"La mirada consciente en los centros de protección", intervenir desde el vínculo afectivo con los menores acogidos, por Pepa Horno, Antonio Echeverria y Antonio Juanas.

Pepa Horno, psicóloga y consultora en infancia, afectividad y protección en ESPIRALES Consultoría de Infancia, cuyo magnífico blog ya conocéis, ha realizado un proceso de supervisión de ocho centros de protección dependientes del Institut Mallorquí d’Afers Socials (IMAS) En dicho proceso han participado, además, Antonio Echeverria y Antonio Juanas, y se ha plasmado en un libro titulado: La mirada consciente en los centros de protección. Editorial CCS.

Los que conocemos a Pepa Horno y sabemos no sólo de su profesionalidad sino de sus valores humanos, estábamos convencidos que dicha supervisión se traduciría en un cambio para los centros que han tenido la fortuna de trabajar con ella. Un cambio que hemos hecho muchos profesionales -ente los que me incluyo- desde el modelo cognitivo-conductual a modelos que superan éste y que abogan por mirar en el interior de las personas, poniendo de relieve, además, la naturaleza interpersonal de nuestros rasgos y comportamientos, así como la enorme trascendencia que el vínculo afectivo tiene -sobre todo para menores en acogimiento-, para el ser humano. "De la cuna a la tumba", como afirmó John Bowlby, el mantenimiento de los vínculos afectivos a lo largo de la vida es una necesidad de primer orden.

El libro abunda en que no es posible la reparación de la afectación al neurodesarrollo que el maltrato y el abandono causan en los niños y en los jóvenes -no olvidemos que los menores están en los centros de acogida porque han sido víctimas de ello-, si no potenciamos la resiliencia secundaria: un vínculo afectivo en el tiempo con un adulto (educador) sólido, seguro y confiable que permita a los menores con permanencia, paciencia y perseverancia recalificar sus modelos operativos internos (para quienes no entiendan este concepto de Bowlby, sería algo así como el equivalente al chip en el ordenador, la información que tenemos registrada en nuestro cerebro cognitiva, emocional y sensorial sobre cómo nos tratarán los demás, la valoración de la calidad de la relación con los otros) que a menudo contienen expectativas de que se reproducirán los malos tratos y el abandono. Por eso muchos de ellos pueden generar dinámicas relacionales de este tipo; porque actúan los primeros modelos relacionales interiorizados en el inconsciente, pero no lo reproducen como recuerdo (porque está apartado de la conciencia) sino como acción.

Este tipo de representaciones internas pueden recalificarse, son dinámicas y no estáticas y son susceptibles de ser modificadas por la experiencia (mejor cuanto más pequeño es el niño) Un modelo cognitivo-conductual no puede cambiarlas solamente utilizando técnicas basadas en el condicionamiento clásico u operante, o mediante reestructuraciones cognitivas. Es la calidad de la relación con los otros lo que puede proporcionar experiencias de resiliencia secundaria a través de tutores que, mediante el cambio de mirada, transforman a los menores porque (1) disponen de recursos externos para ellos; (2) ofrecen puntos de apoyo incondicionales desde los cuales operar el proceso de transformación; (3) son respetuosos y reconocen el dolor y el sufrimiento de los chicos/as pero, a la vez, confían en la emergencia de recursos internos, si proporcionamos relaciones y contextos sanadores y (4) son conscientes que la resiliencia puede surgir también de ofrecer oportunidades como el contacto con la naturaleza y la danza, proyectos que, por ejemplo, el libro nos cuenta que implementaron en los centros.

El libro parte, primeramente, del marco teórico sobre el cual va fundamentar el posterior proceso de supervisión de los centros: qué es la mirada consciente, qué han de valorar los profesionales que trabajan en un centro y el concepto de daño provocado por el abandono y el maltrato, presentando el modelo vincular de intervención teniendo en cuenta que la gran mayoría de los menores presenta trauma complejo (un tipo de trauma interpersonal causado por el impacto psíquico y físico que las experiencias de abandono y maltrato generan en los seres humanos, más grave cuanto más prolongado y temprano es, sobre todo si se produce dentro de la relación de apego niño-padres) A continuación, el libro expone cuál ha sido el proceso de supervisión y formación (apartado en el que se desarrollan varios de los proyectos que se implementaron en los centros) y, finalmente, la evaluación y mejora del proceso de supervisión.

Voy a dar la palabra a la propia Pepa Horno, en cuyo blog escribe (podéis acercaros al mismo para leer el texto completo donde nos cuenta la experiencia de supervisión de estos centros):

"El proceso ha sido un reto. Un reto que comenzó por la visión, la profesionalidad y el entusiasmo de Marisa Martín, que entonces era directora de los centros de menores del IMAS y que fue quien me contrató para realizar la supervisión en los cinco centros de gestión pública, y posteriormente por el empuje, coherencia y profesionalidad de Guillem Cladera que me llevó a trabajar el mismo proceso pero con más tiempo de seguimiento con los centros de gestión conveniada en la Fundació Natzaret y la Asociación Amés. En todo este camino me acompañó Antonio Juanas realizando la parte del trabajo corporal que propusimos como parte del proceso de supervisión a los equipos a través de la metodología de la biodanza. Y a la hora de escribir este libro contamos con Antonio Echevarría, que como educador referente del Centro Puig des Bous asumió la responsabilidad de llevar a la práctica varios de los proyectos que se incluyen en el libro.

El proceso fue sobre todo un reto para los equipos con los que trabajamos. Se les propuso un cambio de MIRADA muy potente y un cambio en su modelo de intervención, que pasaba de un modelo cognitivo-conductual a un modelo basado en el vínculo, que generó mucha inseguridad y miedo al principio. Pero los equipos de los ocho centros recogidos en el libro decidieron seguir adelante con el proceso. Por eso quisimos recoger su vivencia de forma directa. En el libro se transcriben testimonios directos recogidos en cuestionarios anónimos que se pasaron a los profesionales de los equipos que siguieron el proceso hasta el final. Los testimonios hablan por sí mismos y dan un valor de verdad al texto".

Sé que no ha sido fácil para ti, Pepa Horno, pero el trabajo es magnífico, honesto, científico, experiencial y una referencia que puede ser replicada y trasladada a otros centros que quieran y deseen aplicar esa mirada consciente por la que, decididamente, apostáis en el libro como la más sensible, respetuosa y reparadora para los menores.  Un libro de los que no hay, pues cuenta una intervención y una experiencia muy concretas. ¡Enhorabuena a la autora y los autores!

