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| Paula Moreno, psicóloga experta en trauma |
Paula Moreno es colaboradora de este blog y nos ha visitado varias veces para presentarnos su trabajo y sus obras. Para quienes la conozcáis por primera vez, ella nos cuenta en su web profesional que "desde los inicios de mi carrera me he dedicado a la docencia, dando cursos y presencias en congresos nacionales e internacionales. Hace muchos años que trabajo en el área del maltrato infantil, llevando a cabo los diagnósticos de riesgo de los niños y sus familias como los tratamientos específicos". Para saber más sobre Paula:
https://www.paulamoreno.org/sobre-mi
José Luis: Gracias por atender al blog Buenos tratos, no es la primera vez que participas, sabes que es un gusto siempre tenerte por aquí. Lo primero quiero felicitarte por la publicación del relato “Koko en busca de sus koalidades”, creado para sensibilizar sobre el impacto que tienen los accidentes y las intervenciones médicas en los niños. ¿Puedes decirnos qué te motivó a escribirlo?
Paula: Gracias José Luis por esta invitación. Gracias por ser parte de la visibilización en relación a este tema fundamental para aquellos que trabajamos con la infancia y adolescencia: la posible traumatización desde las intervenciones médicas.
A lo largo de mi vida personal y profesional me he cruzado con muchos niños que han pasado por accidentes o enfermedades que necesitaron de la intervención médica para su recuperación. Noté que tanto la psicoprofilaxis como el tratamiento psicológico quedaba relegado. En algunos casos ni siquiera era sugerido.
Por otro lado, poder acercar una mirada desde la psicotraumatología constituye un cambio de mirada a la hora de prevenir el impacto traumático que las prácticas médicas pueden ocasionar. Y en el caso de que ya hayan generado algún impacto, poder recuperar la vitalidad y la calma en medio de un proceso de salud difícil.
Mi práctica profesional está impregnada del arte como modo de trabajo. Por eso, acercar un libro que aborde las distintas aristas de estos procedimientos, me parece una manera amorosa de explorarlos, prevenir y sugerir medios hábiles para su abordaje.
El trauma afecta muchos aspectos relacionados con el lenguaje, la semántica, la imaginación, la organización de la memoria. En este sentido, poner palabras/imágenes, a lo que no tiene palabras, es fundamental.
Mi mayor aspiración es contribuir en la humanización de las prácticas médicas.
J.L.: ¿Cuál es tu experiencia en cuanto al grado de conocimiento y sensibilidad que los médicos y el personal sanitario tienen con respecto al impacto que las intervenciones médico-quirúrgicas generan en los niños?
P.: En mi experiencia, hay mucho desconocimiento respecto de lo que potencialmente puede provocar una intervención médica. También se desconoce la existencia de abordajes específicos para esta problemática como por ejemplo EMDR. No es posible generalizar esta cuestión, porque todos sabemos que los médicos están allí para cuidar de la vida de esos niños, aliviar el dolor y son profesionales que dedican su vida a este objetivo. Sin embargo, cuando las prácticas médicas generan dolor, o períodos largos de internación, donde los padres tienen que estar separados por períodos de tiempo de los niños, o cuando los niños son muy pequeños y no logran entender los procedimientos, cuando el miedo abruma, es necesario ofrecer al personal médico, enfermeros y operadores de salud, la información necesaria para prevenir cierto impacto traumático.
Muchas veces se requiere de pequeños ajustes que hacen a la diferencia en la intervención.
Un adolescente tras una cirugía compleja, me comenta: “ ¿Sabes lo que me hizo sentir seguro? La sonrisa del médico residente cuando me vio y me dijo vas a estar bien”.
