Aspectos importantes para trabajar la relación terapéutica con el niño/a con trastorno del apego

Llevo una temporada que escribo fundamentalmente para los padres y las familias acogedoras, adoptivas… y no tanto para los profesionales de la protección a la infancia. Sé que muchos de éstos siguen el blog de Buenos tratos y por ello quiero, de vez en cuando, dedicar alguna entrada para ellos. Venimos hablando del apego desorganizado. Pienso que es muy interesante para todos los psicólogos y psicoterapeutas que trabajan con niños/as y adolescentes que tienen antecedentes de malos tratos y abandono (y que tienen una mayor probabilidad que otros menores de padecer problemas o trastornos del vínculo de apego) ser conscientes de que la relación terapéutica es uno de los aspectos a tratar. Probablemente es el más importante de todos, pues constituye la base, los cimientos sobre los que construiremos después. La relación terapéutica, en el modelo de psicoterapia que proponemos nosotros, es fundamental, la piedra angular sobre la que giran el resto de objetivos e intervenciones. Por ello, es necesario tratarla per se.

Hay dos elementos clave en las habilidades que el terapeuta debe de conocer, ensayar y practicar en la relación con el niño/a o adolescente que presenten problemas o alteraciones en el vínculo de apego: El primero es saber sintonizar con su patrón de apego y a partir de ahí, ir modificándolo, si es disfuncional e inseguro, desde la propia relación. El segundo es ayudar al niño a desarrollar la función reflexiva.

Sobre estos dos aspectos desarrollamos el post de hoy. No obstante, también creo que los padres y las familias podéis extrarer de este post aspectos prácticos útiles para la educación de vuestros hijos.

La relación sintonizada resonante con el terapeuta

Una manera de regular al niño, dentro de un apego terapéutico, es poseer la habilidad de saber sintonizar con él. Es un componente que proponemos para su inclusión en el tratamiento psicoterapéutico y que en la literatura científica viene planteado por Daniel Siegel.

Llevando a la psicoterapia este concepto, “sintonizar” quiere decir alinear el estado emocional del terapeuta con el del niño/a, de tal forma que conectemos cuando se sienta preparado para la conexión emocional y desconectemos o nos retiremos cuando el niño/a necesite porque lo vive como una invasión.

Muchos fracasos terapéuticos y resistencias suceden porque los profesionales no somos capaces de adecuarnos al patrón de danza relacional del menor, si se nos permite la expresión.

Lo que ha caracterizado un apego seguro vivido con alta probabilidad por un niño/a que ha tenido cuidadores competentes y estables, es el alineamiento de los estados mentales del cuidador con los del bebé, de una manera prolongada y suficientemente buena, parafraseando a Winnicott. Es, como hemos dicho, como una danza en la cual el cuidador sintoniza, por ejemplo, reflejando la emoción, pero no manteniendo interacciones comunicativas cuando el niño/a las sienta incómodas o invasivas, o retirándose cuando el cuidador perciba que el niño/a las siente así. Esto es, un cuidador sensiblemente perceptivo a los estados internos del niño/a (Siegel)

Son conexiones del hemisferio derecho del adulto cuidador con el hemisferio derecho del niño/a (Siegel), pues éste es dominante en los tres primeros años de vida del periodo crucial en el establecimiento del apego. Fallos graves en este proceso de vinculación con un cuidador durante esta etapa suelen traer como consecuencia un mayor deterioro de las futuras competencias emocionales, sociales y cognitivas del niño/a y, probablemente, del futuro adulto. En esta etapa se construye la capacidad de atribuir a los demás intenciones estables, esto es, la permanencia de objeto. Si no se lleva a cabo una relación de apego sintonizada (ni, como veremos posteriormente, un diálogo mentalizador con el niño/a) con el bebé es muy probable que presente trastorno del apego sobre todo si ha habido malos tratos, abandono, abuso… de manera prolongada (no hay si quiera un apego de base o éste es paradójico, dependiendo de si la intensidad del daño emocional sucede durante el primer o segundo año de vida) (Rygaard)

Por lo tanto, si el niño/a ha padecido vivencias traumáticas prolongadas y ha carecido de manera continuada de la experiencia de un apego seguro, es muy probable, como decimos, que presente un apego inseguro de tipo evitativo, ansioso-ambivalente o desorganizado.

En los casos de trauma crónico, el patrón de apego que aparece de manera más frecuente es el desorganizado.

En función de que el niño/a manifieste uno u otro, la manera en que el terapeuta puede contribuir desde el espacio terapéutico a que el niño/a camine hacia un apego más seguro es sintonizando con su patrón alineándose con el mismo.

Por ejemplo, con un perfil evitativo el terapeuta será habilidoso para sintonizar delicadamente debido el temor del niño a la conexión emocional. La conexión emocional se construirá gradualmente respetando la tolerancia del niño/a.

“Resonar” quiere decir que el terapeuta recoge las emociones del niño y le comunica que las siente. Hace sentirse sentido al niño/a que ha carecido de esta vivencia de manera extensa y adecuada en el tiempo ante la ausencia de vinculaciones seguras. En los vínculos de apego seguros, recordamos la experiencia de haber sido sentidos por alguien, un cuidador, durante un tiempo prolongado. Y ello es lo que nos ha proporcionado un sentido de nosotros mismos, de self (Siegel)

¿Qué le permite todo esto a un niño/a que presenta trastornos del vínculo de apego y que comienza una psicoterapia? Entre otras cosas, sentirse seguro e ir rompiendo y modificando el esquema mental de que la terapia es un lugar peligroso. Porque aunque racionalmente sabe que no es peligroso, su mente, fijada en posición de supervivencia (Ziegler), recuerda que es así, a través de la memoria implícita (memoria de sensaciones, olores, sonidos, estímulos visuales…). Y sentirse comprendido y ayudado sobre todo por alguien que, al fin, le reconoce el derecho a sentir rabia legítima por el daño que ha sufrido, algo que todo terapeuta debe de reconocer a su paciente víctima de malos tratos y/o traumatizado (Barudy y Dantagnan)

De este modo, sentamos las bases fundamentales para establecer una alianza terapéutica, mostrándose el niño/a motivado y confiado para comenzar a trabajar sus miedos, problemas, preocupaciones, sentimientos, conductas…

El diálogo mentalizador reflexivo

Durante el primer año de vida el niño/a comienza a percibir la intención en otra persona, usualmente su cuidador o cuidadores.

La mente dispone de la habilidad para detectar que otra persona tiene una mente con un foco de atención, con una intención y un estado emocional (Siegel)

En definitiva, el niño adquiere el concepto de mentes de los demás. También se denomina teoría de la mente (Fonagy)

Los estudios neurológicos han comprobado que el hemisferio izquierdo es analítico, interpretador de los datos, pero carece de la capacidad de situar su significado en un contexto.

El hemisferio derecho cumple esta función y es el llamado hemisferio mentalizador: capta las mentes de los otros y se conecta con las mismas como si de una red wifi se tratara, pudiéndose hablar de un wifi neuronal (Goleman) El hemisferio derecho, tiene, como decimos, en cuenta el contexto que rodea los datos analíticos para otorgarles su justo sentido y también la información de los componentes no-verbales de la comunicación (gestos, entonación…). Necesitamos, para una óptima adaptación ambiental, que los dos funcionen integradamente. Sólo así podemos optar a una mente integrada y coherente (Siegel)

¿Qué ocurre cuando las experiencias son adversas, esto es, cuando el niño/a ha vivido de una manera continuada e intensa en el tiempo el abandono, la negligencia o el terror de unos padres violentos, por ejemplo? ¿Puede deteriorarse esta capacidad de mentalización? Si las experiencias han sido muy sobrecargantes para el niño/a, se postula que se produce en el cerebro el bloqueo de las fibras del cuerpo calloso (órgano que conecta la información que transita entre los dos hemisferios cerebrales). Este es un mecanismo que bloquea la mentalización, haciendo que el niño no sintonice con el adulto como forma de adaptación (Siegel)

Las implicaciones para la psicoterapia con el niño/a son varias. En primer lugar, puede interpretarse como aparición de la resistencia de un niño/a a abordar un determinado contenido, cuando en realidad el menor no es capaz de conectar con el mismo ni con el terapeuta porque la función reflexiva se ha anulado como forma de adaptación mental y no como mecanismo de defensa. Para desbloquear esta función, hay que ofrecer, como veremos, medios seguros de expresión que no retraumaticen.

En segundo lugar, antes de empezar a implementar cualquier técnica de tratamiento psicoterapéutico para la consecución de diversos objetivos que nos hemos planteado con el niño/a, al menos con los menores que han sufrido trauma crónico, ha de evaluarse en qué medida está bloqueada y afectada la habilidad para la mentalización. Y comenzar, por lo tanto, a ayudar al niño/a a desarrollarla, prioritario a cualquier otra intervención técnica. De lo contrario, las intenciones positivas del niño/a hacia la psicoterapia se desvanecerán pronto, sucediendo de momento a momento, sin estabilidad.