Cómo ayudar a los niños con características de trastorno reactivo del apego inhibido

Hace unas semanas tratamos el tema de los niños con antecedentes de malos tratos y abandono extremos, normalmente criados en orfanatos de baja calidad donde el infante no ha podido interiorizar a un cuidador como base segura y, por lo tanto, desarrollar un apego centrado. También sucede en menores que sufren múltiples cambios de cuidadores en la infancia, más grave cuanto más temprana es la edad del niño. 

La ausencia de una figura adulta de modo permanente que proporcione cuidados de calidad (necesarios además para la consecución de hitos como la regulación emocional, la capacidad de mentalización, el desarrollo psicológico y neurológico pleno, así como para sentir  la confianza y seguridad en uno mismo y en los demás) puede alterar de modo grave el vínculo de apego bebé-cuidador, llegando a presentar un trastorno del apego que puede ser de dos subtipos: inhibido (en el que nos vamos a centrar hoy) o de sociabilidad indiscriminada (DSM-V: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Asociación Psiquiátrica Americana, Editorial Médica Panamericana)

Hoy nos corresponde centrarnos en cómo trabajar con estos niños y sus familias, cuando, tras ser adoptados, llegan a estas y observan las alteraciones que presentan y solicitan ayuda profesional.

Partimos del hecho de que los padres o familia presentan suficiente competencia parental. Es de vital importancia que los adultos que cuidan del niño tengan una historia de apego suficientemente segura (o que, al menos, hayan podido reflexionar sobre la misma y modificar sus modelos operativos internos) y que los traumas que hayan podido padecer se hayan resuelto de una manera resiliente. Los cuidadores deben de estar dotados de capacidad empática, sensibilidad y consistencia en su manera de actuar, con firmeza y amabilidad, y sin incoherencias entre lo que afirman y hacen con el niño. No queremos padres perfectos porque no existen ni lo pretendemos. Los niños necesitan padres conscientes, que puedan reflexionar y ver al niño más allá de sus conductas, como un sujeto con intenciones, deseos, emociones… Esto es básico para poder comprender que las manifestaciones externas del niño a través de su conducta reflejan un sufrimiento interno. 

La gran mayoría de los padres y familias suelen ser competentes. Ya sabéis que es fundamental esta competencia para que aquéllos/as puedan ser buenos coterapeutas, pues el trabajo que los padres o familias deben de llevar adelante mediante las orientaciones que les proporcionamos es pieza clave durante toda la intervención. Un terapeuta con una hora a la semana tratando al niño, pero con unos padres que presentan incompetencia y que no pueden colaborar en el proceso adecuadamente, no suele ser exitoso. Al contrario: fracasa. En un proceso en el que, además, podemos terminar “quemados” todos, y el principal perjudicado el niño. Así pues, en un enfoque traumaterapéutico, si los padres o familia tienen de moderadas a severas incompetencias, necesitan un espacio propio de terapia para abordarlas y tratarlas, y valorar cuándo es el momento para comenzar con el niño -y los padres como coterapeutas- en terapia. 

Cuando los padres o familias son competentes y pueden hacer el trabajo de coterapia que tanto se aprecia, aun así, van a necesitar todo nuestro apoyo, calidez, comprensión y trabajo psicoeducativo y de orientación. Porque este tipo de parentalidad presenta unos desafíos que por muy competente que una persona sea, puede producir agotamiento y síndrome del quemado, estrés (con la posibilidad de que los padres enfermen física o psicológicamente) y desesperanza. Sobre todo, cuando las alteraciones del niño son permanentes y su educación es un reto porque hay que abordar numerosos incidentes y episodios de descompensación. También, cuando se es capaz de ver al niño real, las familias y los padres viven grandes gratificaciones ante sus mejorías, y también porque estos niños tienen cosas maravillosas. ¡Son unos héroes que nos han dado una lección! ¡Paciencia y perseverancia con ellos!

En este libro de Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan
se desarrolla el concepto de competencia parental y cómo evaluarla.

Algo que conviene tener en cuenta es que el diagnóstico de trastorno del apego nos ayuda a situarnos y saber de qué estamos hablando y poder intervenir con un modelo de terapia adaptado a los déficits que estos niños presentan. Pero ningún menor es igual a otro. Algunos pueden presentar más áreas afectadas, otros menos. Algunas de estas áreas afectadas, con la labor de los padres y familias, y la terapia, las superan. Otras, en cambio, permanecen a lo largo de todo el desarrollo y, en algunos casos, terminarán por ser inherentes al menor y hay que trabajar para evitar la inadaptación social.

También conviene no olvidar que el trastorno del apego es una patología que el niño padece como consecuencia de una perturbación severa en el proceso de establecimiento normal del vínculo de apego, habiéndose producido anomalías en dicho proceso –debido a la ausencia del cuidador: no hubo nadie al lado del niño que hiciera las funciones de cuidado sensible y empático- que dificultaron severamente que el infante se apegara a un cuidador de una manera estable, con sentido de permanencia, el cual favorece que el niño adquiera la noción de sí mismo y pueda estabilizar las funciones psíquicas. Es por ello por lo que los deseos, las intenciones, las emociones y los propósitos de estos niños se suelen desvanecer y no prosperan en lo que hacen; a no ser que haya una permanencia de un adulto externo que supla las carencias internas que no se han podido desarrollar. 

Portada del libro de Niels Peter Rygaard donde
desarrolla, entre otros, el concepto de estadios
de autoorganización del niño.

Niels Rygaard (2008) afirma que hablamos de ruptura de contacto cuando "entre el bebé y el cuidador no se produce una comunicación normal y mutua y por lo tanto el niño no es capaz de establecer una permanencia en un área concreta". 

