetéis nuestros puntos de vista, promoviendo nuestra participación en la toma de decisiones y en las dinámicas familiares.

Niño/a de 10 años: Necesitamos límites y normas que orienten un adecuado comportamiento por nuestra parte, y que generéis expectativas de que cooperaremos en el cumplimiento de las mismas. Así es, pero además…

Niño/a de 11 años: …necesitamos que reaccionéis a nuestros comportamientos inadecuados proporcionando consecuencias y explicaciones coherentes y evitando castigos violentos o desproporcionados.

Niño/a de 12 años: Al llegar a la adolescencia, los cambios físicos y psicológicos que se producen reflejan la tormenta cerebral que tiene lugar en el cerebro. Si no se han sentado bien las bases en la infancia y no se ha trabajado con nosotros y nosotras dentro de una crianza competente y respetuosa, careciendo de base segura en la infancia…

Niño/a de 13 años: …en la adolescencia -que de por sí ya es una etapa complicada para nosotros por los desafíos que tenemos que afrontar- la probabilidad de que presentemos problemas emocionales y de conducta, o adicciones, o problemas de integración social, que enmascaran traumas tempranos no resueltos, es alta.

Niño/a de 14 años: La adolescencia es una etapa de riesgo, pero también de oportunidad para reparar lo que antes no se ha hecho bien. Aunque hay que prevenir y detectar las situaciones de malos tratos tempranamente, en la adolescencia aún estamos a tiempo de ofrecer contextos terapéuticos a los padres o cuidadores rehabilitadores de las competencias parentales; y a los chicos y chicas, reparadores de los daños psicológicos.

Niño/a de 15 años: Y si esto no es posible, deben de proporcionarnos tutores y tutoras de resiliencia, esos adultos que son elegidos por nosotros y nosotras como puntos de apoyo a partir de los cuales podemos transformarnos y crecer y rehacernos desde la adversidad. Dame un punto de apoyo y transformaré MI mundo, dicen Gema Puig y José Luis Rubio.

Niño/a de 16 años: De este modo, podremos atravesar las dificultades y los desafíos de la vida en todas las etapas evolutivas, pero especialmente en la adolescencia. Es muy importante que a lo largo de todo nuestro desarrollo estéis a nuestro lado, a pesar de que muchas veces no nos controlemos, nuestra conducta sea negativa o nos desregulemos y os disguste y perturbe lo que os decimos y hacemos. Enseñarnos a reparar nuestras malas acciones, dándonos oportunidades para aprender los valores éticos fundamentales. Valorar nuestro esfuerzo, no solo nuestros resultados.

Niño/a de 17 años: Nuestro cerebro necesita madurar, más todavía si hemos vivido experiencias de malos tratos en la infancia. La adquisición de la regulación emocional, el control ejecutivo y una toma de decisiones responsable necesitan de la relación y el aprendizaje de adultos competentes, que puedan ser, como dice Maryorie Dantagnan, nuestro filtro estabilizador y nos ofrezcan una base de seguridad.

En resumen, como decía Bowlby: Desde la cuna hasta la tumba, somos más felices cuando la vida está organizada como una serie de excursiones, largas o cortas, desde la base segura provista por nuestras figuras de apego.

Niño/a de 18 años: Así, aprovechando la base segura que se nos brinda a lo largo de todo el desarrollo, con paciencia, comprensión y el buen trato de las personas que conforman el ámbito familiar, escolar, de la justicia o la atención social, se pueden reparar muchos daños y devolver a los niños y niñas nuestra capacidad de resiliencia y confianza en el mundo. De este modo, podremos llegar a ser personas afectivas, solidarias, responsables y comprometidas con la infancia y la sociedad, como lo es nuestro querido Jorge Barudy, resiliente, el representante y creador del paradigma de los buenos tratos.

Adelante, Jorge Barudy, sube con nosotros… [Jorge sube al estrado]

José Luis: Vamos a honrar la importancia TEMPRANA de los buenos tratos, precisamente en este acto inaugural con estas familias y niños y niñas que, simbólicamente, representan a todas las personas menores de edad y a todas las personas adultas cuidadores y cuidadoras.

De este modo, PRINCIPIO (ALFA) [José Luis llama a la madre embarazada y a los padres y los niños de 0 a 2 años] y FIN (OMEGA) [José Luis llama a Jorge Barudy. Se colocan todos juntos, apiñados] El homenaje es cantar una nana vasca a ese bebé, a ese niño pequeñito en su cuna, honrándole. Sobre todo en el embarazo y los dos primeros años de vida que deberíamos CUIDAR y RESPETAR al máximo porque son la BASE de la futura competencia social y emocional.

Es una canción muy famosa en vasco -porque estamos en el País Vasco y el euskera debe de tener una presencia también- que rezuma ternura y calidez.

Dicen que Aurtxoa Seaskan quizá sea la canción de cuna más bella que existe. Su tierna melodía te atraviesa, te embruja para siempre, una vez que la has escuchado. Y puede que no les falte razón a los que hacen semejante afirmación. Durante años y años, al menos desde que yo tengo uso de razón, esta preciosa nana, se ha entonado en muchísimos hogares vascos para arrullar a los más pequeños de la casa. La soprano Inma Agirre canta Autxoa Seaskan.

Gabriel Olaizola es el compositor de esta nana. Nació en Hernani en 1891. Fue un cantante de ópera (bajo) reconocido en la Scala de Milán, entre otras, y perteneció al Orfeón Donostiarra. Posteriormente fue director coral. Vivió unos años exiliado en Francia, época en la que dirigió y creó el Coro Eresoinka, a petición del Lehendakari, coro formado por vascos en el exilio, que llegó a cantar en Francia, Bélgica, Holanda e Inglaterra... De ese coro formaban parte Luis Mariano y Pepita Embil.