En tercer lugar, con este trabajo previo, prepararemos al niño/a para otros objetivos terapéuticos ulteriores. Ya nos hemos referido en otros posts a la imprescindible tarea psicoeducativa de que el adulto cuidador (normalmente los padres, pero no siempre) haya resonado emocionalmente al niño/a a lo largo de su desarrollo, pero especialmente entre los 0 y los 3 años, estimulando (sincrónicamente con su estado emocional) el hemisferio derecho mediante juegos, actividades lúdicas, interacciones afectuosas, verbalizaciones reflexivas… Por ejemplo, algunos niños/as institucionalizados en casas de acogida que han sufrido numerosas carencias físicas (desnutrición…) y afectivas (ausencia de estimulación emocional, etc.) y/o han vivido muchas interacciones hostiles o violentas, y/o han padecido amenazas continuas para su integridad física y/o psíquica, suelen presentarse ante el psicoterapeuta, incluso pasado tiempo después de los sucesos traumáticos, de una manera que impacta: escasa manifestación de conductas no-verbales, baja energía, tono emocional bajo… Se ha producido, probablemente, una escasa maduración del hemisferio derecho en este tipo de niños/as. Y el hemisferio derecho presenta una maduración dependiente de la experiencia (Siegel)

Cómo activar la función reflexiva en el niño/a

Conectarnos emocionalmente cuando el niño/a se vaya mostrando dispuesto y confiado, respetar su nivel de tolerancia a la intimidad emocional y hacerlo gradualmente (apegos evitativos)

Aceptar fundamentalmente al niño/a: su persona es siempre aceptada por el terapeuta (y así se lo explicita al niño/a) pero su conducta (si daña al terapeuta o a sí mismo) no es aceptada. Con el niño/a con apego desorganizado (usualmente disruptivo, que puede manifestar acting out incluso en la consulta) esto debe de verbalizarse claramente: “En este espacio no nos hacemos daño”, por ejemplo.

Realizar previamente a cualquier otra intervención terapéutica, una fase inicial de psicoeducación emocional, teniendo en cuenta que la mayoría de los niños/as con trauma crónico no han podido experimentar las emociones adecuadamente y no saben regularlas.

Pueden situarse en una fase de desarrollo que no coincide con la edad cronológica. Tal y como dice Rygaard, la edad del niño con trastorno del apego hay que dividirla por 2, por 3 o por 4. Pueden estar en la fase entre los dos y los tres años en la cual la excitación emocional no es regulada por el lenguaje con suficiente eficacia, con lo cual pasan al acto con facilidad.

Por lo tanto, juegos y actividades que impliquen el aprendizaje de las emociones son necesarios, aportando el psicoterapeuta el etiquetaje verbal de las mismas. También se puede realizar una psicoterapia de juego en la línea que propone Janet West en su libro Terapia de juego centrada en el niño donde el terapeuta, jugando con el niño/a, refleja y amplifica las emociones y conductas de éste/a.

Todo esto se postula que potencia la función reflexiva y así lo he podido comprobar en mi práctica clínica con los niños/as que han sufrido trauma crónico.

Las técnicas de arteterapia (dibujo, plástica…) son una manera adecuada de favorecer la función reflexiva, además de que ofrecen al niño/a la posibilidad de trabajar sus problemas emocionales desde un tercer elemento, resultando así ser unas técnicas que no retraumatizan.

El niño/a también aprende con ellas a atribuir  intenciones, emociones, deseos… a los personajes de los dibujos o a las creaciones artísticas.

Actualmente, se está experimentando un auge de las técnicas de arteterapia en el tratamiento de los traumas.

La técnica de la caja de arena, según la usa terapéuticamente Eliana Gil, es también una técnica que favorece la función reflexiva. Podéis consultar en este mismo blog los post sobre la Caja de arena escritos y que la explican.

Termino pidiéndoos a todos, como miembro asociado a La Voz de los Adoptados, que por favor votéis en esta dirección que os pongo para que la página web de la Asociación resulte elegida como ganadora a los premios convocados por la AUI. Es un segundo entrar en el enlace y cliquear o pulsar donde pone VOTAR y luego confirmar. Muchas gracias:

http://www.premiosdeinternet.org/index.php?body=votar&ctr=2332&fb_source=message

Más sobre apego desorganizado (II y final)

Esta semana os voy a contar un ejemplo de apego desorganizado que tuve en tratamiento hace ya unos cuantos años, cambiado los datos, características y circunstancias, con el debido anonimato, para garantizar en todo momento la confidencialidad. Creo que la exposición de este caso nos ayudará a comprender mejor lo que la pasada semana expusimos acerca de este subtipo de apego a partir del libro Understanding disorganized attachment.

Roberto es un niño de 5 años que acude a mi consulta derivado por los servicios sociales provinciales. Lleva en acogimiento residencial dos meses a causa de una medida de protección adoptada por dichos servicios.

Es un niño risueño y menudito que entra y prácticamente se acerca a los juegos sin apenas interactuar con el terapeuta. Se observa gran tensión muscular en las manos y brazos y juego no dirigido a fines y sin perseverar en el mismo. Cuando algo no le sale como él quiere, lo tira todo y observa al terapeuta para ver qué reacción muestra éste. Si mueves la mano cerca de su cuerpo o cara para darle algo, hace un gesto rápido tapándose la misma con las manos, como si intuyera que le vas a pegar. Cambia de actividad, como decimos, constantemente, y se tira por el suelo rodando de vez en cuando y gritando. Sus juegos favoritos son de lucha: golpea los muñecos con fuerza sin prácticamente juego simbólico. Impresiona como un niño que aún mantiene un juego propio de la etapa sensorio-motriz. Lo que sabe que no está permitido en la sala de terapia, lo hace con una intención de comprobar la respuesta del terapeuta, parece un comportamiento desafiante o de puesta a prueba. Hay una clara dificultad regulatoria de sus emociones y su conducta, primero reacciona pero después queda como bloqueado a la expectativa de qué hará el adulto con él.

Manifiesta un retraso acusado en el lenguaje y en la psicomotricidad gruesa (en coordinación) A nivel de relación con los compañeros, dado que no ha adquirido habilidades autorregulatorias, tampoco sabe regularse interpersonalmente: sus interacciones con los compañeros son para quitarles sus cosas y pegarles directamente si no acceden a dárselas y para romper cualquier juego que puedan hacer y plantear las cosas a su conveniencia: quitar el balón, tirar las construcciones de otros… Necesita una atención constante y en cuanto el profesor desaparece, el niño comienza a hacer ruidos, molestar a un compañero, pegarle, quitarle cosas… No puede permanecer solo sin regularse bioconductualmente.

A pesar de su corta edad y teniendo en cuenta el comportamiento tan perturbador que muestra, el pediatra ha decidido administrarle un suave tranquilizante que tampoco consigue demasiada mejora.

El niño es cariñoso y risueño, le gusta pintar y reconoce que hace mal pero no sabe qué le pasa.

Si acudimos a su breve pero intensa y dura historia, entenderemos el porqué de estos comportamientos tan desregulados, que buscan la alienación del adulto, con respuestas agresivas, buscando provocar y hacer daño a los demás (mordió a un niño con verdadera rabia y le causo una herida importante), tan contradictorias (a veces se comporta bien, otras veces provoca y espera la respuesta, se tapa las manos con la cara, otras se queda como paralizado…), con retraso en el lenguaje y la motricidad y sin una capacidad de permanecer al nivel que le corresponde (sólo parece haber estabilizado las funciones sensorio-motrices), siendo su edad madurativa más propia de un niño de 18 meses. Todo esto sugiere manifestaciones de apego desorganizado que se está organizando en base a volverse punitivo con los demás. Y también sugiere, por supuesto, un gran sufrimiento en este niño.

Los padres de Roberto están separados y la convivencia fue, desde el principio, muy violenta en casa, con gritos, insultos y amenazas entre los progenitores, llegando a lanzarse objetos en varias ocasiones. El padre, antes de separarse, abandonaba la casa durante horas o días para cortar los enfrentamientos con su mujer o para desahogarse. La madre quedaba a solas con el niño, ambos muy juntos y pegado siempre físicamente a ella. Cuando el niño quería gatear o moverse, en muchas ocasiones la madre le impedía ese desplazamiento. Se dedicaba a hablarle a su hijo diciéndole que su padre era un monstruo que les quería matar y hacer daño y que los dos tenían que atacarle cuando viniera. Por otro lado, el niño siempre muy tenso e inquieto por el ambiente hostil que sintió desde el nacimiento (su sistema emocional y de regulación psicofisiológico hormonal se alteró desde que prácticamente pone el pie en este mundo), lloraba mucho, era difícil de calmar y se mostraba hostil con ella. Dado que la madre interpretaba todas estas conductas como provocaciones y rechazo a su persona, le violentaba más al niño: le sacudía, le gritaba, le amenazaba y en ocasiones, le pegaba. Posteriormente, su madre, llorando, le pedía perdón de rodillas.