Una niña, luego de una intervención con anestesia, me dice: “Tenía miedo en esa camilla, con todas las luces y el frío de ese lugar. Pero cuando llegó el doctor de la anestesia, me llamó por mi nombre y me hacía bromas, me hizo una caricia en el brazo. Un poquito el miedo se fue”
Muchos profesionales médicos piensan que, si empatizan con el paciente, o se acercan de una manera más amorosa a su sufrimiento, ellos podrían verse perjudicados en su eficacia médica o en el impacto psicológico que pudiera acarrear para ello mismos. Está estudiado, que ocurre todo lo contrario. Incluso puede resultar beneficioso en el sentido de tener mayor claridad y una comprensión más profunda en el trabajo. En definitiva, estamos hablando de una manera de conexión humana. Si tenemos formas de mejorarla, seguramente, el beneficio es para ambos lados de la ecuación.
Por otro lado, cuando los médicos comienzan a ver los cambios en el trabajo con los niños, antes, durante y después de la intervención psicológica, reconocen que aminora el esfuerzo de ellos, ya que los niños van más confiados, con un grado menor de temor, preparados, con recursos nuevos.
Me gusta pensar toda esta intervención desde un paraguas más amplio: el de la interdependencia. Si hacemos foco en este elemento crucial en nuestras vidas, podemos trabajar aunadamente en beneficio de la infancia y en el beneficio de cada uno de los profesionales y de los cuidadores/familia de esos niños.
Si lo miramos desde la perspectiva de la Teoría Polivagal desarrollada por Steve Porges, podemos fundamentar cómo la percepción inconsciente de seguridad o peligro de nuestros cerebros afecta a nuestras emociones y comportamientos. Y este principio vale tanto para el niño como para el profesional de salud. Si los médicos pudieran estudiar sus prácticas desde esta óptica, entenderían que la sensación de seguridad es un organizador del comportamiento de los seres humanos. Si ellos transmiten señales de seguridad a ese niño y a su familia, el panorama será seguramente diferente.
Gran parte del cuento muestra esta co-regulación. Ya sea entre los padres de Koko y Koko, la Cangura y Koko, la Cangura y los padres y el personal de salud que atendió a Koko.
El mayor secreto que guarda esta manera de humanizar las prácticas médicas, es que el niño (y su familia) se sientan vistos, que el mensaje que reciban es que se les comprende en su dolor y se los valida. Que al personal médico le importa ese niño que no es un “caso clínico” sino que tiene un nombre. Es lo que los autores denominan la “conexión social”, un elemento imprescindible para la supervivencia del ser humano. Es la que permite el desarrollo de la confianza, sentir menos miedo, estar menos a la defensiva y estar más abiertos y conectados.
¿No sería todo este panorama un marco ideal para el trabajo de los médicos? ¿pero sobre todas las cosas, para el bienestar de ese niño?
Porges dice que cualquier cosa que refuerce el compromiso social o la seguridad vagal ventral aumentará la capacidad de las personas para tolerar y restringir un mayor nivel de energía simpática, evitando así que se inunden (Sanders Marilyn y Thompson George, La teoría polivagal y el desarrollo infantil, 2024. Ed. Eleftheria, pag. 118). De allí la importancia de todos los recursos que ofrecemos para esta regulación. Tal como la Cangura le enseña a Koko.
Portada del relato Koko. En busca de sus koalidades
J.L.: En el relato se cuenta a través del protagonista, un simpático Koala, cómo este tras un accidente cambia su conducta, dejando de ser el de siempre e incluso desconcertando y cansando a los que le rodean. ¿Es importante comprender cuáles son las manifestaciones de un trauma infantil para no confundirlas con problemas de disciplina o de comportamiento?
P.: Gracias por esta pregunta José Luis. Es fundamental entender el impacto traumático. Lo es por varios motivos:
Porque nos da la pauta de que hay que intervenir desde un abordaje multimodal, no sólo médico
Porque si confundimos las conductas con cuestiones diferentes al impacto traumático podemos re victimizar a ese niño y dejarlo en soledad con su sufrimiento.
Porque no estaremos previniendo posibles traumatizaciones
Porque, como le ocurre a Koko, los pares (y, hasta los adultos) pueden alejarse del niño por no entender lo que le ocurre. Esto vuelve a dejar al niño en una situación de indefensión y vulnerabilidad, al no ser comprendido.
Porque no estaremos acompañando a la familia de manera tal que puedan activar sus recursos y buscar las fuentes de resiliencia familiar para atravesar el momento de vida.
