jueves, 28 de enero de 2010

Extender la teoría del apego en la sanidad pública

Invitado por la Escuela Andaluza de Salud Pública, he impartido un curso sobre el apego a profesionales (psicólogos clínicos, psiquiatras y enfermeros/as) pertenecientes a las diferentes unidades de salud mental de la Junta de Andalucía.

El objetivo de los organizadores del curso era que pudiéramos aproximar a los facultativos a la teoría del apego y cómo trabajar los diferentes casos que se les presentan en consulta desde este modelo.

A sabiendas de que el modelo imperante es demasiado patográfico (diagnóstico categorial y tratamiento), se pretendía que los profesionales accedieran a conocer a sus pacientes desde un modelo historiográfico (la persona en su totalidad: su historia, sus circunstancias vitales presentes y sus representaciones mentales acerca de cómo se perciben a sí mismos, a los otros y al mundo que les rodea)

De este modo, conocer la teoría del apego es fundamental para comprender y poder engranar las dificultades, problemas o patologías de la persona que sufre dentro de un modelo comprensivo. Un modelo que aborda el ser con otros.

El curso se centró en conocer la teoría del apego, los tipos de apego (seguro, inseguro ansioso-ambivalente, inseguro evitativo y desorganizado) y los aspectos fundamentales de una psicoterapia focalizada en el apego.

Con una metodología activa, se partió primero de lo que los participantes conocían para co-construir el conocimiento entre todos los asistentes. Posteriormente, se les proporcionaron conocimientos, por parte del profesor, acerca de los temas propuestos. Se hizo especial énfasis en cómo evaluar los apegos disfuncionales y cómo se manifiestan en la práctica clínica, con el fin de que los profesionales puedan detectarlos. Y, finalmente, respecto al tratamiento psicoterapéutico, se incidió en cómo llevar adelante un tratamiento (basado en la relación terapéutica) y cuáles son las técnicas más adecuadas.

Desde aquí mi agradecimiento a los responsables de formación de la Escuela Andaluza de Salud Pública por permitir compartir mis conocimientos y experiencias profesionales con otros muy cualificados, sobre todo porque es una oportunidad para extender el modelo del apego que tan buenos resultados ofrece a las personas que han padecido historias de vida en las que han estado presentes los malos tratos, el abuso y el abandono psicológicos.

jueves, 21 de enero de 2010

Tácticas para el profesorado para contribuir a la reparación del daño relacional de los niños/as con trastornos del apego

De la Guía para el apoyo educativo de niños con trastorno de apego, transcribo estas orientaciones para el profesorado de los colegios con el fin de ayudar a los niños/as con tácticas adecuadas para favorecer la relación y para contribuir a la reparación del daño relacional de los niños/as con trastornos del apego.

"El profesional (se entiende por “profesional” al profesor, tutor, profesor de pedagogía terapéutica…) acepta en lo fundamental al niño: la persona es siempre querida y aceptada –aunque no hay que forzar al niño a que muestre cariño hacia nosotros si no lo desea o no es capaz–, la conducta no es tolerada si le daña a él o a los demás. Hay que explicar al niño la diferencia entre ser y comportarse. Se acepta siempre al ser, no se pueden aceptar determinadas conductas. Por ejemplo, se acepta la emoción de la ira, pero no el comportamiento de pegar.