De los factores expuestos la pasada semana (ver post titulado “Más sobre el apego desorganizado”) en cuanto a parentalidad de riesgo, se observan los siguientes: La madre presentaba un trauma no resuelto (se habían burlado de ella en el colegio duramente debido a una minusvalía física que padecía y siempre interpretaba que todo el mundo la consideraba inferior, incapaz, lisiada… Además, en casa, sus padres le maltrataban y le hacían ver que si se metían con ella sería por algo.  Le hacían trabajar en las labores del hogar y si no cumplía, la insultaban y humillaban. Nunca hubo palabras de cariño ni de reconocimiento) Ambos padres aterrorizaron al niño con sus comportamientos violentos y en particular, la madre, metiéndole miedo al niño con que el padre es un monstruo en vez de calmarle y aliviarle el estrés, se lo acentuaba. La madre ha tenido comportamientos desorganizados, desorientados y agresivos con el niño. El padre (aunque no maltrataba directamente al niño aunque sí indirectamente en sus enfrentamientos con la madre) abandona al niño y le deja al cuidado de una mujer que se encuentra en un estado de desequilibrio mental. En la historia de este padre, su propio padre abandonó el hogar cuando su madre cayó en un problema de alcoholismo (trauma no resuelto en el padre también) Y finalmente, hay una variable mediadora (la función reflexiva del cuidador) que ha estado alterada: la madre interpreta los comportamientos resistentes del niño como un ataque y un rechazo a ella (le mentaliza así) en vez de ser verlos como producto de la situación familiar maltratante para su hijo.

El caso, no obstante, tuvo una evolución bastante satisfactoria. La madre se sometió a tratamiento por un trastorno de personalidad y pudo tener visitas supervisadas y el padre también siguió tratamiento. El niño estuvo varios años en un centro de acogida y dada la buena evolución del padre, pasado un tiempo,  éste pudo recuperar la tutela. La madre debido a su trastorno y a su historia no resuelta, fue valorada con incapacidad parental severa y crónica pero sí pudo tener un comportamiento bastante ajustado en las visitas.

Al hilo de este caso y de otros de apego desorganizado, en muchos de ellos, si el niño presenta un daño severo (como Roberto), necesita de un entorno educativo contenedor y afectivo para poder evolucionar positivamente. Una psicoterapia sin una contención externa y un acompañamiento educativo puede resultar incluso perjudicial porque es como un traje que el niño tiene puesto para sobrevivir en ese entorno. Se piensa que la psicoterapia es ese remedio mágico en la fantasía que todo lo solucionará y no es así. La psicoterapia requiere de complemento contextual firme y cariñoso y sin él no suele haber resultados en los casos graves.

Espero que este caso os haya ayudado a situaros en el apego desorganizado y sus manifestaciones. La semana que viene volvemos con nuevos temas.

Más sobre apego desorganizado

2012 ha arrancado, y tras unos días de descanso, Buenos tratos vuelve con todos/as vosotros y vosotras. Os felicito efusivamente el nuevo año y os doy las gracias por el seguimiento de los artículos y por valorar este espacio como de utilidad, de aprendizaje, de intercambio y de experiencias compartidas. Por mi parte, entusiasmado y con las energías renovadas tras el descanso, retomo las entradas que, como siempre, versarán sobre los temas del apego, el trauma y la resiliencia.

Uno de los asuntos que dejamos aparcados el mes pasado era el referido a la publicación de un nuevo libro (en inglés) sobre apego desorganizado. Os hablé de algunos aspectos de esta nueva obra pero quedaron otros importantes en el tintero. El libro se titula: Understanding disorganized attachment (Comprender el apego desorganizado) Sus autores son David Shemmings e Yvonne Shemmings.

El apego desorganizado es un subtipo de apego dentro de los apegos denominados disfuncionales. Es uno de los más frecuentes en los niños víctimas del terror que provocan situaciones de malos tratos en los que el niño siente que no existe ninguna estrategia organizada útil para poner fin a las situaciones en las que es violentado (golpeado, insultado, vejado…) o tratado de manera altamente incongruente, quedando al socaire de los cambios mentales (y consiguientemente conductuales) de los cuidadores principales. Así como el evitativo se adapta retirándose de la interacción y desconectando emocionalmente del cuidador (siendo una estrategia útil para mantener a la figura de apego) y el ansioso-ambivalente opta por hiperactivarse e incrementar las conductas de apego para también tener a la figura de apego, el niño que desarrolla un apego desorganizado, debido a que el terror le invade y a que ninguna de las anteriores estrategias le resulta eficaz (se encuentra en una paradoja sin solución: no puede ni aproximarse ni evitar o escapar de la figura de apego que le daña), contiene en su expresión características tanto de los apegos evitativos, como ansioso-ambivalentes e incluso seguros. Pero sin un orden coherente. A veces, no le queda más opción que la de congelarse y disociarse como único modo de defenderse del colapso mental que supone quedar a merced de una situación maltratante. Ya vimos en el post anterior que estos autores postulan que el apego desorganizado no lo muestra siempre el niño, sino que éste es un funcionamiento que tiene lugar bajo determinadas circunstancias. Y que en la medida que va creciendo el niño, la manera que tiene de poder organizar toda esa desorganización interiorizada de los modelos parentales es la de desarrollar apegos controladores (punitivos o complacientes) que tienen como fin tener bajo control a la figura de apego y el entorno que le rodea.

Esto es lo que expusimos con anterioridad y que extraje del libro. Hoy voy a contaros otros contenidos del libro que me han parecido interesantes para nuestro trabajo y quehacer educativo y terapéutico. Los que accedan por primera vez a esta entrada, les recomiendo que lean los post escritos sobre apego en este mismo blog acudiendo a la etiqueta de apego, a la derecha de la pantalla del ordenador.

Un tema sobre el que reflexionan las autoras es el de si basta una situación de violencia o malos tratos al bebé para que éste desarrolle un apego desorganizado. De todos los elementos y factores que influyen, ¿cuáles son los más determinantes para desarrollar este tipo de apego disfuncional en lo que a conductas de los padres o cuidadores primarios se refiere?

La conducta de apego desorganizada en el niño sería el resultado del maltrato ejercido por una parentalidad o unos cuidadores que presentan los siguientes factores de riesgo:

Pérdida o traumas no resueltos:  La investigación ha mostrado que las memorias traumáticas no resueltas, abusos y pérdidas padecidas no elaboradas en los cuidadores pueden conducir a serias disrupciones en la conducta de cuidados al niño que pueden estresarles, aterrorizarles y confundirles. Los padres de los niños con apego desorganizado tienden a mostrar momentáneamente lapsos en su discurso y razonamientos hacia el niño, creencias incompatibles o repentinas imágenes sensoriales. Esto puede traer fallos repetidos en las tareas de confortar y calmar al bebé cuando su sistema de apego está activado.

Aterrorizar al niño y cuidados extremadamente insensibles: Tratar rudamente al niño, comportamiento sumamente retraído o cualquier forma de comportamiento que le induzca miedo o terror está asociado a la aparición de un comportamiento de apego desorganizado. Los cuidados extremadamente insensibles tales como que el cuidador falle repetidamente en responder para calmar el estrés del niño, no responda a la búsqueda de contacto, ignorar su llanto, no responder a las vocalizaciones e intentos de comunicación del niño o no intervenir cuando éste corre riesgo porque su conducta entraña un peligro para él. La intrusividad física también es una conducta que puede desorganizar como por ejemplo, interacciones demasiado cercanas, vigorosas e intensas físicamente hacia el niño. También se incluye la rudeza y la conducta agresiva hacia el niño.

Conducta parental desconectada: Existen cinco categorías: (1) Aterrorizar y amenazar al niño (2) Conductas que meten miedo al niño (3) Conductas que indican ensimismamiento (parar la expresión, congelar el rostro y tornarlo inexpresivo o manejar al niño como si fuera un objeto inanimado) o estados de conciencia alterados en los cuidadores (4) Interactuar con el niño de manera temerosa o apocada, sumisa, de manera deferente o con conductas sexualizadas/románticas (5) Conductas desorientadas/desorganizadas en el adulto: conductas contradictorias, vocalizaciones contradictorias, conductas que desorientan, posturas o movimientos anómalos…

Pero, con todo ello, también juega un papel importante una variable mediadora entre estas conductas que se llama la función reflexiva del cuidador. Esta función consiste en ser capaz de leer e interpretar adecuadamente los estados internos del niño y sus manifestaciones y conductas, de tal manera que éstos estados se reflejen sin invadir. Estos niños aprenderán a interpretar a su vez adecuadamente las intenciones de los demás y desarrollarán un comportamiento donde sus intenciones y emociones permanecen. Los factores de riesgo anteriores darían como resultado una función reflexiva alterada. Como resultante de todo lo anterior, se desembocaría en situaciones de maltrato y en consecuencia, en una probabilidad alta de aparición de apego desorganizado en el niño. Cuando la función reflexiva se hace mal, por poner una comparación, el adulto (que tiene que hacer un “préstamo” de su cerebro al niño hasta que el suyo se desarrolle bien y sea capaz de funcionar solo) hace “préstamos cerebrales” que leen las intenciones del niño de manera alterada, que invade, intrusiva, no colaborando a que el menor aprenda a conocer y contener sus emociones y entender las intenciones de los demás. Ese “préstamo” se cobra un “interés” demasiado alto: el niño no es capaz de regularse ni de comprender bien las intenciones de los demás. Ya sabemos que las mentes de los padres crean las mentes de los niños.