El niño, progresivamente, con la presencia del cuidador, el ambiente estable y predecible, con un contexto sólido, haciendo de filtro estabilizador del bebé, consigue auto-organizarse: primero, a nivel orgánico. Posteriormente, logra la permanencia sensorial (¿cuántos de los niños que conocéis dicen no sentir dolor o no son capaces de discriminar la ropa que se tienen que poner porque no perciben bien la temperatura?; el niño sufre una alteración que hace que aún no haya alcanzado plenamente este estadio de organización) Después, la permanencia sensorio-motriz: ser capaz de integrar sensación y movimiento en un todo coordinado. Los siguientes estadios de auto-organización son el de la personalidad y el social. En el estadio de la personalidad Niels Rygaard dice en “El niño abandonado” que “el niño puede integrar al mismo tiempo emoción, pensamiento y discurso, memoria y capacidad de prever. Puede adaptar su comportamiento a las situaciones en cuestión e incorporar a sus actos las respuestas del entorno. Desarrolla el sentido de su propia posición en el tiempo, en el espacio y en las relaciones sociales. Aprende a superar la fase de estar solo sin la madre y tiene capacidad de mantener un diálogo, así como la de resolver los conflictos emocionales”. Finalmente, en el estadio social (al que se llega aproximadamente entre los cuatro y cinco años) Niels Rygaard postula que “la permanencia social es la capacidad de interactuar y al mismo tiempo mantener sus límites sin perder su identidad personal. Se utilizan todas las competencias aprendidas en los estadios precedentes. Aprende a incorporar los sentimientos, las intenciones y los deseos de los otros (mentalización) Es en este estadio cuando los síntomas de trastorno de apego se hacen más notorios y se convierten en visibles. Las causas se encuentran en los estadios anteriores”

Por lo tanto, uno de los grandes ejes de la evaluación-intervención consistirá en valorar el estadio en el que el niño está y coordinarse con los profesionales de los diferentes contextos en los que el menor se desenvuelve y convive para poder hacer adaptaciones de las situaciones educativas y cotidianas a su nivel auto-organizativo. Una táctica adecuada consiste en poner al niño un referente adulto en todos los contextos, y que él sepa que es la persona a la que tiene que obedecer y recurrir en caso de problemas. Esto suele ser difícil de conseguir porque los profesionales del mundo de la educación u otras profesiones se fijan en la edad cronológica y en que el niño “debería hacerlo a su edad” O que es un problema sólo de límites y normas. Sin embargo, cuando comprenden la dimensión real de lo que al niño le ocurre y adoptan una actitud de trabajar por y para el niño, sabiendo que sus manifestaciones externas no son producto de una intención negativa sino de una alteración que le hace sufrir, entonces colaboran magníficamente. Los contextos educativos con adultos consistentes y amables que permanecen en el tiempo favorecen que el niño pueda desarrollar esta noción de sí y a estabilizar funciones psíquicas que no pudieron afianzarse porque tuvo la desgracia angustiante de que ningún adulto estuvo a su lado, a nadie se pudo apegar; luego es complicado que así emerja en el niño la conciencia de que él y los demás tienen una mente con contenidos estables y permanentes. 

Nos damos cuenta, de este modo, que la patología del apego, el trastorno de apego reactivo, es una alteración interpersonal, no intrapersonal. El niño no es por sí solo de ningún modo, los rasgos que ha desarrollado, desadaptados, se adquirieron como consecuencia del daño del abandono o de vivir en contextos de vida tan caóticos, cambiantes o desorganizados que no pudo interiorizar a una figura de apego. Por ello, suelen ser niños que cuando se relacionan con adultos que establecen un contexto predecible, que son amables pero firmes, permanecen con él, no se descontrolan emocionalmente y se muestran consistentes en sus pautas y normas, los menores se benefician de estas habilidades mentales de los adultos, las incorporan y tienen un funcionamiento bastante adaptado.

Habiendo hecho este preámbulo, vamos con las áreas con las que intervenimos con el niño y su familia. Para ello recordamos las características del trastorno de apego reactivo subtipo inhibido (Di Bártolo, 2016):

Niños que no buscan consuelo, aunque estén visiblemente perturbados.

Resulta muy difícil calmarlos.

Interés y relación social está reducido.

Embotamiento afectivo, intentan no responder a los intercambios sociales

Problemas de regulación emocional.

Muy replegados, pero rechazan contacto y el consuelo cuando alterados.

Al ser adoptados, los síntomas suelen atenuarse, pero los síntomas persisten y les cuesta abrirse y regularse emocionalmente.

Voy a explicar cómo intervenimos en alguna de estas áreas perturbadas. Sin embargo, os ofreceré aquellos aspectos que considero importantes desde mi experiencia de tratamiento con estos menores tan dañados en el área vincular. Porque el tema da como para escribir páginas y páginas, y aquí tenemos un espacio limitado. 

Gracias a la formación recibida con mi profesora Maryorie Dantagnan, lo primero que suelo hacer es evaluar la capacidad de mentalización de estos niños mediante instrumentos específicos preparados para ello. Algunos de los niños con trastorno del apego reactivo tienen afectada esta capacidad de atribuir significados a la mente, considerando al otro un sujeto con pensamientos, sentimientos, deseos e intenciones. A diferencia de los niños que presentan características del espectro autista, cuyas limitaciones en este sentido consisten en que no ven la mente del otro, los menores con trastorno de apego reactivo sí llegan a percibirla, pero distorsionan la misma, atribuyendo a los otros significados tergiversados. Como suele decir Maryorie Dantagnan, son capaces de leer la mente, pero no de mentalizar. Es diferente. Esta valoración es importante porque el tratamiento deberá de centrarse en estimular este dominio.

Niños que no buscan consuelo, aunque estén visiblemente perturbados. Efectivamente, la afectación a la vinculación es tal que algunos pueden mostrarse como si tuvieran rasgos esquizoides. Son aquellos niños que sufrieron la alteración en el primer año de vida. No pudieron, ante la ausencia de la figura de apego, desarrollar la permanencia evocativa. Si hay permanencia evocativa (0-6 meses) se consigue un apego de base. Las emociones son evocadas en mayor medida por la presencia de la madre y ésta se convierte en la “figura afectiva”; todo lo demás es plano de fondo. En la permanencia de los límites (6-12 meses) se logra la gestión de la ansiedad: el bebé puede separar las personas conocidas de las desconocidas y recuerda brevemente a la madre cuando abandona la habitación. Por ello, aparece el temor a los extraños y a la separación (Rygaard, 2008)

En estos niños no hay esta capacidad de discriminar quién es figura de consuelo, por lo que la defensa es una retracción interior en la que no comunican sus estados internos ni saben cómo hacerlo. Algunos han desarrollado una preferencia a encontrar la calma y la regulación relacionándose con objetos, de una manera tan obsesiva que recordaría a los intereses restringidos de los menores con rasgos del espectro autista. 

