lunes, 2 de diciembre de 2019

"Impacto del maltrato infantil en la salud mental: nuevos conocimientos desde la ciencia del cerebro", ponencia del Dr. Martin Teicher traducida y adaptada al español por el Dr. Rafael Benito Moraga.

Es un placer para mi presentaros la primera de las dos conferencias que el Dr. Martin Teicher pronunció en San Sebastián los días 4  y 5 de octubre de 2019. Su presencia, amable y cercana, y su excelencia académica y profesional, dejaron huella entre todos/as los/as asistentes a las IV Conversaciones sobre apego y resiliencia infantil. 

Rafael Benito Moraga, con la generosidad que le caracteriza, se comprometió a redactar las dos conferencias del Dr. Teicher, traduciéndolas al español y adaptando las mismas para que podamos entenderlas mejor.

Hoy nos presenta la primera de ellas.

Agradezco de todo corazón a Rafael Benito el trabajo, el tiempo y el esfuerzo invertidos para que todos/as nos podamos beneficiar de esta ciencia de calidad, como el propio Rafael, acertadamente, denominó a las intervenciones del Dr. Martin Teicher.


Impacto del maltrato infantil en la salud mental: 
nuevos conocimientos desde la ciencia del cerebro.

Dr. Martin Teicher


Resumen de la conferencia impartida por el profesor Martin Teicher durante las IV Conversaciones sobre apego y resiliencia realizadas en Donostia los días 4 y 5 de Octubre del 2019.

¿Por qué es tan importante el estudio y la prevención del maltrato en la infancia?

El maltrato en la infancia es el factor de riesgo prevenible más importante, tanto para trastornos psíquicos, como para trastornos somáticos.

El estudio ACE (Adverse Childhood Experiences) (Edwards, Holden, Felitti, & Anda, 2003) realizado en la población general, con 17000 participantes, demuestra que cuantos más acontecimientos adversos ha sufrido una persona en su infancia, más riesgo tiene de sufrir depresión, intentos de suicidio y abuso de drogas por vía intravenosa.

La adversidad temprana aumenta también el uso de psicofármacos en el adulto: cuando la puntuación ACE supera los 5 puntos, la probabilidad de uso de ansiolíticos se multiplica por 2, la de antidepresivos por 3, la de antipsicóticos por 10, y el uso de estabilizadores del ánimo es hasta 17 veces más probable.

Los trastornos psíquicos asociados a antecedentes de maltrato serían de un tipo diferente

Ilustración 1. En pacientes con depresión, los antecedentes
de maltrato en la infancia disminuyen las probabilidades de que el
trastorno responda al tratamiento o remita después del mismo.
Los problemas psíquicos que sufren las personas con antecedentes de maltrato en la infancia tienen peor evolución y peor pronóstico que los de personas sin esos antecedentes. Los estudios indican que, en quienes han sufrido adversidad temprana, los problemas psíquicos tienen un inicio más temprano, un curso más severo, se asocian con más frecuencia a otros trastornos (tienen más comorbilidad), sus síntomas son más graves, y responden peor al tratamiento (Ilustraciones 1 y 2). Además, es habitual que estas personas tengan peor salud general, con más enfermedades autoinmunes, más problemas metabólicos y cardiovasculares, y más riesgo de migraña, entre otras dolencias…

Ilustración 2. Cuando hay antecedentes de maltrato, las
depresiones crónicas responden peor a cualquier tipo
de tratamiento.
Cuando se compara el estado de las estructuras cerebrales en pacientes que sufrieron maltrato, con pacientes que no lo sufrieron, se hallan también diferencias importantes. Por ejemplo, pacientes con esquizofrenia y antecedentes de maltrato en la infancia tienen volúmenes del córtex prefrontal, ínsula y tálamo inferiores a pacientes que no sufrieron esas circunstancias.

En la depresión de las personas con antecedentes de maltrato habría cambios neuroquímicos específicos. Por ejemplo, la depresión melancólica de quienes tienen esos antecedentes, se caracterizaría por una elevación de los niveles de las hormonas relacionadas con el sistema de respuesta al estrés (cortisol y CRH).

Por tanto, parece que algunas de las alteraciones estructurales y funcionales descubiertas en el sistema nervioso de quienes padecen depresión mayor, esquizofrenia, trastorno bipolar y otros trastornos mentales, tendrían que ver más con el hecho de haber sufrido maltrato que con el hecho de padecer esos trastornos mentales.

Jacqueline Samson, Ph.D., una de las colaboradoras del profesor Teicher, ha denominado ECOFENOTIPOS a esas formas particulares de trastorno mental que sufren quienes han padecido maltrato en la infancia.

Es probable que las diferencias observadas en el mismo trastorno, entre quienes han sufrido maltrato y los que no, tengan que ver con las consecuencias de la adversidad temprana en el neurodesarrollo. El maltrato en la infancia produce una reprogramación de los sistemas de respuesta al estrés. Inicialmente se produce una sobrerrespuesta, con aumentos importantes y sostenidos de cortisol; pero posteriormente hay una especie de agotamiento, con una imposibilidad para elevar los niveles de esta hormona. Dado que el cortisol reduce la respuesta inflamatoria, la dificultad para elevar sus niveles ante una situación estresante aumenta las respuestas inflamatorias, haciendo que se eleven sustancias como las citoquinas, producidas por los leucocitos. Cuando los niveles de citoquinas son excesivos se produce un daño en el neurodesarrollo a través de diversos mecanismos:

-Las citoquinas reducen la disponibilidad de neurotransmisores y del BDNF (factor de crecimiento nervioso).