Otros factores que las autoras estudian en su trabajo son los factores temperamentales (que ya abordamos un día en un post) genéticos y neurológicos que son correlatos (referidos al niño) del apego desorganizado. No determinan pero interactuarían con las variables anteriores. Me ha resultado curioso leer en este libro que el porcentaje de niños que muestran apego desorganizado y que presentan autismo, parálisis cerebral o síndrome de Down fue más alto que en muestras control (un estudio de la Universidad de Leiden) Quizá estas condiciones pueden interferir en el proceso de vinculación de los niños a los padres. Pero los autores de este estudio dicen que hacen falta más investigaciones para poder llegar a determinar si existen antecedentes neurológicos en el apego desorganizado. Me llama la atención, al hilo de esto, que algunos de los niños que han vivido institucionalizaciones en orfanatos de bajísima calidad en condiciones de aislamiento graves y prolongadas, sean diagnosticados de autismo. ¿Son autistas o pseudoautistas y lo que presentan es trastorno de la vinculación?

Otro aspecto que los autores del libro tocan, aunque muy brevemente (la verdad es que encuentro muy poco sobre este tema) es la relación entre el TDAH (el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) y el apego desorganizado. Como dicen las autoras, en la superficie, pueden parecer similares. Pero una conducta de apego desorganizada no es lo mismo que un comportamiento perturbador.

Hablándoos de mi experiencia personal (esto no es del libro) los niños pueden tener TDAH y no tener padres con los factores de riesgo que hemos mencionado. Los niños con apego desorganizado tienen manifestaciones, en la superficie, en la conducta observable, similares a las del TDAH pero sus déficits están a nivel de vinculación, coherencia de la mente y estados disociativos (desconectarse de uno mismo y de sus propios estados internos), que no están presentes en el TDAH. La impulsividad y la tendencia a la conducta desregulada sí estarían a mi juicio, más compartidas por el TDAH y el apego desorganizado. Existe una alta proporción de niños adoptados que provienen de experiencias de apego subóptimas que son diagnosticados de TDAH, pero a menudo se ignora la evaluación del apego.  Finalmente, el TDAH, como trastorno, ¿podría al igual que el autismo o la parálisis cerebral ser una condición que interferiría en el proceso de vinculación con los padres? En ocasiones sí, porque para ello se requeriría de unos padres consistentes que fuesen capaces de regular a un niño tendente a la desregulación. Y no siempre pasa esto. Pero no creo que daría lugar a un apego desorganizado a no ser que los padres presentaran las características que hemos mencionado, sino a otro tipo de estilo o trastorno de apego. De todos modos, todo esto está sujeto a debate.

En cuanto a los factores genéticos relacionados con el apego desorganizado, existe –nos dicen los autores del libro- una compleja interacción entre genes y cuidados de riesgo. Todavía se necesita más investigación porque los genes interactúan con el ambiente. Sin embargo, concluyen que no hay que olvidar que el apego desorganizado emerge dentro de una relación particular con un tipo de cuidadores que hemos descrito. Para los autores del libro (y estoy de acuerdo), el apego desorganizado no surge de características o aspectos innatos del niño. Es producto de una relación y de un vínculo disfuncional. Esto debe quedar claro.

Finalmente, lo que más me ha gustado del libro es su parte práctica final. Como os habéis dado cuenta, le dan enorme importancia a la función reflexiva de los cuidadores. Los padres que presentan una función reflexiva alterada deben de ser tratados también en este aspecto. Y en la relación con sus hijos. Inciden mucho en la necesidad de hacer actuaciones preventivas con los padres. Los autores explican cómo trabajan con los padres y los niños utilizando el videofeedback en el domicilio de aquéllos dentro de un programa de intervención global. Pues es a través del vídeo cómo los padres pueden tomar conciencia y aprender a interpretar las conductas de los niños adecuadamente. Porque si los padres mentalizan mal a sus hijos (por ejemplo, le dan una cucharada de puré y el niño la escupe con un mal gesto, interpretando con ello que se están burlando de ellos en vez de recoger que el gesto del niño es que le desagrada el sabor, entonces, partir de ahí el padre o la madre pueden empezar a zarandear al niño) las probabilidades de un maltrato aumentan en combinación con otros factores de parentalidad de riesgo. Los autores terminan exponiendo un programa que se llama ADAM Project (The Assessment of Disorganized Attachment and Maltreatment Project: Proyecto de Evaluación del Apego Desorganizado y el Maltrato) que incide, entre otros aspectos, en las conductas parentales de riesgo de las que hemos hablado. Todo esto merece la pena porque el apego desorganizado se asocia a los trastornos de personalidad y a los trastornos disociativos en la vida adulta que pueden complicar mucho la salud de las personas que los padecen.

Bueno, como veis, todo es interesantísimo. Esta semana me he extendido un poquito más de la cuenta y el post es más teórico que en otras ocasiones, pero de vez en cuando creo que es positivo exponer lo que los autores nos explican y que nos ayuda a comprender y trabajar con los niños. La semana que viene os propongo una entrada en base a un caso que refleje lo que hoy hemos explicado, como ya hicimos con anterioridad.

Las II Jornadas Europeas de Resiliencia cierran el año de manera brillante (apuntes útiles para familias y educadores que trabajan con niños adoptados o acogidos)

Ya estoy de vuelta en Donostia-San Sebastián y dispuesto a contaros lo que destaco de las pasadas II Jornadas Europeas de Resiliencia celebradas los días 16 y 17 de diciembre de 2011.

Las Jornadas han sido todo un éxito de participación, 300 personas han asistido a las mismas, con lo cual nos da la idea del enorme interés que suscita el tema del Trauma, la Terapia y la Resiliencia. Además, no todos los días tenemos el privilegio de poder escuchar a Boris Cyrulnik, Maryorie Dantagnan, Franz Baro, Ana Forés, Jordi Grané, Jorge Barudy…

El lugar donde se celebraron las Jornadas fue la sede del Instituto Francés, un sitio magníficamente equipado y con todo lo necesario para poder celebrar las ponencias, conversaciones, comunicaciones…

¿Qué destaco de las II Jornadas? La verdad es que todo, pero no puedo contarlo todo porque necesitaría casi otro blog. Así que tengo que elegir. Aunque mencione pero no comente otras cosas (conversaciones, charlas o ponencias) no quiere decir ni mucho menos que no fuesen de interés. Todo fue interesantísimo y emotivo.

Hubo ponencias de Jorge Barudy (“Los buenos tratos: tutorías de desarrollo y de la resiliencia, organización cerebral, memoria y resiliencia primaria”) del profesor Franz Baro (“La teoría del sentido de coherencia de Antonovsky y los modelos de resiliencia: analogías y diferencias”) y de Anna Forés y Jordi Grané (“El desafío de educar promoviendo la capacidad resiliente de todos y todas”) A estos últimos tuve el placer de conocerles después de haber leído su didáctico libro sobre resiliencia titulado: "Resiliencia; crecer desde la adversidad" También hubo dos conferencias de Boris Cyrulnik (“El origen, las características y las competencias de los/as tutores de resiliencia” y “Factores y programas que favorecen o dificultan la resiliencia social”) De todas ellas, voy a exponer las ideas de Boris Cyrulnik, teniendo en cuenta que las aportaciones de Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan las he contado muchas veces aquí -y las seguiré contando- y las conocéis más; y considerando además, que, lamentándolo, no pude quedarme a la conferencia de Anna Forés y Jordi Grané y por lo tanto no puedo hablar de la misma.

Vamos, pues, con la primera conferencia de Boris Cyrulnik. No lo conocía personalmente (aunque sí le escuché en San Sebastián, hace doce años, en un congreso) y pude acercarme a él. Hombre cordial y de trato agradable, su cara, a veces se nos puede antojar seria -su carácter no creo que lo sea porque atesora gran sentido del humor-, pero se ilumina cuando sonríe. Tiene una sonrisa muy cálida.