Cuando son adolescentes, es bastante habitual que se encierren en su habitación y sientan pánico a relacionarse con los iguales, aunque quizá con adultos se manejen mejor, sobre todo si estos son predecibles. Pueden tratar de manejar sus estados emocionales y encontrar la calma en el consumo de alcohol o sustancias, son objetos inadecuados, pero con los cuales “vincularían” para obtener así una tranquilidad y calma que no encuentran en las personas.

Trabajamos con los padres y familias para que tempranamente (cuanto más temprano se detecte un posible trastorno reactivo, mejor pronóstico puede tener) se ofrezcan como figuras sobre todo seguras y firmes, pero también accesibles y disponibles, para que el niño aprenda que en ellos puede encontrar siempre el consuelo. Algunos padres adoptivos, muy capaces en este aspecto, cuando llegan a consulta han conseguido lograrlo por sí solos con niños pequeños y este rasgo suele recuperarse, de tal modo que el niño cuando está desolado, se acerca y busca a los padres para encontrar confort. No todos los rasgos del trastorno de apego reactivo se mantienen, hay algunos que desaparecen con la llegada a la familia y los cuidados. 

Interés y relación social reducidos. En este aspecto es donde recuerdan a los menores con rasgos del espectro autista. Es una característica, además, que suele mantenerse a lo largo del tiempo y que cuesta mucho que puedan superar. A algunos les produce literalmente pánico estar con el otro, experimentan estados de ansiedad elevadísimos que les llevan a retirarse hacia ellos mismos y sus propios intereses, normalmente centrados en áreas restringidas. Otros no ven ningún sentido a la relación social, no comprenden la mente del otro y la ven como algo complejo y que es un obstáculo para sus intereses. Serían niños que a la larga podrían convertirse en personas asociales. 

¿Por qué este replegamiento y relación social disminuidas? Un autor que me ha fascinado, estudioso del desarrollo, es Trevarthen (1979) Este autor dice que a los cuatro meses aparecen las primeras regulaciones emocionales directas persona a persona (con la figura de apego) Las primeras conversaciones van seguidas de juegos musicales estructurados rítmicamente: primero, juegos de persona a persona con la propia comunicación manifestando las ganas de jugar. A este fenómeno este autor le llama intersubjetividad primaria (lo que existe entre la mente de los dos sujetos es unas ganas de jugar y comunicar entre ambos; existe un interés común entre sujetos) Posteriormente, a los nueve meses, Trevarthen sostiene que emerge el fenómeno de la intersubjetividad secundaria: ahora el bebé empieza a interesarse en compartir el modo en que sus compañeros usan los objetos. Es decir, entre el mundo del otro y el mío hay un objeto compartido y me interesa el modo en que el otro lo usa, y al otro le interesa el modo en que yo lo uso. Esto es básico para la construcción de significados y para que el ser humano pueda colaborar en acciones intersubjetivas y comunes a futuro. 

Pues bien, los niños con trastornos del apego presentan una alteración en uno o ambos dominios. Algunos menores cuando juegan interactúan con los objetos de juego desde ellos mismos. El otro (el terapeuta) no existe (no hay representación de lo que está entre los sujetos) y no interactúan persona-objeto-persona. Solo te buscan o te referencian en la medida que son ellos solos con su objeto. Hay un déficit claro en este sentido. Por ello, la terapia más importante que se puede trabajar es la del juego, tratando de que se interesen y perciban, y vivan como placentero, que el juego es una experiencia intersubjetiva. También la terapia de juego sirve para la estimulación del hemisferio derecho: tratamos de proponer juegos donde podamos propiciar momentos en los que el niño entre en una interacción lúdica y placentera con el terapeuta y aprovechar para tener contacto ocular, reírse juntos, modelar una expresión facial y devolverle una experiencia emocional, tratando de reforzarla. Con cautela para no provocar un rechazo o un abandono súbito del juego.

No es aconsejable forzar a los niños a relacionarse cuando no pueden. Su cerebro social no se ha estimulado en absoluto y son en este sentido, incapaces. Lo que solemos intentar es que puedan tener una relación con un niño o niña a solas, porque esto lo suelen aceptar a veces, aunque supervisando el intercambio, pues dadas sus dificultades con la regulación emocional o lo obstinados que algunos son, pueden agredir o utilizar formas y expresiones bruscas que acaben con la relación. La actitud de enseñar con paciencia y calma es muy importante. También animamos a experiencias que llamamos de socialización controlada: grupos terapéuticos muy pequeños (apenas 8 niños/as) con tres terapeutas, donde podamos apoyar y animar al niño a una exploración positiva del entorno y de las relaciones ofreciendo figuras adultas que enseñen, pero a la vez regulen. Con algunos niños conseguimos mejoras; en cambio, con otros, no. Aquí conviene decirle al niño que el adulto se equivocó en introducirle en el grupo. Aún no es su momento.

En la adolescencia, es cuando más he observado, si las experiencias sociales y terapéuticas no fueron satisfactorias, el embotamiento afectivo. Se encierran en sí mismos y no consiguen conectar con un mundo externo que asusta y resulta incómodo y frío. Los padres y familiares se preocupan mucho porque no tienen amistades y algunos suelen consumir sustancias. Son situaciones muy duras para las familias. Aquí ofrecer la posibilidad de brindar un terapeuta cálido (u otra persona), que se ofrezca como base segura, que ayude a expresarse con confianza y que disponga de medios para poder salir de ese embotamiento (arteterapia, caja de arena, danza, música…), es el fundamento para al menos no caer en el aislamiento e inadaptación social graves.

Problemas con la regulación emocional. Es un denominador común a todos los trastornos del apego. Una de las funciones de la figura de apego es reflejar el mundo del infante y devolverle en espejo lo que siente y piensa. Así mismo, contener los impulsos indeseados del bebé y darles forma, sienta las bases de la futura regulación emocional del niño y del adulto. ¿Pero cómo conseguir esto si no has tenido a nadie que sea base segura y te ofrezca esa experiencia de regulación emocional? Necesariamente el neurodesarollo se ve afectado y posiblemente el córtex prefrontal (la zona orbitofrontal) que regula las emociones y los impulsos que se asientan en la amígdala no hace bien su trabajo porque hay pocas neuronas y/o las que hay no hacen su función neuroquímica de manera eficiente (esa zona del cerebro está bañada en dopamina y serotonina) La figura de apego regula todo el funcionamiento neuroquímico y hormonal del menor desde tempranísima edad. La respuesta a estrés (con la hormona del cortisol) debe de activarse cuando se necesita (ante amenazas) y un adulto debe de calmar para que se detenga dicha producción de cortisol y volver a la calma. Si no, el niño estará constantemente produciendo esta hormona y un exceso de la misma puede dañar el cerebro. 