-También afectan al sistema dopaminérgico, muy relacionado con los circuitos cerebrales de la recompensa (vía mesolímbica) y con las funciones ejecutivas (vía mesocortical, córtex prefrontal)

-Por último, las citoquinas aumentan la actividad de los “circuitos del miedo” (amígdala y sus conexiones con el hipocampo y la ínsula.

Maltrato en la infancia y consumo de drogas

El consumo de alcohol durante la vida adulta correlaciona con el maltrato físico en la infancia.

Cuando se estudian los factores que predicen el consumo de drogas en personas que han sufrido maltrato, no queda claro si la presencia de trastorno por estrés postraumático es un predictor más o menos importante que la irritabilidad límbica; aunque los estudios más recientes parecen confirmar que la irritabilidad límbica tiene más peso. La irritabilidad límbica sería un predictor especialmente importante en chicas de 15 años; el segundo en importancia después del hecho de haber sufrido abuso sexual.

Maltrato y resiliencia

Ilustración 3. Diferencias entre la red neural en el cerebro de una persona expuesta a maltrato en la infancia y una no expuesta. En la imagen de la derecha, en la persona no expuesta, se observa una mayor conexión entre áreas distantes del cerebro, y una mayor conexión córtico-subcortical; mientras que en la imagen de la derecha, las conexiones se concentran sobre todo en áreas subcorticales, quedando relativamente desconectadas áreas importantes como el córtex prefrontal. 
Aunque el maltrato en la infancia predispone a padecer numerosos trastornos psíquicos, algunas personas no acaban enfermando, lo que las hace resilientes por lo que se refiere al mantenimiento de su salud mental. Curiosamente, cuando se estudian las alteraciones neurobiológicas en ambos grupos, el que tiene problemas psíquicos y el resiliente, no se encuentran diferencias importantes; es decir, tanto quienes tienen un diagnóstico como quienes no lo tienen, presentan alteraciones similares en la estructura y función del sistema nervioso. Tampoco hay grandes diferencias entre los sintomáticos y los no sintomáticos por lo que respecta al tipo de maltrato sufrido.


Ilustración 4. Diferencias en la eficiencia de la conectividad 
de la amígdala derecha entre individuos maltratados 
durante la infancia con y sin síntomas psíquicos relevantes. 
Surge entonces la pregunta: ¿qué tipo de funcionamiento cerebral contribuye a esta forma de resiliencia?

Kyoko Ohashi, Ph.D., del equipo del profesor Teicher, ha estudiado las redes neurales que conectan distintas áreas del cerebro en las personas que han sufrido maltrato y no han desarrollado síntomas psíquicos relevantes. En general, en los chicos y chicas que han sufrido maltrato, hay una preservación de las “redes locales”, también llamadas de “mundo pequeño”; y un deterioro de las redes que comunican nodos distantes (Ver Ilustración 3). Cuando se comparaban las redes neurales de personas que habían sido maltratadas y tenían síntomas, con las de quienes lo habían sido, pero estaban asintomáticas, se encontraba un hallazgo sorprendente: las personas resilientes tenían UNA MENOR EFICIENCIA GLOBAL en la conectividad de la red. Parecía que la resiliencia al trastorno mental se relacionaba con el aislamiento de ciertos nodos problemáticos, que estaban menos conectados con el resto en las personas resilientes.

Esto se observaba por ejemplo en la amígdala derecha (Ilustración 4), que está menos conectada en personas que han sufrido maltrato pero que no tienen síntomas. Conexiones fuertes entre amígdala y ciertas áreas de la corteza cerebral (lóbulo paracentral) se relacionan también con niveles más altos de estrés y ansiedad; así que cierto grado de “desconexión” de la amígdala con estas áreas puede favorecer la resiliencia.

Uno de los nodos estudiados es las personas resilientes es la pars triangularis (Ilustración 5), una pequeña zona del lóbulo frontal próxima al área de Broca, donde se produce el lenguaje hablado. La actividad de la pars triangularis se relaciona con las autorrecriminaciones presentes en muchos trastornos psiquiátricos como la depresión. De hecho, las investigaciones encuentran correlación entre una buena conectividad de la pars triangularis y la gravedad de la ansiedad y la depresión. Pues bien, en individuos que han sufrido maltrato en la infancia y no presentan síntomas psiquiátricos, encontramos una cierta desconexión de esta pars triangularis, lo que reduciría la probabilidad de que estas personas entren en estados de autorrecriminación y autodesprecio.
Ilustración 5. El estudio de conectividad de la pars triangularis izquierda (círculo verde) indica que su “desconexión” relativa de la red global (imagen del lado derecho) favorece la resiliencia dado que implica una disminución de la repercusión de las autorrecriminaciones. 

Ann Polcari, otra colaboradora del profesor Teicher, ha conseguido reducir la actividad de esta pequeña zona del córtex a través de técnicas de desensibilización. 

Sería interesante estudiar la conectividad de otros nodos y su relación con la resiliencia; como por ejemplo el córtex cingulado o la circunvolución posrolándica, cuyas activaciones se relacionan con el dolor físico, así como con el dolor de la pérdida y el causado por el rechazo social.