lunes, 23 de enero de 2012

Aspectos importantes para trabajar la relación terapéutica con el niño/a con trastorno del apego

Llevo una temporada que escribo fundamentalmente para los padres y las familias acogedoras, adoptivas… y no tanto para los profesionales de la protección a la infancia. Sé que muchos de éstos siguen el blog de Buenos tratos y por ello quiero, de vez en cuando, dedicar alguna entrada para ellos. Venimos hablando del apego desorganizado. Pienso que es muy interesante para todos los psicólogos y psicoterapeutas que trabajan con niños/as y adolescentes que tienen antecedentes de malos tratos y abandono (y que tienen una mayor probabilidad que otros menores de padecer problemas o trastornos del vínculo de apego) ser conscientes de que la relación terapéutica es uno de los aspectos a tratar. Probablemente es el más importante de todos, pues constituye la base, los cimientos sobre los que construiremos después. La relación terapéutica, en el modelo de psicoterapia que proponemos nosotros, es fundamental, la piedra angular sobre la que giran el resto de objetivos e intervenciones. Por ello, es necesario tratarla per se.

Hay dos elementos clave en las habilidades que el terapeuta debe de conocer, ensayar y practicar en la relación con el niño/a o adolescente que presenten problemas o alteraciones en el vínculo de apego: El primero es saber sintonizar con su patrón de apego y a partir de ahí, ir modificándolo, si es disfuncional e inseguro, desde la propia relación. El segundo es ayudar al niño a desarrollar la función reflexiva.

Sobre estos dos aspectos desarrollamos el post de hoy. No obstante, también creo que los padres y las familias podéis extrarer de este post aspectos prácticos útiles para la educación de vuestros hijos.

La relación sintonizada resonante con el terapeuta

Una manera de regular al niño, dentro de un apego terapéutico, es poseer la habilidad de saber sintonizar con él. Es un componente que proponemos para su inclusión en el tratamiento psicoterapéutico y que en la literatura científica viene planteado por Daniel Siegel.

Llevando a la psicoterapia este concepto, “sintonizar” quiere decir alinear el estado emocional del terapeuta con el del niño/a, de tal forma que conectemos cuando se sienta preparado para la conexión emocional y desconectemos o nos retiremos cuando el niño/a necesite porque lo vive como una invasión.

Muchos fracasos terapéuticos y resistencias suceden porque los profesionales no somos capaces de adecuarnos al patrón de danza relacional del menor, si se nos permite la expresión.

Lo que ha caracterizado un apego seguro vivido con alta probabilidad por un niño/a que ha tenido cuidadores competentes y estables, es el alineamiento de los estados mentales del cuidador con los del bebé, de una manera prolongada y suficientemente buena, parafraseando a Winnicott. Es, como hemos dicho, como una danza en la cual el cuidador sintoniza, por ejemplo, reflejando la emoción, pero no manteniendo interacciones comunicativas cuando el niño/a las sienta incómodas o invasivas, o retirándose cuando el cuidador perciba que el niño/a las siente así. Esto es, un cuidador sensiblemente perceptivo a los estados internos del niño/a (Siegel)

Son conexiones del hemisferio derecho del adulto cuidador con el hemisferio derecho del niño/a (Siegel), pues éste es dominante en los tres primeros años de vida del periodo crucial en el establecimiento del apego. Fallos graves en este proceso de vinculación con un cuidador durante esta etapa suelen traer como consecuencia un mayor deterioro de las futuras competencias emocionales, sociales y cognitivas del niño/a y, probablemente, del futuro adulto. En esta etapa se construye la capacidad de atribuir a los demás intenciones estables, esto es, la permanencia de objeto. Si no se lleva a cabo una relación de apego sintonizada (ni, como veremos posteriormente, un diálogo mentalizador con el niño/a) con el bebé es muy probable que presente trastorno del apego sobre todo si ha habido malos tratos, abandono, abuso… de manera prolongada (no hay si quiera un apego de base o éste es paradójico, dependiendo de si la intensidad del daño emocional sucede durante el primer o segundo año de vida) (Rygaard)

Por lo tanto, si el niño/a ha padecido vivencias traumáticas prolongadas y ha carecido de manera continuada de la experiencia de un apego seguro, es muy probable, como decimos, que presente un apego inseguro de tipo evitativo, ansioso-ambivalente o desorganizado.

En los casos de trauma crónico, el patrón de apego que aparece de manera más frecuente es el desorganizado.

En función de que el niño/a manifieste uno u otro, la manera en que el terapeuta puede contribuir desde el espacio terapéutico a que el niño/a camine hacia un apego más seguro es sintonizando con su patrón alineándose con el mismo.