Es uno de los primeros espadas en el tema de la resiliencia y como sabéis él mismo es una persona que ha conseguido resiliar (de experiencias muy traumáticas) y ser un modelo en este sentido. Tiene numerosas obras y muchas de ellas las hemos referenciado aquí. Para acercarse a su vida se puede leer “Me acuerdo…”, en la editorial Gedisa, la cual publica todos sus libros en castellano. Es un libro precioso.

En la primera de sus participaciones (la que versó sobre el origen y las competencias de los/as tutores de resiliencia) resumo las ideas más importantes que expuso:

- "Los determinantes genéticos existen pero el hombre no está determinado genéticamente"

- "El peor maltrato es la negligencia afectiva. Nuestro cerebro no se organiza y estamos condicionados para aprender" Cyrulnik evaluó a niños provenientes de los orfanatos de Ceaucescu (Rumanía) que parecían autistas pero no lo eran (pseudoautistas) Se balanceaban y tenían movimientos estereotipados y conductas autolesivas, sin apenas lenguaje. La negligencia afectiva que habían sufrido les había provocado este tipo de conductas que se asemejan al autismo pero no lo son. Cyrulnik realizó resonancias magnéticas y comprobó que existía atrofia del sistema límbico y de los lóbulos frontales del cerebro. "Al ser adoptados, la atrofia cerebral iba recuperándose al ser integrados en un entorno rico afectiva y sensorialmente. Pero no es el mismo cerebro como si nada hubiera ocurrido. Pueden retomar con tutores de resiliencia un buen desarrollo pero no olvidan: la memoria implícita (la que contiene los recuerdos de emociones, sensaciones…) queda activada: son sensibles al abandono y se alteran mucho cuando ven a otros sufrir" Boris Cyrulnik nos dice que incluso los niños provenientes de situaciones extremas recuperan si encuentran a las personas adecuadas. Así pues, también pueden recuperarse los niños que padecen negligencias afectivas no tan graves como las de los niños de los orfanatos de Rumania (en nuestro libro “¿Todo niño viene con un pan bajo el brazo? Guía para padres adoptivos con hijos con trastornos del apego” contamos cómo trabajamos con un joven que había sufrido negligencia extrema durante 7 años en un orfanato de Rumania y lo bien que se ha recuperado), pero los padres deben de ser conscientes de que esta negligencia ha sido muy dañina y no negarlo y comenzar a presionar al niño con aprendizajes y desarrollos imposibles.

- Con lo anterior enlaza esta otra idea que Boris Cyrulnik lanzó: los niños que son dañados emocionalmente no suelen querer contar lo que han vivido (su maltrato o su negligencia) si no nos mostramos abiertos a creerle siempre, acogerle emocionalmente y apoyarle. Dice Boris que se callan porque la vergüenza les hace callar. "Es muy negativo que el adulto muestre su sorpresa e incredulidad cuando nos cuenta su historia" Esto es muy importante porque pasa con más frecuencia de lo que nos pensamos. Algunos padres y familias adoptivas toman la postura de pensar que se inventa cosas y esto daña a los niños. "Tardamos mucho para encontrar la fuerza para contar nuestro trauma; la sociedad debe de prepararse para escuchar estos relatos" - dice Boris Cyrulnik.

- "Es muy importante ayudar a que el niño encuentre un sentido al trauma que ha sufrido. La narración del niño debe encontrar su lugar en la narración de los otros. Hablando no a los niños sino alrededor de los niños (acariciando, riendo, jugando, meciendo…) estimulamos las zonas del lenguaje"

- "Si no hacemos nada, la resiliencia será difícil. Con un entorno afectivo, verbal y cultural crearemos muchos tutores de resiliencia"

En su segunda conferencia (la que versó sobre factores que promueven o dificultan la resiliencia), dijo que "los niños o personas que han sufrido un trauma pueden retomar un buen desarrollo; no es como si nada hubiera pasado pero es un buen desarrollo. Si no retomamos el desarrollo no se puede hablar de resiliencia. El trauma deja un rastro que a veces puede durar toda la vida pero es posible una recuperación a través de la palabra y de la producción cultural y social. Las obras de arte tienen un papel muy importante en la elaboración de los traumas" De hecho, las técnicas de arteterapia las trabajamos con los niños traumatizados como una parte del tratamiento que seguimos con ellos.

"Hay tres factores a evaluar –dijo Cyrulnik-: antes de sufrir el trauma, durante el trauma y después del mismo"

"Antes del trauma, es muy importante considerar el apego seguro y la mentalización. Si el niño ha conseguido una mínima base segura, logrará, con el nuevo entorno afectivo y sensorial que se le ofrece, abrirse a éste en seguida y confiar en sus nuevas figuras. La mentalización es el mundo interior, representacional, del niño. Si tienen un mundo representado dentro, pueden compartir"

"Durante el trauma, unos niños están más afectados que otros. Por ejemplo, en el caso de agresores sexuales, si existía apego seguro y/o mentalización y el niño recibe ayuda y la agresión viene de un desconocido (no del propio hogar), puede recuperarse"

"Después del trauma: las dos palabras clave que permiten la resiliencia son: el apoyo y el relato. Los relatos le dan sentido al niño, a lo que le ha pasado. Si alrededor del niño hay relatos (de amistades, vecinos, familiares…) podrá recuperarse. La solidaridad afectiva que tengamos con el niño dará sentido a su vida. Dar sentido a lo vivido es muy importante. Nuestro mundo moderno está disminuyendo los factores de resiliencia. Cada vez más niños son educados por una nevera y una televisión con consola de juegos y aprenden a reconcentrarse en sí mismos. La vergüenza del siglo XXI va a ser la pobreza y un mundo sin los demás"

Así pues, sólo quiero añadir -en especial para todos/as los que trabajáis y tenéis hijos/as adoptadas/os o acogidos/as- que dediquéis tiempo al relato, a esa reconstrucción de lo vivido que dará sentido a su vida. En general y exceptuando casos, y hablando sólo a partir de los niños y jóvenes adoptados que acuden a mi consulta, los padres y las familias dedican (en proporción a otras actividades) muy poco tiempo a la construcción de este relato alrededor del niño que sabemos que le ayudará, a la larga, a resiliar.

Las dos conferencias de Boris Cyrulnik fueron impresionantemente buenas, y aquí os he dejado lo principal que dijo (dijo mucho más en sus conferencias y en otras intervenciones, pero es lo que os destaco que me pareció más interesante)

Además de las conferencias, hubo conversaciones en torno al tema de cómo he ayudado y me han ayudado a sobreponerme de las adversidades y las atrocidades que he vivido. En una primera conversación participaron Emilia Comas, Olga Guerra, Juan Manuel Bendala y José Luis Gonzalo (servidor) Animó la conversación Jorge Barudy. En la misma, expusimos -cada uno desde nuestros contextos y nuestro saber y características personales- cómo ayudamos a ser resilientes a los niños/as en psicoterapia. En una segunda conversación, se habló de la adopción como una oportunidad de desarrollo y de resiliencia primaria y secundaria, participando Maryorie Dantagnan y José Ángel Giménez Alvira, madre y padre adoptivo, respectivamente. Animó la conversación Patricia Jirón. Ambos nos expusieron sus sentimientos y pensamientos como madre y padre adoptivos. José Ángel Giménez Alvira, a quien muchos ya conocéis por su magnífico libro “Indómito y entrañable. El hijo que vino de fuera”, Editorial Gedisa, nos habló de una dificilísima adopción con su hijo Toni, pues éste tenía antecedentes de maltrato y abandono y presentaba un comportamiento habitualmente violento y una carencia de hábitos y pautas normativas, a la vez que un tipo de vinculación muy punitiva. Pero con trabajo, paciencia, perseverancia y aguante el mensaje que José Ángel transmite es que estos chicos terminan por madurar sólo que el recorrido que necesitan y el acompañamiento son más largos. Toni, su hijo, está muy bien en la actualidad, llevando una vida normalizada. Nos lo presentó en un emotivo vídeo que el mismo Toni ha creado para que la gente le conozca, y es realmente enriquecedor escucharle y comprobar cómo habla de su experiencia.

También hubo un diálogo intimista entre Jorge Barudy y Diana Garrigosa. Dialogaron sobre cómo ha cambiado su vida y qué ha podido aprender de la experiencia adversa de la enfermedad de Alzheimer que padece su marido y político Pascual Maragall. Una mujer que no se rinde, con una actitud encomiable ante la vida y que, además, defiende y aboga por su independencia y no renunciar a su propia vida. Para cuidar bien de los demás, hay que autocuidarse.