En este sentido es tan importante conocer las conductas, emociones y fisiología afectada por un trauma, como las especificidades del trauma médico. Ya que, en este último, hay aristas diferentes: los sonidos específicos que pueden estar involucrados en el recuerdo traumático, las sensaciones del cuerpo invadido por los procedimientos, los aromas propios de cada intervención o del hospital, la re distribución de la vida de esa familia, de los hermanos, etc.
El trauma médico puede potencialmente, afectar tanto al niño como a la familia. Puede haber un desborde desde lo emocional, pueden aparecer conductas desreguladas, tanto hacia el extremo de la agresividad, como hacia el extremo de la hipoactivación. Entonces el niño puede verse afectado en los intereses que tenía hasta ese momento, puede perder la capacidad de juego, la alegría, las conductas pueden estar regidas por un embotamiento emocional, aparecer ansiedad y una desconfianza generalizada. Algunos niños pueden sentir síntomas como la desrealización o la despersonalización, sentir que lo que está ocurriendo no les sucede a ellos o no recordar parte del evento sufrido.
Las conductas de los niños pueden cambiar tanto que las personas del entorno pueden no entender lo que les ocurre. En el cuento, Koko se muestra teniendo conductas que no son propias de los Koalas. Entonces el bosque entero se molesta y sus amigos lo rechazan.
También es posible que los niños sufran de re experimentaciones de escenas del trauma vivido. Pueden aparecer imágenes intrusivas, ya sea de manera espontáneo o con algún disparador del presente que las active. Por ejemplo, si los niños fueron hospitalizados, el sonido de una sirena o el blanco de un delantal, pueden ser suficientes para que el niño sea invadido por fragmentos de recuerdos o bien se desarrollen manifestaciones corporales desreguladas.
J.L.: ¿Son la confianza y la seguridad en las personas y el mundo que rodea al niño claves en la recuperación de un trauma infantil tras sufrir un accidente?
P.: Exactamente. Necesitamos trabajar tanto con el niño como con la familia para que la seguridad y la confianza sea reestablecida.
En las situaciones de trauma, el niño siente que el mundo se ha vuelto peligroso. En el trauma médico, siente que el mundo es hostil, que le produce dolor.
La seguridad es uno de los principales objetivos de trabajo. Requiere que podamos trabajar con esos niños en el reconocimiento de su mundo interno, de cómo sus conductas, emociones y reacciones físicas están desreguladas. Trabajamos en función de que puedan reconocer los disparadores que las activaron y cómo hacer para regularse ellos solitos o con ayuda de los padres, hasta inclusive de los médicos.
Idealmente, esta posibilidad de trabajar con la recuperación de la confianza, de los recursos, debería estar acompañada por el personal de salud. Por ejemplo, en el cuento, Koko va al hospital acompañado de un peluche. Este muñeco ayuda a Koko a estar en calma. Poder explicarles a los médicos la importancia de los recursos trabajados con los niños para regularse, es fundamental.
Por otro lado, ayudar a los padres con estrategias que otorguen seguridad en el niño y en ellos mismos, será la condición necesaria para la co regulación entre ellos. Por ejemplo, en el cuento Koko se encuentra con una mamá que sabe que, si lo abriga y se calma ella primero, podrá asistirlo mejor. También los papás de Koko saben que es necesario buscar ayuda para que Koko vuelva a encontrar sus “koalidades”. Por eso buscan la ayuda de una cangura sabia.
Poder generar conciencia en la población y en el mundo de la salud acerca de la importancia del trabajo psicológico en los procesos médicos, es fundante.
J.L.: A los lectores de Buenos tratos puede interesarles que nos cuentes tu experiencia de trabajo con los niños y las familias que han sufrido procesos traumáticos debido a procedimientos médico-quirúrgicos invasivos…
P.: A lo largo de mi experiencia clínica he trabajado con muchos niños que han sufrido consecuencias por las intervenciones médicas. Ya sea por algún accidente, por el diagnóstico de alguna enfermedad, o por procedimientos médicos de diferente índole.