Por eso, a los padres y familias les enseñamos mediante pautas muy concretas a ayudar a sus hijos/as a conseguir esta regulación emocional. Trabajamos la denominada Pauta de apoyo a la parentalidad terapéutica de Maryorie Dantagnan, donde tratamos de que aprendan a manejar las conductas de los niños, a regularles emocionalmente y a nutrirles afectivamente.

Con los niños/as, individualmente, una de las primeras intervenciones que suelo hacer es tratar (además de ofrecerles un contexto de terapia estructurado, predecible y seguro) de ayudarles a conocer y expresar sus estados internos y los de los otros. Para ello, una herramienta que he encontrado de gran utilidad es la caja de arena. No olvidemos que estos menores, además, suelen tener afectaciones al desarrollo cognitivo y del lenguaje que les impiden verbalizar y usar el lenguaje como una herramienta de expresión. Con la caja de arena he obtenido buenos logros en esta área. En el libro Construyendo puentes explico cómo trabajé -sin hablar- con la caja de arena las emociones de dos niños adoptados a las edades de 7 y 8 años, provenientes de dos orfanatos de Rumania, con trastorno del apego reactivo inhibido y severa afectación al desarrollo, obteniendo un beneficio y progresos notables en regulación emocional. 

Además, apoyamos a las familias lo más posible, tratando de que puedan cuidarse, pues la adopción de este tipo de niños/as es de gran desgaste. Desde aquí hacemos un llamamiento para una mayor implicación de los servicios sociales en dotar a estas familias de más ayudas, pues el desafío que tienen entre manos es complejo, largo en el tiempo, estresante (también gratificante) y que requiere de la tribu para que puedan salir adelante y al menos, que estos niños/as no caigan en la inadaptación social. 

Espero que os haya sido de utilidad.

Portada del nuevo libro de Manuel Hernández Pacheco

Este mes de diciembre nos falta la participación de la firma invitada. Nos visitará Manuel Hernández, psicólogo y biólogo, y nos hablará del modelo PARCUVE para entender la ansiedad y su origen. Está precisamente en las primeras experiencias tempranas que vivimos, cuando el vínculo de apego se inseguriza y las estrategias que aprendemos para regular las emociones son desadaptativas. Nos presentará su nuevo libro, de reciente aparición, donde explica y desarrolla estos temas tan interesantes.

Prepararé otro post especial por Navidad, para además de transmitir algún mensaje importante, compartir con vosotros/as (sois el gran motor de este blog, la razón de ser del mismo) la alegría de un año grande que cerramos con satisfacción y con la ilusión de que el venidero, 2018, sea aún mejor. Y, por supuesto, para haceros llegar mis mejores deseos.

Cuidaos / Zaindu

REFERENCIAS


Di Bártolo, I. (2016) El apego. Cómo nuestros vínculos nos hacen quienes somos. Lugar editorial.

Trevarthen, C. (1979). Communication and cooperation in early infancy. A description of primary intersubjectivity. In M. Bullowa (Ed.) Before Speech: The Beginning of Human Communication. London, Cambridge University Press, , 321-347.

Rygaard, N.P. (2008) El niño abandonado. Barcelona: Gedisa Editorial.

"Profesionales portadores de oxitocina", el libro que estábamos esperando, de Iñigo Martínez de Mandojana.

Quiero presentaros el primer libro escrito por Iñigo Martínez de Mandojana, de la Asociación Biraka, cuyo blog hermano de Buenos tratos ya conocéis. Un libro que estábamos esperando, necesario, pues creo que muchos profesionales precisan imbuirse de la cultura del buen trato en sus prácticas profesionales. 

El libro me ha cautivado desde el principio. Primero, porque reconozco a Iñigo en sus páginas. Me habría desilusionado que hubiera impostado un personaje para escribirlo. El libro rezuma Iñigo Martínez de Mandojana en estado puro por todos sus costados. Es el Iñigo atrevido y suelto de su blog, que aúna el saber de su formación y lecturas, pero también con todo su bagaje experiencial, haciendo gala de ingenio y creatividad a la hora de escribir, con sus metáforas únicas. 

Pero un libro no es un blog. Implica un trabajo mucho más elaborado, pues -lo sé por experiencia- hay que idearlo, estructurarlo, escribirlo y revisar cada una de sus palabras y frases porque requiere matización. Me encanta la evolución literaria experimentada por Iñigo Martínez de Mandojana y que se plasma en esta su primera gran obra.

Además del atractivo estilo literario del autor, creo -como os he dicho anteriormente- que Iñigo ha escrito un libro que yo echaba de menos en el mercado y que buena falta nos hace. Que los profesionales sean personas afectivas, y quieran y cuiden a los niños, adolescentes y familias con las que tratan -desde el título se nos transmite esto, puesto que la oxitocina es la hormona del buen trato-, no es algo tan extendido como en un primer momento se pueda pensar. Existe un buen número de profesionales cuyas intervenciones y actuaciones están carentes de afectividad, y de otros elementos que son claves, si es que queremos reparar a menores y personas que sufren traumas: sintonizar y conectar emocionalmente, empatizar y mostrar sensibilidad hacia las personas con las que trabajamos y -no lo olvidemos- sienten dolor físico-emocional. Este tipo de intervención distante -y en algunos profesionales, además, despreciativa-  con los niños y jóvenes les convierte en objetos, no en sujetos con mente propia. Por eso, cuanto mas difundamos el libro de Iñigo Martínez de Mandojana, más vamos a contribuir a difundir la cultura del buen trato entre los profesionales, tan necesaria. El autor nos dice por qué esto es tan trascendente, así cómo lo negativo que puede ser hacer lo contrario. Había que atreverse a publicar un libro como este, valiente, e Iñigo lo ha hecho. ¡Enhorabuena!

Portada del primer libro de Iñigo Martínez de Mandojana.