Y, finalmente, participaron los responsables de proyectos que promueven y apoyan la resiliencia humana. De aquí destaco la participación de José Luis Rubio, miembro de Addima, Asociación para el Desarrollo y la Promoción de la Resiliencia, de la cual ya he hablado otras veces. A José Luis, tocayo zaragozano, no lo conocía personalmente y tuve el gusto de hacerlo una semana antes, en su Zaragoza natal, pues la AFADA (Asociación de Familias Adoptivas de Aragón) nos invitó a impartir un taller para familias adoptivas y a presentar nuestra guía para padres adoptivos y él asistió. Me encantó la ilusión y la pasión que transmite, que es con la que Addima hace las cosas; y me gustaron mucho sus actividades, sobre todo los cursos de formación en resiliencia. Os los recomiendo. Además, José Luis Rubio -junto con Gema Puig- acaba de publicar un libro titulado: “Manual de resiliencia aplicada” del que pronto os hablaré, magnífico manual y diferente a todo lo visto hasta ahora en resiliencia. En Addima también participa Pilar Surjo –a quien todavía no conozco personalmente pero ya llegará, ya- una excelente persona con la que mantengo contacto por mail y compartimos experiencias, materiales…

Al final de las Jornadas, hubo una mesa en la que expusieron sus testimonios las personas beneficiarias de los diferentes programas. Un acto muy emotivo al cual no pude asistir. Mi amiga y colega Olga Guerra me contó que fue realmente un testimonio de que la resiliencia, ese proceso y esa construcción, se pueden conseguir, son posibles. Las víctimas nos lo dicen. Pero hacen falta tutores de resiliencia, y en eso tenemos que seguir formándonos todos (profesionales, familias, profesores…)

Pude hablar, conocer, saludar, compartir, charlar… con innumerables personas que participaron. Muchas de ellas me testimoniaron en privado lo mucho que les gusta este blog. Gracias a todos/as. Para mí es una satisfacción y un estímulo para seguir adelante. Con otras personas, compartimos inquietudes, vivencias, recuerdos, experiencias de manera formal y también informal (con mesa y mantel) en la bella ciudad de Barcelona. He venido muy lleno y pleno de esta maravillosa experiencia. Podría contar muchas anécdotas pero me quedo, de todas, con esta: Un joven se me acercó en privado. Era una de las personas que después intervendría en la conversación final con otros beneficiarios de los programas. Me felicitó por mi intervención en las conversaciones y me dijo que lo que había dicho sobre cómo ayudar a los niños a hacerse resilientes desde la psicoterapia, le había ayudado mucho y se había sentido identificado. Me marché feliz de allí rumbo a Fuerteventura, donde me esperaban los ciclistas de Caja Rural Navarra para trabajar con ellos en su concentración de pretemporada. Me dijo unas cosas tan bonitas que creo no las podré olvidar nunca.

Me tomo un descanso hasta después de Reyes. Buenos tratos vuelve con todos vosotros y vosotras el 9 de enero (ya sabéis que siempre publico los lunes)

¡¡Quiero desearos a todos/as un Feliz Año Nuevo y mis mejores deseos para el 2012!! Urte berri on guztientzat!!

La metáfora del bambú japonés, excelente forma de contar cómo es nuestro trabajo con los niños

Esta semana escribo esta entrada fuera de mi ciudad y de mi consulta. He estado en las II Jornadas Europeas de Resiliencia, celebradas en Barcelona los pasados días 16 y 17 de diciembre, con la presencia de Boris Cyrulnik, Jorge Barudy, Maryorie Dantagnan, Ana Forés, Jordi Grané… y muchísimos más profesionales. Ha sido un éxito de participación, con 300 personas que han llenado la sala del Instituto Francés de Barcelona. He tenido el honor de que me inviten a participar en una mesa redonda junto con otros invitados, en la que estuvimos conversando sobre qué aspectos de nosotros mismos como personas y psicoterapeutas han contribuido a hacer resilientes a los niños.

De Barcelona no he regresado a Donostia-San Sebastián, sino que estoy trabajando con el Equipo Ciclista Caja Rural de Navarra. Un grupo de profesionales jóvenes (con algunos veteranos) con los que, junto con mi amiga y colega psicóloga Naiara Zamora, estamos trabajando en sesiones grupales e individuales desde el modelo de la resiliencia. Me ofrecieron participar en este novedoso proyecto de aplicación de la resiliencia al deporte y me pareció un apasionante y bonito reto. Estamos concentrados durante varios días para trabajar -en base a dinámicas grupales y entrevistas individuales- los procesos resilientes. Por supuesto, estamos otorgando a la relación terapéutica con los ciclistas, desde la teoría del apego, una importancia central. Vamos a tratar de crear procesos auto-regulatorios internos para que cada corredor sea capaz de manejarse y afrontar situaciones adversas. Esperamos aportar este año nuestro granito de arena para que Caja Rural de Navarra obtenga éxitos en el ciclismo. Un deporte para resilientes, sin duda. Así que, este año...¡animad a Caja Rural de Navarra! ;)

Pese a estar aquí muy atareado pero disfrutando de este apasionante y novedoso trabajo y relación con los ciclistas, no he querido faltar a mi cita de los lunes con todos vosotros y vosotras. Esta semana interrumpimos los comentarios sobre el fascinante libro sobre apego (nuevo) titulado: “Understanding disorganized attachment” No os preocupéis que lo volveremos a retomar en breve. La semana que viene daré cuenta de lo que más me ha llamado la atención o destaco de las II Jornadas Europeas de Resiliencia en las que acabo de estar (sobre todo recogeré las ideas y experiencias que expuso el experto en resiliencia Boris Cyrulnik) Ha sido una gozada estar en estas jornadas.

¿Y de que hablamos esta semana? No soy ajeno a que estamos ya en Navidad y por ello he querido hacer algo especial. La Navidad supone que ya se acerca el final de este mes y, con el mismo, el año. Si me dijerais que me gustaría destacar de todo lo que aquí vengo exponiendo, contando y comentando con todos vosotros y vosotras, diría que no os olvidéis de las dos “p” de Jorge Barudy (paciencia y perseverancia en nuestro trabajo con los niños y adolescentes), y también creer que lo que hacemos, aunque ahora parece que no da su fruto, es muy importante (vital) para el niño o joven que está con nosotros (bien sea acogido, adoptado o biológico) Y que más adelante, es muy posible que se manifiesten externamente los resultados que ahora se están gestando interiormente pero que no se ven. Pero no sabemos esperar ni entender los ciclos de crecimiento de los niños en general y de los más fragilizados (acogidos, adoptados...) en particular.

Y para que esto os llegue emocionalmente y no desesperéis -ni perdáis la calma ni la constancia ni mucho menos la pasión por el trabajo con los niños que nos pertenecen a todos y no son patrimonio de nadie-, os felicito la Navidad con mucho cariño y os dejo con esta metáfora preciosa que me ha pasado mi amigo Alberto Barbero que tiene un excelente blog titulado: El blog de Alberto Barbero… Os dará mucho que pensar, entenderéis de un modo fácil lo que es dificil de explicar y os inyectará lo que la Navidad siempre ha sido (aunque nuestros tiempos se hayan encargado de desvirtuarla): esperanza.

No hay que ser agricultor para saber que una buena cosecha requiere de buena semilla, buen abono y riego constante. También es obvio que quien cultiva la tierra no se impacienta frente a la semilla sembrada, halándola con el riesgo de echarla a perder, gritándole con todas sus fuerzas: ¡Crece, por favor!

Hay algo muy curioso que sucede con el bambú japonés y que lo transforma en no apto para impacientes: siembras la semilla, la abonas, y te ocupas de regarla constantemente.

Durante los primeros meses no sucede nada apreciable. En realidad,

no pasa nada con la semilla durante los primeros siete años, a tal punto que, un cultivador inexperto estaría convencido de haber comprado semillas infértiles.

Sin embargo, durante el séptimo año, en un período de sólo seis semanas la planta de bambú crece ¡mas de 30 metros! ¿Tardó sólo seis semanas crecer? No, la verdad es que se tomó siete años y seis semanas en desarrollarse.

Durante los primeros siete años de aparente inactividad,

este bambú estaba generando un complejo sistema de raíces

que le permitirían sostener el crecimiento, que iba a tener después de siete años.

Sin embargo, en la vida cotidiana,

muchas veces queremos encontrar soluciones rápidas y triunfos apresurados, sin entender que el éxito es simplemente resultado del crecimiento interno y que éste requiere tiempo.

De igual manera, es necesario entender que en muchas ocasiones

estaremos frente a situaciones en las que creemos que nada está sucediendo.

Y esto puede ser extremadamente frustrante.

En esos momentos (que todos tenemos), recordar el ciclo de maduración del bambú japonés y aceptar que “en tanto no bajemos los brazos” ni abandonemos por no “ver” el resultado que esperamos, sí está sucediendo algo, dentro nuestro…

Estamos creciendo, madurando.

Quienes no se dan por vencidos, van gradual e imperceptiblemente

creando los hábitos y el temple que les permitirá sostener el éxito

cuando éste al fin se materialice.

Si no consigues lo que anhelas, no desesperes…

quizá sólo estés echando raíces…

No olvidemos esta maravillosa metáfora. Para Navidad y para todo el año, sintámosla presente en nosotros.
 
¡Feliz Navidad a todos/as y hasta la semana que viene! Gabonak ondo pasa!!