He descubierto que la posibilidad de trabajar en el antes, durante y después de las intervenciones, repercutía en la mejora de las condiciones emocionales para que lo niños enfrentaran esa realidad.
En todas estas instancias de vida, el trabajo con las familias, los médicos e instituciones que intervienen en la vida del niño, se convierte en una condición.
La integración de varios abordajes clínicos me permitió crear una manera eficaz de intervención. Los abordajes a los que me refiero son: el trabajo desde EMDR, desde las Artes Expresivas, la Terapia Familiar y la Terapia Centrada en la Compasión.
Para este objetivo, suelo tomar entrevistas con los cuidadores para conocer los pormenores de la situación médica del niño. Este rastreo será fundamental para entender la experiencia que abordaré con el niño como la dinámica familiar antes del proceso médico, durante y después del mismo.
Si los médicos acceden, pido hablar con ellos para obtener información de los procedimientos desde sus perspectivas. Es importante el rastreo de todas las aristas que vamos a trabajar: olores, sonidos, saber si hubo internación, si hubo procedimientos invasivos o no, si se utilizó anestesia, si hubo otros agentes de salud interviniendo, etc.
También es importante preguntar tanto por los temores como por las fortalezas de la familia. Indagar acerca de traumas previos y cómo la familia y el niño pudieron enfrentarlos.
En el trascurso de estos años de trabajo con esta temática, he recolectado material de arte y de juego para el abordaje con estos niños.
Tengo en mi consultorio varias valijas médicas. Algunas de ellas tienen material relacionado a la medicina que es real, como un estetoscopio o una lupa de dentista, vendas médicas, barbijos, etc. También hay objetos médicos de juguete. Ambos estilos de elementos conviven a la hora de jugar con la valija del doctor. Estas valijas están custodiadas por varios títeres que hacen de personajes cómicos: enfermeras, médicos y médicas, bomberos, policías.
Hay también a disposición de los niños, ambulancias con y sin sonido y juegos tipo playmobil con todo lo que podría haber vivido el niño en el hospital o clínica.
Suele ser eficaz, en algunas oportunidades crear los propios elementos de medicina. Es así que hemos hecho jeringas gigantes, o envolvemos con vendas a toda una parte del consultorio o hacemos mundos en 3D en relación a determinadas enfermedades (como el mundo de la diabetes).
Poder trabajar desde el arte y el juego posibilita la tramitación de las emociones, un alejamiento de la experiencia lo suficientemente adecuada para una exploración sin miedo.
Por otro lado, le otorga cierto dominio al niño frente al caos que pudo sentir en su cuerpo y en su vida emocional y familiar.
Al trabajar con títeres, algunas veces he inventado “títeres a medida”. He creado (junto a la titiritera con la que trabajo), un títere gigante de un “corazón real” para trabajar con una niña que había tenido intervenciones por una patología cardíaca. Ese corazón que tiene arterias y venas, que late y habla, nos permitió procesar gran parte de su malestar emocional.
He desarrollado muchas ideas en cuanto a rituales amorosos para que las familias puedan incorporar. Los rituales, a diferencia del trauma, generan predictibilidad, consistencia y generan vínculos, puentes entre los integrantes de la familia. En general son procesos que ayudan a que el sistema de calma se active.
Suelo trabajar con los niños y con las familias, en la psico educación respecto de los sistemas de regulación emocional con varios títeres que conforman una adaptación original y propia de la Teoría Centrada en la Compasión, para niños. Uno de esos títeres es un cerebro terapéutico que permite encontrar en su interior el sistema de calma, el de recursos y el de amenaza.
El trabajo desde el humor será un ingrediente fundamental, ya que permite que el niño se acerque al dolor y a los procesos que ha vivido desde una perspectiva menos trágica. Esto no quiere decir menos seria, o que se minimice su dolor. Sino que utilizaremos el humor como un elemento más a la hora de crear resiliencia.
Cada uno de estos procesos creativos conforman la base para el abordaje desde EMDR en el momento de instalar recursos, o reprocesar las escenas traumáticas.