Para ello, el autor se fundamenta en la ciencia y basa su libro inicialmente en conceptos como el apego, la parentalidad positiva y la resiliencia. A continuación, se adentra en la extrema importancia que tiene sintonizar con el dolor del otro y la resiliencia, para, posteriormente, profundizar en las consecuencias que puede tener la iatrogenia profesional y en cómo debe ser un equipo de trabajo educativo para constituirse como un equipo con superpoderes. Termina su propuesta tratando el tema de los informes que los profesionales elaboran y cierra la obra recordándonos que ser un profesional portador de oxitocina es un verbo. 

Ha tenido la original idea -ya os he dicho que Iñigo es creativo- de que cada capítulo lo presente un profesional elegido por él. A cada uno le ha pedido que piense en una película, poesía, fotografía, música... que pueda servir como leit motiv para introducir el tema del que después Iñigo nos hablará. El autor me invitó a mi, entre otros, a presentar el capítulo que versa sobre sintonizar con el dolor del otro. ¡Todo un honor! Lo realicé con sumo gusto y placer. 

El profesor de la Universidad del País Vasco, Dr. en psicología y psicoterapeuta en ejercicio, Iñigo Ochoa López de Alda, ha elaborado un entrañable y sentido prólogo.

Os recomiendo este libro porque aúna muy bien ciencia y experiencia. Aborda con respeto pero con claridad y contundencia, el asunto más delicado y sensible que existe: cómo nos relacionamos con los niños y jóvenes y sus familias. Una comunicación afectiva y una receptividad empática deben de presidir todas las actuaciones y dinámicas educativas. El libro, además, pone de relieve, de una manera directa, el enorme beneficio que en los niños y jóvenes tiene el que portemos oxitocina como profesionales en nuestro trabajo y relaciones con ellos (afecto, empatía, cuidados...) Y el impacto tan negativo y perjudicial que produce en los menores intervenciones educativas llevadas a cabo por profesionales que no tienen los buenos tratos integrados en su ideario y praxis. 

Iñigo Martínez de Mandojana sabe de lo que habla, pues su experiencia y saber acumulados le otorgan credibilidad para poder escribir esta importante obra. 

Adquiérelo en esta dirección web:

https://www.elhiloediciones.com/…/profesionales-portadores…/

De Niels Peter Rygaard a todos/as los/as interesados/as: Dos plazas libres en la formación internacional de instructor: grupos de entrenamiento de familias adoptivas y de acogida

Niels Peter Rygaard me hace llegar -junto con sus buenos recuerdos de su estancia entre nosotros- esta información sobre sus programas de formación. Cualquier duda que tengáis lo mejor es que le escribáis a él directamente: info@fairstartfoundation.com

En la Fundación Fairstart estamos gratamente sorprendidos por el gran interés mostrado en la teoría del apego en las presentaciones que hice en las conferencias de San Sebastián y A Coruña en mi reciente visita a España. Hemos recibido muchos mails preguntándonos sobre nuestros programas de entrenamiento y de formación de instructores. 

Niels Peter Rygaard en San Sebastián, III Conversaciones Apego y Resiliencia

Hemos decidido ofrecer dos plazas libres en nuestra formación internacional on line sobre los cuidados de acogida, para fortalecer y apoyar vuestros esfuerzos.

La formación es en lengua inglesa y las sesiones serán también en inglés ya que no hemos podido encontrar traductores en este breve periodo de tiempo.

Pero para cada sesión formativa hemos incorporado una diapositiva con textos cortos, la cual los instructores podrán traducir fácilmente al español en ese periodo de tiempo.

Niels Peter Rygaard es autor de "El niño abandonado"
Traducido al español por Editorial Gedisa
Con prólogo de Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan

Las clases on line comienzan el 15 de enero de 2018. El grupo en el que te invitamos a participar puede ser de 4 a 10 padres adoptivos o de acogida. El entrenamiento requiere que puedas encontrarte con un grupo de padres en reuniones de tres horas de formación durante cuatro meses.

Envíanos un mail a info@fairstartfoundation.com si deseas participar de esta propuesta, y te enviaremos información acerca de cómo inscribirte, fechas, etc. Por favor, envíanos tu curriculum vitae, en qué grupo te gustaría participar y por qué esta educación es importante para tu trabajo.

Al finalizar el programa formativo, os pedimos que grabéis un vídeo sobre vuestras experiencias en la formación y que nos lo enviéis. También nos ayudarás a extender el conocimiento sobre tu red de trabajo profesional.

En un futuro cercano esperamos encontrar traductores al español que sean capaces de traducir las sesiones de entrenamiento para familias.

PD: Hemos comenzado una clase para el entrenamiento de equipos y grupos que trabajan en instituticiones. En esta clase, el programa de entrenamiento dirigido a instructores es en español. Para la versión de entrenamiento de equipos y grupos hay una tasa y un descuento para estudiantes. Ver: www.fairstartinstructor.com

En representación de www.fairstartfoundation.com les deseo buena suerte con su trabajo y una Feliz Navidad.

Los mejores deseos de Niels Peter Rygaard, Fairstart CEO.

Los mejores deseos de Niels Peter Rygaard.

"El viaje del cordón de plata", cuento escrito por Loretta Cornejo para ayudar a los niños a entender la adopción y el acogimiento familiar. Presentado en Madrid, el día 12 de diciembre de 2017

Senticuentos

"El viaje del cordón de plata"

Autora: Loretta Cornejo

Loretta Cornejo presenta en Madrid el primero de los cuentos que conforman la colección Senticuentos. Esta colección está ideada para facilitar a los niños y niñas entre 3 y 12 años el entender diferentes situaciones que pueden darse en su vida, además de orientar a los adultos a manejar estas situaciones y a comprender cómo acompañar con afecto al menor.

En esta ocasión, en la Librería Casa del Libro de Madrid, el día 12 de diciembre de 2017, a las 12,00h, Loretta Cornejo, acompañada de Mercedes Bermejo, presentan el cuento "El viaje del cordón de plata", dirigido a niños y niñas adoptados/as y sus familias, cuento destinado a entender la adopción y el acogimiento familiar.

Loretta Cornejo, a quien tengo el gusto y la dicha de conocer personalmente, es psicóloga clínica y psicoterapeuta infanto-juvenil. Es especialista en adopción y fundadora de del equipo de psicología y psicoterapia UmayQuipa en Lima y Madrid. Comprometida desde hace años al bienestar de los menores desde su profesión e implicación personal.