¿Trastorno de conducta o apego desorganizado? (II y final)

Elena es una niña habitualmente risueña y alegre. Es movida e inquieta y le encanta jugar. Normalmente, no permanece mucho tiempo jugando a una misma cosa, pasa de una actividad a otra rápidamente, pues se aburre pronto y en seguida se entusiasma con algo nuevo. Si algo no le sale como ella quiere, se frustra y deja lo que estaba haciendo de inmediato. Con 9 años recién cumplidos, estudia 4º de Primaria y tiene en general buenas relaciones con los compañeros y sus profesoras, aunque en ocasiones se “inventa” historias que no tienen mucho que ver con su realidad. Eso llama la atención de los compañeros de clase, que alucinan un poco. Pero en general, es una niña popular y buscada por los chicos y chicas de su clase porque siempre está ideando juegos nuevos.

En casa, Elena vive con su madre adoptiva. Hace dos años que la adoptó. Procede de un país de Sudamérica. No presenta problemas de desarrollo y su madurez cognitiva, motriz y lingüística están al nivel esperado a su edad. Ha aprendido euskera muy rápido y las profesoras dicen que pronto se pondrá al nivel de los compañeros en las asignaturas, pues se centra bien y no tiene problemas de aprendizaje escolar.

Elena y su madre están en pleno proceso de conocimiento la una de la otra y tratando de construir un vínculo. Pero, aunque la madre de Elena es una mujer con capacidad parental y habilidades para la crianza, le está costando mucho comprender y manejar algunas reacciones de Elena. No sabe explicárselas. Elena no se lo está poniendo fácil en la construcción del vínculo afectivo entre ambas. La madre de la niña no sabe qué hacer.

Elena funciona de manera aparentemente normal pero, de vez en cuando, de repente, sin causa que lo motive, muestra problemas en el área del comportamiento. Por ejemplo, es domingo a la mañana y han quedado para ir a la playa. La madre le despierta y Elena se hace la remolona. “¡Vamos, venga, a la playa, arriba, cariño, hace un día magnífico!” Elena le responde: “No, no me levanto” La madre se arma de paciencia y trata de hablar con ella, de razonar. Pero Elena se enroca en su postura. La madre se pone cada vez más nerviosa, se hace tarde y tiene a la familia esperando. Además, piensa que no debe de ceder, que si le echa un pulso y se lo gana, se lo hará más veces. Le insiste y le insiste pero nada. Al final, la madre opta por sacarle a la fuerza, resistiéndose Elena, forcejeando ambas y llorando y gritando Elena. La madre no se explica esto. Es una situación muy desagradable para ella y para Elena.

Elena presenta cambios en su estado mental. Puede estar tranquila pero, en un momento dado, comienza a meterse con la madre, a burlarle, a criticarle, a resaltar sus defectos, a tratar de machacarla… Y no hay razón para ello. Es como un cambio en su estado de mente. Tanto es así que, al final, la madre se tiene que poner dura con ella para que se pare. A partir de ese momento, Elena vuelve a cambiar su estado mental y empieza a comportarse de otro modo: de repente, se muestra extremadamente complaciente.  Pide perdón a la madre, le da besos, recoge la mesa, los platos, hace los deberes sin rechistar… Es como si temiera perder a la madre.

He aquí un caso real, con el debido anonimato, de una niña con una combinación de apego controlador punitivo y complaciente. El control y aferrarse a sus percepciones y forma de ver el mundo que le rodea,  es lo que a Elena le ha permitido encontrar algo de seguridad y orden ante una estructura familiar impredecible y que le inundaba de terror. Además, el daño emocional sufrido le lleva inconscientemente a provocar al adulto, a alienarle, con el fin de que sus esquemas mentales de apego confirmen que será rechazada y abandonada de nuevo (en este caso por su madre adoptiva) Y hace todo lo que puede para probarle. La madre mantiene mensajes de aceptación y cariño incondicionales. Y esto ha ayudado muchísimo, esa paciencia y perseverancia. Sobre todo cuando compendió porqué Elena se comportaba de la manera en que lo hacía y ya no le atribuía una intención negativa. Todo era producto de un sufrimiento generado por causas exógenas y ninguna maldad existe dentro de la niña. Pero, paradójicamente, lo que le ayudó a sobrevivir (controlar) ahora se convierte en desadaptativo a todas luces.

Si un profesional hiciera una valoración psiquiátrica y no concediera peso a las experiencias tempranas y cómo éstas modelan el ser (como nos dice Siegel), diagnosticaría un trastorno de conducta. Del mismo modo, otros profesionales psicólogos de orientación conductual se decantarían por el mismo diagnóstico y propondrían técnicas de modificación de conducta en base a premios y castigos. Yo mismo he cometido estos errores y me he dado cuenta de la inadecuación de estas técnicas (e incluso lo retraumatizantes que pueden llegar a ser) Es por ello que cambié mi formación y óptica para trabajar con estos niños. Me forme en el Diplomado de formación especializada para psicoterapeutas infantiles organizado por el IFIV de Barcelona, dirigido por Maryorie Dantagnan y Jorge Barudy. Por cierto, la cuarta promoción ya está en marcha. A todos los psicólogos/psiquiatras/psicoterapeutas interesados en trabajar con estos niños y encontrar el marco comprensivo adecuado para tratarles así como las herramientas diagnósticas e interventivas necesarias, os recomiendo cursar este diplomado.

Pero si vamos hacia atrás en la historia de Elena, nos encontramos con un pasado realmente duro. Además, no disponemos de todos los datos e información sobre la historia de Elena, como suele pasar en muchas de las adopciones internacionales. Lo que se sabe con más o menos certeza es que la madre abandonó al padre y que éste se daba a la bebida. La niña parece quedó al cargo de su abuela paterna que le maltrataba (dura y castigadora con la niña) Sus necesidades afectivas no fueron cubiertas, ni tampoco pudo confiar en los adultos. El ambiente que se percibe es de caos y desorganización, con muchas secuencias en las que la niña ha vivido terror por los duros castigos que ha padecido. Todo esto durante… ¡siete años! El último de ellos en un orfanato, pues fue ingresada en el mismo detectando las autoridades tarde su desprotección. Si nosotros no conocemos con exactitud todo el devenir de su historia y estamos desorientados, pongámonos por un momento en la piel de Elena y en la sensación que tendrá de confusión, de no haber desarrollado una conciencia de sí misma a lo largo del tiempo. Siegel habla de la conciencia autonoética que es la que se desarrolla gracias al acompañamiento de los padres o de las figuras adultas que te proporcionan un sentido de ti mismo a lo largo del tiempo. Es por ello por lo que Elena, posiblemente, necesita no tanto inventarse cosas, sino que su hemisferio izquierdo construya historias para dar un orden a todo lo que vive y para evitar contactar con ese caos que le desorganiza.

La relación con su madre adoptiva está resultando difícil. Primero, porque sólo llevan dos años juntas (hace falta confianza); y, segundo, porque el apego controlador es un tipo de apego  disfuncional que perturba el proceso de construcción de un apego seguro (o de seguridad ganada) con la madre. Hay dos choques de representaciones de apego: el de la niña, (creado para sobrevivir); y el de la madre, que no pensaba (cuando se formó como adoptante) que el pasado de la niña iba a condicionar con tanta magnitud la relación con su hija. Así lo dice Siegel: “La memoria prospectiva nos permite recordar el futuro” Una frase genial y que encaja muy bien al hilo de esta historia.

En estos casos la psicoterapia es necesaria. Una psicoterapia centrada en el apego que permita al niño vivir una relación terapéutica en la que su representación de apego controladora pueda ir modificándose en la transferencia con el terapeuta, pues el niño puede ir comprobando que el adulto no le va a hacer ningún daño sino al contrario: le acepta incondicionalmente. Esto le permite ir abriéndose poco a poco.

Además, los padres necesitan trabajar con el psicoterapeuta cómo gestionar estos conflictos en los que el niño no cede el control. Una de las tentaciones en las que los padres pueden caer es la de entrar al choque que nos plantean. Pero en cuanto comprendemos que no debemos entrar en esa punición que nos provoca, rompemos los esquemas de apego disfuncionales del niño. Por mucho que quiera chocar, no le dañaremos, es el mensaje que el niño debe sentir. Escucharemos sus emociones y las contendremos con cariño, si el niño llega hasta el punto de agredir. Una buena táctica también es la metacomunicación (“algo debe ocurrirte para no querer levantarte hoy”) y la espera paciente y tratar de estar emocionalmente tranquilos. Esto último es un aspecto clave: si el niño nos detecta nerviosos, hostiles o ansiosos, se enrocará más. Cuando nos perciba firmes pero tranquilos (“Yo pienso que tienes que levantarte porque nos vamos a perder un estupendo día de playa, pero algo te pasará; en fin, vamos a esperar tranquilamente hasta que te encuentres mejor; tú me dirás”) esta metacomunicación (cuesta lo suyo, eso sí) suele hacer su efecto. Sé que me diréis que el día a día no te permite esa calma, que hay que ir al colegio, a trabajar… Sí, lo sé, pero también os digo que hay cosas que están por encima de esto. Solucionarlo a la brava agravará el problema y en la adolescencia llevaremos las de perder seguro.