El profesional reconoce al niño su dolor emocional. Los niños víctimas de malos tratos y con trastorno del apego sufren. Sus conductas anómalas son fruto de un entorno temprano anormal. Siempre esto en nuestras mentes. Nada tiene contra nosotros. Cualquier conducta o emoción inapropiada es conceptuada como producto del malestar y del sufrimiento que ha padecido o padece. Se comprende esto, pero se le indica que aunque su intención no es dañar a otros, o perjudicarlos, sus conductas sí lo hacen. Por eso, siempre se le anima a aprender conductas nuevas, pues las otras conductas, las desadaptadas, son o han sido adaptativas para el contexto que le tocó vivir, y debemos tenerlo presente. Por ejemplo, si se enfadó porque no quería hacer los deberes y tiró todos los libros ante nuestra insistencia, hay que reflejar cómo se siente y proponerle una alternativa: “Creo que no tienes ganas hoy de deberes; puedes decírmelo: ‘No tengo ganas de deberes’; pero no tires los libros. Si yo lo sé, podemos hacer un trato”.
El profesional se muestra firme, exige razonablemente al niño lo que puede hacer, es seguro en sus afirmaciones. El niño tiene que notar que le tenemos estima y aprecio personales. Nunca se usará la relación como táctica para promover cambios. Es inadecuado decirle al niño que, como no ha hecho la tarea, no acuda al aula de apoyo hasta que la haga. Debemos usar una semidirección con grandes dosis de firmeza y amabilidad.
El profesional nunca amenaza al niño con castigos, sanciones… Son niños que pueden buscar el castigo (verbal, físico), pues a través de este fue como aprendieron a obtener atención. Se les dice que no se los va a dañar, aunque lo busquen. Debemos partir, inicialmente, de que si el niño se niega a hacer algo, es porque tiene sus buenas razones, y se lo hacemos saber. El profesional propone, plantea, negocia, aunque siempre decide y toma la responsabilidad. El niño opina, no puede decidir. El adulto no debe llegar a la discusión banal ni caer en las estrategias de alienación del niño. El mensaje es el mismo: “Te acepto, pero es necesario que hagas este trabajo, aunque no te guste. Así aprenderás, y mi labor es que lo hagas”. Si hay una oposición frontal a la tarea y se va a desencadenar una reacción de agresividad, inestabilidad emocional…, es posible que el niño atraviese un mal momento. Lo importante aquí es la táctica de la metacomunicación: “Me parece que no pasas por un buen momento, creo que igual no estás preparado ahora para hacer esta tarea”. Cedemos por esa razón (por empatía), no porque él tenga el poder de hacer lo que quiera. Otro día en el que esté más preparado psicológicamente se retoma esa tarea. Y no suele haber problema para que la haga en otro momento.
El profesional crea un clima apropiado para que el niño no se sienta juzgado y pueda comunicar verbal o no verbalmente sus preocupaciones, problemas, intereses… Si hacen falta métodos no verbales, hay que trabajar con él por medio del dibujo o el juego.
El profesional, para el abordaje de problemas sociales (por ejemplo, de relación: peleas, agresiones, discusiones… en las que el niño se muestra negador), usa métodos indirectos, a sabiendas de que los niños víctimas de malos tratos no pueden siempre tolerar las emociones que se generan y buscan la evitación o el escape como estrategia. El profesional hace saber al niño que es normal que le cueste aceptar sus dificultades, que le pasa a mucha gente. Para que el niño vaya aceptando su papel en los conflictos sociales, puede valerse del uso de metáforas o cuentos donde al niño le pasa lo mismo que al personaje de la historia.
Todos los profesionales escolares trabajan en coordinación y multidisciplinarmente con el resto de profesionales que atienden al niño: padres o educadores, psicólogos, psiquiatras… El niño lo debe saber para que perciba en torno suyo una estructura que le contiene.
El profesional debe mostrar entusiasmo e interés auténtico en su labor. El niño debe contagiarse de ese entusiasmo, ya que de las investigaciones se sabe que las emociones que los demás nos transmiten se sienten en las mismas áreas cerebrales que las propias.
El profesional conoce sus límites, se preocupa de prodigarse autocuidados y es consciente de que la labor educativa con niños con trastornos del apego es lenta. Se acuerda siempre de la metáfora de la gota de agua que horada la piedra. Así es su trabajo: a largo plazo. Tiene presente que, con los niños con problemas de apego, siempre hay que volver a empezar e intentarlo. Nosotros debemos volver a retomar la relación dándole oportunidades, nuevamente, de reparar sus acciones negativas"

Más orientaciones y pautas podéis encontrarlas en la Guía.



jueves, 14 de enero de 2010

Pautas generales para el tratamiento educativo de los niños con alteraciones en el vínculo de apego (II y final)

Ofrezco la segunda parte de las pautas de Bruce de Perry de la Child Trauma Academy:

Ten expectativas realistas de estos niños: Los niños que han sufrido abuso y negligencia... ¡tienen tanto que superar! Debemos ser conscientes de que muchas veces tratamos de reparar lo que han sido experiencias de carencias respecto a NECESIDADES BÁSICAS PARA LA VIDA (afecto, alimentación, seguridad...) Por ello, algunos niños podrán superar los problemas asociados a dichas experiencias, pero con algunos otros deberemos de plantearnos el mayor grado de recuperabilidad posible sin que éste pueda ser, probablemente, completo.
Por ejemplo, las expectativas que tengamos de una niñita rumana, huérfana, adoptada a la edad de siete años, luego de haber vivido sus primeros años sin ningún nutrimento emocional, deberán ser limitadas. A ella se le robó algo, aunque no todo, de su potencial. Nosotros no sabemos cómo predecir el potencial en el vacío, pero sí podemos medir las fortalezas y debilidades emocionales, conductuales, sociales y físicas de un niño.

Una evaluación detallada realizada por un profesional clínico diestro, podría ser de gran ayuda para comenzar a definir las áreas de destrezas del niño y aquellas áreas donde el progreso podría ser más lento.