Todos/as los/as que conocemos a Loretta Cornejo sabemos que está dotada de una excelente y exquisita sensibilidad para conocer y acceder a la mente y al mundo interno de los niños/as de una manera delicada y respetuosa. Admiramos esa capacidad que ella tiene para ponerse en la piel de las personas. En este caso, aporta un recurso valioso: el cuento, herramienta fundamental por el poder metafórico que tiene, sanador en sí mismo, para poder acercar a los niños y niñas y sus familias al hecho de la adopción y el acogimiento y contribuir así a ayudarles a comprenderlo e integrarlo en sus vidas.

Este próximo 12 de diciembre tenéis la oportunidad, en Madrid, de conversar con la propia Loretta Cornejo, la autora, y dialogar con ella sobre este Senticuento, un título para una colección que refleja la intención de todos los autores de llegar al corazón (los sentimientos)

"Apego, necesidad biológica", por Cristina Cortés Viniegra, psicóloga y psicoterapeuta.

Diez meses, diez firmas III

Profesional invitada en el mes de noviembre 2017: 

Cristina Cortés Viniegra

Título del artículo: "Apego, necesidad biológica"

Portada del libro publicado por Cristina Cortés.
Alcanza ya la tercera edición.

Conocí a Cristina Cortés hace seis años, en San Sebastián. Fue en la formación de nivel I de EMDR (Para saber qué es la terapia EMDR, haz click aquí) donde ella era, en ese curso, facilitadora. A partir de entonces  seguí las supervisiones y formaciones EMDR para la obtención del certificado en Clínico EMDR, entre otros/as, con Cristina Cortés, quien me ha enseñado y acompañado en este proceso formativo en el cual he aprendido mucho con ella. Sus cursos de EMDR niños y adolescentes son de gran calidad y un privilegio poder asistir a los mismos. Pero, además, a Cristina Cortés le conocemos por su gran labor como psicóloga-psicoterapeuta en el Centro Vitaliza de Iruña-Pamplona. Aquí es donde despliega, con los niños/as y sus familias, sus conocimientos y experticia para contribuir a restaurar la salud emocional de aquellos. Recientemente ha publicado un magnífico libro titulado: "Mírame, siénteme. Estrategias para la reparación del apego en niños mediante EMDR" (¡prologado por el mismísimo Stephen Porges!), el cual fue presentado en su ciudad natal (Iruña) el pasado mes de marzo de 2017, y a donde acudí gustoso para participar en el acto de presentación del mismo, invitado por la propia Cristina. Aquel día -o más adelante, no recuerdo bien- le propuse escribir un post para Buenos tratos y... ¡aquí la tenemos! Aceptó gustosamente, de manera espontánea y sin pensar. Nos regala un post que versa sobre esa extrema necesidad que tenemos los mamíferos de apegarnos a un cuidador, y cómo la biología nos prepara para ello. Por eso apegarse es un imperativo biológico, y sobre el particular nos habla hoy una excelente persona y profesional como Cristina Cortés. Muchas gracias, Cristina, de corazón, por formar parte del elenco de profesionales que han participado como firmas invitadas en el blog Buenos tratos.

Cristina Cortés Viniegra. Psicoterapeuta infantil especializada en trauma y apego. Codirectora del centro de psicología Vitaliza, en Pamplona y formadora de EMDR niños y adolescentes.

El apego es un necesidad biológica que garantiza el desarrollo adecuado del recién nacido, del bebé y del niño a lo largo de su proceso madurativo. Nuestra inmadurez biológica y sobre todo neuronal nos obliga a ser terriblemente dependientes del entorno y de las atenciones de nuestros cuidadores.

Con la aparición de los mamíferos cambia la forma de nacer y de alimentarse en la primera etapa postnatal. Los mamíferos son todos dependientes de su madre para alimentarse y regularse y en el caso de los mamíferos humanos esta premisa es mayor al nacer, con un cerebro inmaduro que se va a desarrollar fuera del útero. El volumen del cerebro de un recién nacido no supone más del 25% del volumen que tendrá en la edad adulta. En los chimpancés, sin embargo, alcanza un 45%, y este porcentaje aún es mayor en el resto de los mamíferos. 

Esta inmadurez nos hace aún más dependientes del primer hábitat que es el cuerpo de la madre. Según Sarah Blafeer, para especies como los primates la madre es el medio. Todas las acciones que realiza el bebé, y las que no realiza, tienen sentido desde la adaptación a su primer hábitat para el que viene preparado biológicamente, y este no es otro que el cuerpo de su madre. 

Desde la concepción, el cuerpo y el cerebro de la madre se van preparando para el parto y para que se produzca el enamoramiento con su hijo tras el nacimiento.

La evolución y la biología se encargan de propiciar las condiciones ideales para garantizar que el recién nacido cuente con el entorno y los cuidados adecuados para su desarrollo físico emocional y la madre es la clave para ese desarrollo neuronal adecuado.

Desde el inicio de la gestación, y en especial en los últimos meses, se ponen en marcha las hormonas que promueven la vinculación y el apego. Entre las hormonas que orquestan la vinculación se encuentran la oxitocina y las catecolaminas. Ambas alcanzan su pico más alto nada más nacer. La oxitocina, la hormona del amor, facilita el trabajo del parto y propicia el contacto, el vinculo. También será segregada durante la lactancia. En los humanos, la oxitocina favorece la mirada hacia la zona ocular de las caras humanas y aumenta la confianza y la habilidad para inferir las emociones de los demás. Facilita la danza afectiva entre la madre y el bebé, entre el bebé y la madre. Por otro lado las catecolaminas, las hormonas del estrés, generan la suficiente activación para que el recién nacido explore el cuerpo de su madre, se interese por ella. Han activado el bulbo olfatorio al pasar por el canal del parto y así pueden reconocer el olor del liquido que segrega la aureola del pezón mamario, el mismo olor que el del liquido amniótico de la placenta, su entorno hasta hace unos segundos.

Sobre el cuerpo de su madre, el recién nacido se encuentra con señales conocidas, el olor de su anterior vida uterina, el mismo ritmo cardiaco al que ha estado expuesto y las voces conocidas, con la misma cadencia que le llegaban filtradas. Todo ello genera una experiencia de continuidad entre el entorno uterino y el exterior. Por lo tanto como nacemos es crucial y también lo es, como son las horas inmediatas al nacimiento. Todo esto va a influir sobre nuestro desarrollo emocional, social, sobre nuestro futuro.