Por ejemplo, con un perfil evitativo el terapeuta será habilidoso para sintonizar delicadamente debido el temor del niño a la conexión emocional. La conexión emocional se construirá gradualmente respetando la tolerancia del niño/a.

“Resonar” quiere decir que el terapeuta recoge las emociones del niño y le comunica que las siente. Hace sentirse sentido al niño/a que ha carecido de esta vivencia de manera extensa y adecuada en el tiempo ante la ausencia de vinculaciones seguras. En los vínculos de apego seguros, recordamos la experiencia de haber sido sentidos por alguien, un cuidador, durante un tiempo prolongado. Y ello es lo que nos ha proporcionado un sentido de nosotros mismos, de self (Siegel)

¿Qué le permite todo esto a un niño/a que presenta trastornos del vínculo de apego y que comienza una psicoterapia? Entre otras cosas, sentirse seguro e ir rompiendo y modificando el esquema mental de que la terapia es un lugar peligroso. Porque aunque racionalmente sabe que no es peligroso, su mente, fijada en posición de supervivencia (Ziegler), recuerda que es así, a través de la memoria implícita (memoria de sensaciones, olores, sonidos, estímulos visuales…). Y sentirse comprendido y ayudado sobre todo por alguien que, al fin, le reconoce el derecho a sentir rabia legítima por el daño que ha sufrido, algo que todo terapeuta debe de reconocer a su paciente víctima de malos tratos y/o traumatizado (Barudy y Dantagnan)

De este modo, sentamos las bases fundamentales para establecer una alianza terapéutica, mostrándose el niño/a motivado y confiado para comenzar a trabajar sus miedos, problemas, preocupaciones, sentimientos, conductas…

El diálogo mentalizador reflexivo

Durante el primer año de vida el niño/a comienza a percibir la intención en otra persona, usualmente su cuidador o cuidadores.

La mente dispone de la habilidad para detectar que otra persona tiene una mente con un foco de atención, con una intención y un estado emocional (Siegel)

En definitiva, el niño adquiere el concepto de mentes de los demás. También se denomina teoría de la mente (Fonagy)

Los estudios neurológicos han comprobado que el hemisferio izquierdo es analítico, interpretador de los datos, pero carece de la capacidad de situar su significado en un contexto.

El hemisferio derecho cumple esta función y es el llamado hemisferio mentalizador: capta las mentes de los otros y se conecta con las mismas como si de una red wifi se tratara, pudiéndose hablar de un wifi neuronal (Goleman) El hemisferio derecho, tiene, como decimos, en cuenta el contexto que rodea los datos analíticos para otorgarles su justo sentido y también la información de los componentes no-verbales de la comunicación (gestos, entonación…). Necesitamos, para una óptima adaptación ambiental, que los dos funcionen integradamente. Sólo así podemos optar a una mente integrada y coherente (Siegel)

¿Qué ocurre cuando las experiencias son adversas, esto es, cuando el niño/a ha vivido de una manera continuada e intensa en el tiempo el abandono, la negligencia o el terror de unos padres violentos, por ejemplo? ¿Puede deteriorarse esta capacidad de mentalización? Si las experiencias han sido muy sobrecargantes para el niño/a, se postula que se produce en el cerebro el bloqueo de las fibras del cuerpo calloso (órgano que conecta la información que transita entre los dos hemisferios cerebrales). Este es un mecanismo que bloquea la mentalización, haciendo que el niño no sintonice con el adulto como forma de adaptación (Siegel)

Las implicaciones para la psicoterapia con el niño/a son varias. En primer lugar, puede interpretarse como aparición de la resistencia de un niño/a a abordar un determinado contenido, cuando en realidad el menor no es capaz de conectar con el mismo ni con el terapeuta porque la función reflexiva se ha anulado como forma de adaptación mental y no como mecanismo de defensa. Para desbloquear esta función, hay que ofrecer, como veremos, medios seguros de expresión que no retraumaticen.


En segundo lugar, antes de empezar a implementar cualquier técnica de tratamiento psicoterapéutico para la consecución de diversos objetivos que nos hemos planteado con el niño/a, al menos con los menores que han sufrido trauma crónico, ha de evaluarse en qué medida está bloqueada y afectada la habilidad para la mentalización. Y comenzar, por lo tanto, a ayudar al niño/a a desarrollarla, prioritario a cualquier otra intervención técnica. De lo contrario, las intenciones positivas del niño/a hacia la psicoterapia se desvanecerán pronto, sucediendo de momento a momento, sin estabilidad.