Sé paciente con el progreso del niño y contigo mismo: El progreso será lento. Este lento progreso podría ser frustrante y los profesionales nos sentimos a veces como que el niño no avanza. La presión y el estrés porque sea como los demás aparte de injusto no ayuda a que el niño o niña avance y progrese en su proceso de crecimiento y enfrentamiento del trauma.

Pero sí avanza, aunque despacio. Y siempre merece la pena, sea cual sea el nivel de gravedad de daño psicológico que presente el niño, poner en marcha tratamientos psicológicos y educativos porque se obtienen beneficios.

jueves, 7 de enero de 2010

Pautas generales para el tratamiento educativo de los/as niños/as con alteraciones en el vínculo de apego (I)

Recojo estas pautas de tratamiento educativo para niños/as con alteraciones en el vínculo de apego, o lo que lo mismo, con severas dificultades para establecer relaciones sanas y contructivas y regular sus emociones y conductas.

Las propone, y me han encantado por su sencillez y concreción, el autor Bruce D. Perry de la Child Trauma Academy.

Están pensadas para profesores, pero pienso que son también muy útiles para cualquiera que trabaje o se relacione con menores que presentan este tipo de problemas: psicólogos, pedagogos, padres adoptivos, acogedores...

Os las ofrezco en dos partes. Aquí va la primera:
Sé consistente, predecible y repetitivo: Los/as niños/as maltratados/as, con problemas de apego, son muy sensibles a los cambios en el programa, las transiciones, sorpresas, situaciones sociales caóticas y, en general, a cualquier nueva situación. Se sentirán abrumados por situaciones complicadas y especiales, aunque sean agradables.

Por ejemplo, las fiestas de cumpleaños, el quedarse a dormir fuera de la casa, las festividades, los viajes familiares, el comienzo o terminación del año escolar; todos pueden resultarle desorganizadores. Debido a esto, cualquier esfuerzo que pueda hacerse para ser consistente, predecible y repetitivo, será sumamente importante para que estos niños se sientan a salvo y seguros.

Enséñales y modélales conductas sociales apropiadas: Muchos niños/as que han sufrido abuso y negligencia, simplemente no saben cómo interactuar con otras personas.

Una de las mejores formas de enseñarles es modelarles con tu propia conducta y luego relátales lo que estás haciendo y por qué. Conviértete en un narrador de jugada a jugada: “Voy a coger el libro para que hagamos dos sumas” “Ahora vamos a pintar lo que tú quieras; me acerco aquí a coger las pinturas”.

Además de modelarles, también puedes enseñarles a jugar con otros/as niños/as. Sigue un enfoque semejante al de narrar las jugadas: “Bueno, cuando le quitas eso a otra persona, lo más probable es que se sienta muy molesto, así que si tú quieres que se diviertan cuando juegues a este juego …”

Al poder jugar mejor con otros/as niños/as, desarrollarán una mejor autoestima y confianza. Con el tiempo, el tener éxito con otros niños les permitirá ser menos torpes y agresivos socialmente. A menudo los niños maltratados son caóticos debido a su retraso.

Una de las áreas en que estos niños/as tienen problemas, es en moderar su contacto físico. No saben cuando abrazar, cuán cerca pararse, cuándo mantener o romper el contacto visual, cuándo es apropiado buscarse la nariz o llevar a cabo otras actividades de aseo

Escúchalos y habla con ellos: Una de las cosas más agradables que podemos hacer es simplemente detenernos, sentarnos, escuchar y jugar con estos/as niños/as.
Cuando te mantienes callado e interactúas con ellos, te darás cuenta que comienzan a mostrarte y a contarte lo que realmente tienen por dentro.
Sin embargo, aunque suene tan sencillo, ésta es una de las cosas más difíciles de hacer para un adulto: detenerse. Dejar de preocuparse del tiempo o la próxima tarea, y realmente relajarse en ese momento con el/la niño/a.

Practícalo. Te sorprenderán los resultados. Estos/as niños/as percibirán que estás ahí sólo para ellos/as. Sentirán cuán importante son para ti.

Es una gran ocasión para comenzar a enseñar a los niños/as sobre sus “distintos” sentimientos. No importa la actividad, es importante incluir los siguientes principios:

(1) Está bien sentir todos los sentimientos (tristeza, alegría o rabia… -más emociones para niños mayores-)

(2) Enseñar a los niños/as formas saludables de actuar cuando estén tristes, alegres o con rabia.

(3) Comenzar a explorar cómo otras personas puedan sentirse y la forma en que expresan sus sentimientos – “¿Cómo tú crees que Ander se siente cuando lo empujas?”

(4) Cuando percibas que el/la niño/a está claramente alegre, triste, o que siente rabia, pregúntale qué está sintiendo. Ayúdales a ponerle palabras y a etiquetar estos sentimientos.