La creatividad y la imaginación son grandes aliados a la hora de sanar. Muchas veces los niños han perdido estas habilidades propias de la infancia.
Una niña con una intervención médica por un tema en su piel, logró representar su herida con tierra de su jardín y arena. Poder amasar la tierra y la arena como habían hecho con su piel, estirarla, apretarla, sacar lo que tenía dentro la herida, buscar colores para aclarar la tierra (al igual que su piel que necesitaba curarse), llevó a que tanto la niña como sus padres, recobraran la alegría.
En muchos procesos terapéuticos olvidamos la importancia que tiene el trabajo desde la recuperación de la alegría. Es la base para que los niños puedan encontrar un sentido a lo que están viviendo.
El hecho de narrar una nueva perspectiva, una nueva narrativa, es parte de mi objetivo al escribir relatos como el de Koko.
Cada uno de estos momentos que les voy compartiendo se hilan con parte de la historia que puede ofrecer Koko. Los niños pueden identificarse más fácilmente con un personaje animal. Verse reflejados en las conductas de Koko y de su familia, como también lo ocurrido con los médicos. Ya sea por la positiva o la negativa. Esta historia permitirá entonces generar las bases para el abordaje de las experiencias vividas por los niños.
La narrativa en la sanación del trauma tiene mucho campo desarrollado. Yo cree mi propio sistema de trabajo con la narrativa. En donde trabajo especialmente en el uso de mi voz para poder regular aquellos sistemas que pudieron verse afectados en el trauma como el del oído y el del habla. La voz y sus matices generan grandes posibilidades de intervención en el trauma médico. Es una herramienta que activa el sistema de calma y disminuye el de amenaza.
La narrativa del trauma es totalmente diferente a la que uno ofrece desde una historia segura. Me refiero a una historia segura ya que hay un terapeuta que acompaña el ritual de lectura, de exploración del cuento. La exploración es otro hito del desarrollo del niño que pudo verse afectado por el trauma. Por este motivo la invitación a explorar la biblioteca y los cuentos es un camino precioso de conexión. La guía que el terapeuta haga en este proceso es fundante.
Una guía amorosa, que deje espacios para el silencio, para recorrer con todo el cuerpo el cuento, para actuarlo, para esconderlo, para taparlo, etc. Estoy hablando ni más ni menos que de una integración de Mindfulness y el arte como forma de intervenir clínicamente.
Incluso detenerse en alguna parte del cuento y generar las condiciones para armar un protocolo y poder trabajar desde EMDR.
El enraizamiento en este punto es un eje de trabajo también. El libro ofrece esa posibilidad. Hay un cuerpo que es el libro mismo que permite conectarnos con el presente. Otra virtud de ofrecer un cuento, una historia, es que el niño puede entrar y salir de ella tantas veces como lo necesite, en los lugares que él decida entrar o salir del cuento. Suelo ofrecer en estos casos un PUP (Pequeño Universo de Posibilidades). El PUP es un elemento tomado de los narradores para contar historias. Este PUP es un paraguas intervenido con telas de tul que cumple la función de refugio, de lugar seguro y donde el niño puede entrar y salir de él al igual que en el cuento.
Cuando narramos a un niño en sesión, podemos trabajar con aquello que el trauma a afectado como la secuencialidad y lo predecible.
Koko muestra también sus cicatrices. Y este punto es un mundo a la hora de intervenir con los niños. Hay tantas maneras creativas de abordar las cicatrices como cicatrices en el mundo.
En niños que han sufrido intervenciones médicas en su cuerpo, es factible que a nivel de la piel aparezcan diferentes manifestaciones emocionales y conductuales como cenestésicas perturbadoras. Mu gusta mucho ofrecer la posibilidad de dibujarlas o hacerlas en 3D. Invito a bordear la cicatriz, colorearla, jugar a transformarla a preguntar qué historia guarda, a decorarla, a contemplarla.
El hecho de trabajar desde un cuento, desde la narrativa, EMDR y la integración del arte y mindfulness, da el espacio para aumentar la conciencia corporal. Un cuento es cuerpo. Y si podemos generar esta conciencia podemos desarrollar recursos para la calma y la seguridad.