El contacto piel con piel es el mejor ambiente, que un recién nacido puede encontrar. Es el que más favorece la estimulación afectiva sensorial y regulatoria para nuestro desarrollo. Al nacer, el cerebro tiene dos necesidades sensoriales criticas: el olfato y el tacto. Ambas conectan directamente con la amigdala y mediante el contacto piel con piel quedan garantizadas.

Además, piel con piel mejora la integridad del sueño. En el adulto el sueño está muy ligado a los procesos de memoria, sin embargo en el bebé, el sueño es fundamental en su neurodesarrollo, en el cableado neuronal que se produce en las etapas más tempranas.

La separación materna es un gran estresor que incrementa el cortisol, la hormona del estrés y desorganiza el desarrollo de las nuevas vías neurales en desarrollo.

El bebé como organismo en plena evolución y crecimiento necesita de una temperatura, nutrición y protección adecuadas. Todas estas necesidades se cubre en contacto piel con piel con su madre. En contacto corporal con la madre.

Todas las crías mamíferas responden con un comportamiento idéntico y pre-programado, llamado "respuesta de protesta o respuesta de angustia" ante la separación materna (Alberts, 1994). Lo peor que puede ocurrirle a cualquier cría mamífera, es la separación de su madre, la separación de su hábitat natural. Cuando ese cachorro mamífero recupera su hábitat normal, el cuerpo de su madre, se produce un rápido incremento de la temperatura y del ritmo cardíaco. Se regula a niveles homeostáticos equilibrados.

Las mismas llamadas de angustia se encuentran en los bebés humanos en las cunas; estos bebés lloran hasta diez veces más que los bebés que están piel con piel con su madre (Michelson et al, 1996). 

El desarrollo que tiene lugar en el período prenatal y los cinco primeros años de vida sientan las bases de la salud física y psicológica y cimentan las relaciones de apego (Shonkoff et al., 2012).

Los mamíferos cuando nacemos no somos capaces de cuidar de nosotros mismos. Junto con la evolución fisiológica, también evolucionaron nuestras señales sociales, la expresividad facial, el llanto, las vocalizaciones, los movimientos de succión, etc. Todas ellas forman parte de las estrategias de la regulación del apego. ( Porges, 2017). La sonrisa refleja busca encandilar a la madre y que no nos suelte.

Desde que los reptiles evolucionaron hasta mamíferos, la regulación neural del corazón y los pulmones cambió, llegando a ser regulados por un área del cerebro que también controla los músculos faciales, el nervio vago.

Curiosamente los nervios que regulan el corazón, los pulmones y el sistema digestivo, están relacionados con los nervios que regulan la musculatura estriada de la cara y la cabeza, es decir con la musculatura que permite la modulación afectiva gestual, vocal, en las conductas de apego. Todos ellos están comprometidos en la regulación del afecto, en la regulación de la activación fisiológica ante los estresores . Hacen posible la regulación de la respiración abdominal y del corazón que nos encontramos en la inmovilización sin miedo del bebé en el regazo materno. Esta experiencia es el resultado del sentimiento corporal de confianza de que todas sus necesidades biológicas y básicas son satisfechas en el cuerpo de la madre. Y además la madre participa, coparticipa en la una danza expresiva gestual, de miradas y risas, generando un disfrute compartido por ambos que enriquece esa danza, esa entonación afectiva que se produce entre ambos.

Podemos considerar que el vínculo de apego tiene varios elementos claves; es una relación emocional perdurable con una persona especifica, a la vez que produce seguridad, sosiego, consuelo, agrado y placer. La pérdida o amenaza de pérdida, de la persona evoca una intensa angustia (Perry, 1999).

Son varias las aproximaciones que subrayan la importancia de la dimensión corporal y no-verbal en el desarrollo afectivo y relacional del niño. Las necesidades de apego son, antes que nada, necesidades basadas en el cuerpo (Krueger, 2002).

Todo ello implica una dependencia basada en la confianza en un otro competente que provee el entorno, cuidado y atención. La meta inicial de este bebé y niño en desarrollo es que el cuidador cubra todas sus necesidades. Esto genera una percepción interna instintiva de seguridad, esta sensación básica, forma parte del concepto de neurocepción, que nos hace ser capaces de distinguir qué personas o situaciones son seguras o amenazantes antes de tener conciencia de ello, porque es una respuesta corporal aprendida en etapas muy tempranas. Dicha percepción de seguridad se desarrolla con un apego seguro, que conforme crecemos va generando un sentimiento interno de seguridad, que no depende de la proximidad física de otra persona y cuya meta final es sentirnos seguros para poder explorar el entorno y aprender.

Esas experiencias de seguridad transmitidas por las primeras conductas de apego recibidas son irradiadas, inicialmente, fundamentalmente por la madre. Una madre suficientemente sensible que mentaliza y cubre las necesidades del bebé, ya que en los primeros meses de vida, especialmente durante el período de la lactancia, el entorno es casi sinónimo de madre. Las madres sólo podrán estar disponible física y emocionalmente ante esas demandas tan exigentes si su entorno familiar y afectivo les acompaña. En estos primeros meses, la aportación del padre cumple la función de favorecer el entorno. El padre ayuda a la madre, favoreciendo ese entorno del recién nacido, esa diada madre-lactante. Aporta a su compañera sentimientos de seguridad, energía y de amor que la madre transmite al lactante, (Winnicott). El sistema se alimenta y sustenta.

BIBLIOGRAFÍA

Alberts, J. Learning as adaptation of the infant. Acta Paediatr Suppl 1994; 397:77-85.

Bergman, N. 2005, 6ª Jornadas internacionales sobre lactancia, Paris.

Cortes, C., 2017. Mírame, siénteme: estrategias para la reparación del apego en niños mediante EMDR. Bilbao:  Desclée de Brouwer.

Krueger, D., 2002. Integrating Body Self and Psychological Self: Creating a New Story in Psychoanalysis and Psychotherapy. New York: Brunner Routledge.

UNICEF. The State of the World's Children 1990. Oxford, England: Oxford University Press, 1990.

Porges, S. 2017, La teoría polivagal

Winnicott, D . ( 1958) La capacidad para estar a solas

Winnicott, D. (1960) La teoría de la relación paterna filial 

Winnicott, D . ( 1963) De la dependencia a la independencia en el desarrollo del individuo (1963).

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