Desde luego que hace falta paciencia y también trabajar lo que está detrás de la necesidad de control que es todo el dolor por el terror vivido. Cuando avanzan en terapia y con pautas adecuadas, estas reacciones de control punitivo van desapareciendo. Así ha sido en el caso de Elena y su madre. Cuando la madre entendió que no había maldad, ni querer mandar en ella sino dolor, se empezó a tranquilizar y hoy es el día que (aunque todavía tiene necesidad de dirigir ella) no presenta esas alteraciones de conducta tan difíciles en las que no cede en su postura.

En nuestro libro titulado: "¿Todo niño viene con un pan bajo el brazo? Guía para padres adoptivos con hijos con trastornos del apego", aparece (entre otros muchos) este tipo de apego y pautas para su manejo. Usando la metáfora (genial idea de Óscar Pérez-Muga) del coche, se comprende y se aprende cómo gestionar estos conflictos.

¿Trastorno de conducta o apego desorganizado?

Dentro de las novedades en literatura científica inglesa (que es a la que debemos estar atentos porque es en la que más se publica) sobre apego, estoy leyendo Understanding disorganized attachment (Comprender el apego desorganizado) de David Shemmings e Yvonne Shemmings. Ambos son profesionales del trabajo social, lo cual nos sugiere que los trabajadores sociales tienen un nivel de especialización muy alto en Estados Unidos. También los médicos (pediatras) ingleses y americanos tienen una mayor formación en apego que los de aquí. Existen hasta publicaciones sobre apego dentro de las revistas de pediatría. Es indudable que están más adelantados que nosotros, aunque por estos lares se va avanzando también. Por ejemplo, mi amiga María Serrano es una profesional del trabajo social que conoce ampliamente y aplica en su profesión las aportaciones de la teoría del apego. Además, es profesora en la Universidad de Deusto y en la asignatura que imparte, el apego tiene una importancia central

Este libro nos aporta una visión clásica de la teoría del apego pero concede amplio espacio a un subtipo de apego, el más grave, que un niño que ha sufrido malos tratos puede padecer con alta probabilidad: el apego desorganizado. Y, además, añade los últimos datos y teorías obtenidas en las investigaciones. Por el libro desfilan los más punteros y prestigiosos investigadores en apego: Van Ijzendoorn, Lyons-Ruth, Feeney, Fonagy, Crittenden… y muchos más.

Hoy quiero compartir con vosotros una aportación del libro que me parece muy interesante y que puede tener implicaciones en el trabajo diario con nuestros niños y niñas. Los/as que padecen un apego desorganizado, presentan una especial vulnerabilidad. Es el patrón de apego que más se ha relacionado con los trastornos mentales (en especial los trastornos disociativos)

No quiero repetir lo que ya sabemos sobre el apego desorganizado. Quien entre a este post y es el primero que lee de este blog, le recomiendo que vaya a las etiquetas y cliquee en la palabra apego y allí encontrará un buen número de posts. Entre ellos encontrará bastantes que explican las características del apego desorganizado. Quiero escribir sobre lo que no hemos escrito y lo que aporta como novedoso este libro (que es mucho) Es un libro sensacional y apasionante para todos los que gozamos de la teoría del apego, que es la que mejor nos permite comprender y ayudar a los niños y niñas en general pero a los que han sufrido experiencias de abandono y malos tratos en particular.

El niño que presenta apego desorganizado ha presentado interacciones con los padres en las que se ha encontrado en una paradoja irresoluble: las figuras que deben de proveerle de cuidados le atemorizan, agreden o violentan. Pero se encuentra en una paradoja porque así como el niño evitativo puede desarrollar una estrategia para protegerse de los malos tratos (por ejemplo, desconectarse) o el ansioso-ambivalente (hiperactivarse), el desorganizado no puede (precisamente por el temor e impredectibilidad que suscitan los padres) organizar coherentemente ninguna pauta mostrando características evitativas, ansioso-ambivalentes e incluso de apego seguro. Pero, como decimos, sin una estrategia coherente. Ello es porque el adulto cuidador le ha sometido a un miedo (terror incluso) sin solución: no puede evitar ni escapar de las situaciones maltratantes y la única salida que le queda es disociarse (quedarse como congelado)

Ya sabéis que la Situación del extraño (los que no conocéis este procedimiento, cliquear aquí) es uno de los procedimientos que se utilizan para evaluar el apego en los niños entre dos y tres años. En esta situación, la conducta que el bebé desorganizado muestra se describe así por Lyons-Ruth:

Un tipo inclasificable de niños lloraban mientras intentaban ganar el regazo de la madre, luego repentinamente se caían silenciosamente y dejaban de moverse durante bastantes segundos. Otros se observó que se alejaban de la madre hacia la pared donde aparentemente se aterrorizaban ante el extraño; chillando tras la puerta al separarse de la madre y luego moviéndose silenciosamente tras la reunión; llevando la mano a la boca en un gesto de inquietud tras ver a la madre; y al tiempo, con aparente buen humor, golpeando la cara de la madre con una expresión de estar en trance (madre es un término universal para reflejar el cuidador principal)

Estas conductas contradictorias y cambiantes, extrañas, son reflejo de una desorganización del bebé ante unos cuidadores maltratantes que han atemorizado y desorientado al niño, y este lo muestra mediante estos comportamientos.

Ahora bien, ¿es siempre desorganizada su conducta? ¿Es su desorganización un rasgo estable a lo largo del tiempo? ¿Puede un bebe crecer desorganizadamente?

Los autores del libro nos dicen que la mayoría de los estudios realizados convienen en que la conducta de apego desorganizado se observa solo en los bebés y en los niños durante un periodo corto de tiempo. Por lo tanto, pienso que la desorganización es más un funcionamiento que un rasgo del niño.

¿Qué hace el niño para poder defenderse y no desestructurarse? Porque vivir con cuidadores que atemorizan y nos sitúan en un miedo sin solución es altamente desestructurante y llevaría a un desbordamiento de la psique del niño, casi a las fronteras de la psicosis.

Nos cuentan estos autores que los niños “resuelven” esto derivando hacia patrones de apego más organizados incluyendo ocasionalmente incluso el apego seguro. Y conforme caminan hacia la segunda infancia la conducta de apego desorganizado tiende a ser más controladora en una de estas dos maneras: (1) Se vuelven controladores y/o punitivos hacia los padres mostrando hostilidad o conducta directiva usando órdenes tajantes, amenazas verbales e incluso agresiones físicas (2) Muestran un acercamiento a los padres desde una aproximación aparentemente como “cuidadores” Estos niños aparecen excesivamente risueños, educados y colaboradores hacia el cuidador pero la conducta es realmente dirigida para controlar a los padres, como resultado de su impredectibilidad crónica o malevolencia (a menudo ambas)

Personalmente, en el ámbito de la terapia he observado que un menor puede mostrar las dos tendencias: punitiva y cuidadora.

Creo que esto tiene implicaciones para los profesionales que trabajan con niños que han podido sufrir malos tratos y también para las familias acogedoras o adoptivas cuyos niños o hijos han llegado a la familia en la segunda infancia. Este tipo de niños puede ser diagnosticado en la superficie como niños con trastornos de conducta e hiperactividad. Pero (si han vivido experiencias atemorizantes con cuidadores maltratantes, especialmente si estas experiencias adversas se han prolongado durante mucho tiempo y en edades importantes para la vinculación) aquí el diagnóstico estaría equivocado o al menos incompleto: aunque no lo parezca porque su conducta se ha organizado en torno al control, el diagnóstico sería de apego desorganizado. Son niños que no pueden ceder el control al adulto. Normal, ¡cualquiera lo cede!, teniendo en cuenta lo que su memoria emocional les recuerda: la posibilidad de ser dañados y la impotencia y terror que sintieron y les inundó. Por eso, creo que hay que evitar etiquetar a estos niños y comprender que su funcionamiento y patrón relacional está asociado a experiencias con los cuidadores que desorganizaron su apego.

La semana que viene os contaré mis experiencias de tratamiento con estos niños y cómo se puede uno relacionar con ellos. Desde luego que una psicoterapia con el niño basada en una experiencia de apego terapéutico, y también sesiones terapeuta/niño/padres, es una medida que necesitan para poder flexibilizar este patrón relacional e ir aprendiendo a ceder poco a poco parte de este control. La semana que viene os contaré también algunas secuencias de conducta vividas por los padres que son indicios de que puede existir un apego controlador que sugiere un apego en la primera infancia desorganizado.

Interesantísima la aportación de estos autores. Os iré contando más cosas del libro.