Es impensado un abordaje en trauma médico sin el trabajo desde la integración de Terapias Sensorio Motoras. Por este motivo creé un abordaje que se llama El Cuerpo Narrado. Tomé desde el campo de los narradores orales la idea de crear un cuerpo de tela para narrar sobre el cuerpo y junto a la realizadora de títeres con quien trabajo, hicimos un cuerpo de cuento de tela. El niño puede usarlo como vestimenta en el consultorio y así poder narrar sobre el cuerpo. En general, la que narra el cuento soy yo mientras guío la exploración corporal. Este abordaje permite la exploración de las sensaciones corporales, la conciencia corporal, el desarrollo de la autocompasión, la tramitación de las emociones y la posibilidad de procesar algún evento traumático guardado en el cuerpo (texto desarrollado en paulamoreno.org)
Este trabajo es sumamente interesante cuando además se realiza junto al grupo familiar. Las posibilidades de intervenciones son infinitas.
Si los padres o cuidadores son figuras confiables y seguras para el niño, y se hace una intervención terapéutica a tiempo, se puede lograr la recuperación psicológica del niño, esto es lo que nos cuenta el relato de Koko, ¿cierto?
Absolutamente cierto, José Luis. No debemos descuidar el trabajo profundo con estos padres, ya que pueden ser confiables y seguros para los niños, pero pueden verse afectados por el miedo, la incertidumbre y el dolor de ver sufrir a su hijo o hija. Por eso, nunca podemos pensar una intervención desarticulada de la familia y el equipo médico.
Tal como lo muestra el cuento de Koko, darles a los padres la información necesaria y trabajar en la creación de recursos para el proceso médico que van a enfrentar, es de vital importancia.
En algunas ocasiones necesitaremos trabajar de manera separada con los padres para ayudarlos a procesar sus propios miedos.
Intercalando entrevistas familiares o vinculares donde poder crear a su vez estrategias familiares de afrontamiento. Crear por ejemplo un “bastión familiar” con las cualidades familiares, con los recursos que tienen como familia, con historias de resiliencia familiar, suele ser muy sanador. Estos bastiones pueden hacerse con ramas de árboles, dibujados, con cartón, etc.
Vuelvo a remarcar aquí la necesidad de crear en familia rituales que permitan tramitar ciertas emociones y ayuden al niño y a la familia en determinados momentos. Por ejemplo, las canciones que pueden acompañar antes de ir a la anestesia, o cajitas con muñecos que representen recuerdos familiares, o con recursos simbolizados en texturas o peluches.
Si los padres pueden acompañar los momentos previos a alguna intervención basándose en los recursos practicados en sesión, se podrán prevenir momentos de stress para el niño.
Ellos tienen que estar psico educados respecto de lo que significa el impacto traumático en sus hijos y las maneras de leer esas conductas y las necesidades de los niños. Este circuito genera mayor confianza y seguridad en el niño y en los padres también.
También resulta importante, entrenar a los padres para solicitar al equipo médico lo que la familia y el niño necesitan. Por ejemplo, si el niño necesita llevarse un juguete hasta la sala de anestesia, o si necesita practicar algún recurso antes de la intervención propiamente dicha.
Suele ser muy beneficioso incluir a los padres en entrevistas donde se trabaje con el armado de la historia de lo vivido. Algunos niños pueden no recordar partes del evento, o eran muy pequeños para recordar con una memoria narrativa. Existen, desde EMDR, ciertos protocolos específicos para llevar adelante este proceso. Es muy sanador cuando los padres juegan en la consulta a curar o sanar a algún muñeco o a representar con ellos, las escenas de la historia médica de su hijo y de ellos mismos. Trabajar en familia cómo las reglas de la vida familiar han cambiado y cómo han encontrado maneras de responder a estos cambios, colabora en el fortalecimiento de la resiliencia familiar.
J.L.: Enhorabuena por tu nueva obra, déjanos una dirección donde las personas puedan adquirir el relato si lo desean.
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