En tercer lugar, con este trabajo previo, prepararemos al niño/a para otros objetivos terapéuticos ulteriores. Ya nos hemos referido en otros posts a la imprescindible tarea psicoeducativa de que el adulto cuidador (normalmente los padres, pero no siempre) haya resonado emocionalmente al niño/a a lo largo de su desarrollo, pero especialmente entre los 0 y los 3 años, estimulando (sincrónicamente con su estado emocional) el hemisferio derecho mediante juegos, actividades lúdicas, interacciones afectuosas, verbalizaciones reflexivas… Por ejemplo, algunos niños/as institucionalizados en casas de acogida que han sufrido numerosas carencias físicas (desnutrición…) y afectivas (ausencia de estimulación emocional, etc.) y/o han vivido muchas interacciones hostiles o violentas, y/o han padecido amenazas continuas para su integridad física y/o psíquica, suelen presentarse ante el psicoterapeuta, incluso pasado tiempo después de los sucesos traumáticos, de una manera que impacta: escasa manifestación de conductas no-verbales, baja energía, tono emocional bajo… Se ha producido, probablemente, una escasa maduración del hemisferio derecho en este tipo de niños/as. Y el hemisferio derecho presenta una maduración dependiente de la experiencia (Siegel)


Cómo activar la función reflexiva en el niño/a

Conectarnos emocionalmente cuando el niño/a se vaya mostrando dispuesto y confiado, respetar su nivel de tolerancia a la intimidad emocional y hacerlo gradualmente (apegos evitativos)

Aceptar fundamentalmente al niño/a: su persona es siempre aceptada por el terapeuta (y así se lo explicita al niño/a) pero su conducta (si daña al terapeuta o a sí mismo) no es aceptada. Con el niño/a con apego desorganizado (usualmente disruptivo, que puede manifestar acting out incluso en la consulta) esto debe de verbalizarse claramente: “En este espacio no nos hacemos daño”, por ejemplo.

Realizar previamente a cualquier otra intervención terapéutica, una fase inicial de psicoeducación emocional, teniendo en cuenta que la mayoría de los niños/as con trauma crónico no han podido experimentar las emociones adecuadamente y no saben regularlas.

Pueden situarse en una fase de desarrollo que no coincide con la edad cronológica. Tal y como dice Rygaard, la edad del niño con trastorno del apego hay que dividirla por 2, por 3 o por 4. Pueden estar en la fase entre los dos y los tres años en la cual la excitación emocional no es regulada por el lenguaje con suficiente eficacia, con lo cual pasan al acto con facilidad.

Por lo tanto, juegos y actividades que impliquen el aprendizaje de las emociones son necesarios, aportando el psicoterapeuta el etiquetaje verbal de las mismas. También se puede realizar una psicoterapia de juego en la línea que propone Janet West en su libro Terapia de juego centrada en el niño donde el terapeuta, jugando con el niño/a, refleja y amplifica las emociones y conductas de éste/a.

Todo esto se postula que potencia la función reflexiva y así lo he podido comprobar en mi práctica clínica con los niños/as que han sufrido trauma crónico.

Las técnicas de arteterapia (dibujo, plástica…) son una manera adecuada de favorecer la función reflexiva, además de que ofrecen al niño/a la posibilidad de trabajar sus problemas emocionales desde un tercer elemento, resultando así ser unas técnicas que no retraumatizan.

El niño/a también aprende con ellas a atribuir  intenciones, emociones, deseos… a los personajes de los dibujos o a las creaciones artísticas.

Actualmente, se está experimentando un auge de las técnicas de arteterapia en el tratamiento de los traumas.

La técnica de la caja de arena, según la usa terapéuticamente Eliana Gil, es también una técnica que favorece la función reflexiva. Podéis consultar en este mismo blog los post sobre la Caja de arena escritos y que la explican.

Termino pidiéndoos a todos, como miembro asociado a La Voz de los Adoptados, que por favor votéis en esta dirección que os pongo para que la página web de la Asociación resulte elegida como ganadora a los premios convocados por la AUI. Es un segundo entrar en el enlace y cliquear o pulsar donde pone VOTAR y luego confirmar. Muchas gracias:

http://www.premiosdeinternet.org/index.php?body=votar&ctr=2332&fb_source=message

2 comentarios:

Mei dijo...

Hola Jose Luis...al margen de este estupenda entrada tuya...una pergunta...¿qué opinión te merece la terapia craneo-sacral para el tratamiento de estrés y traumas...en nuestros hijos...?Me podías orientar?
Gracias

José Luis Gonzalo Marrodán. dijo...

Hola Mei: Pues siento no poder orientarte porque la desconozco. Quizá alguna persona que se pase por aquí pueda saber algo e informarnos. No obstante, voy a enterarme por aprender y estar al tanto. Saludos!