La caja de arena y la integración cerebral, por José Luis Gonzalo Marrodán

La caja de arena y la integración cerebral

Por José Luis Gonzalo Marrodán

Psicólogo clínico y traumaterapeuta sistémico

Vídeo resumen del post de hoy:

Vídeo 1ª parte:

Vídeo 2ª parte:

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Portada del libro de Deyoung

Tras la lectura del libro "Comprender y tratar la vergüenza crónica", uno de los más estimulantes que han caído en mis manos últimamente, ha vuelto a mi mente con más fuerza el convencimiento de la capacidad que tiene la caja de arena para tratar el hemisferio derecho del cerebro. Esta permite acceder a este de una manera delicada y fluida, dejándonos llevar, venciendo amablemente muchas de las resistencias que nos impiden la expresión de los afectos disociados en este hemisferio y que no han sido simbolizados, lo serán a través de las miniaturas con las que damos representación formal a los mundos en la arena. Esto se debe al carácter bondadoso de la técnica, que se basa en la libertad como principio fundamental de su esencia: “Tienes completa libertad para crear lo que desees”- le decimos al paciente. Cuando nos sentimos libres, es cuando podemos crear, dice Kalff, una de las inventoras de la técnica. “No existe nada por lo que vayas a ser juzgado, nada que pueda salir bien o mal”. “Justo queremos lo que a ti te surja”- añadimos. Esto y, por supuesto, la protección, la que proporciona los límites de la caja (hay que hacer la construcción dentro de los márgenes de esta); pero también la que transmite un testigo (psicoterapeuta) seguro, regulado y conectivo. Y, obviamente, la seguridad que el paciente debe tener en el contexto psicosocial en el que se desenvuelve. Velar por esta seguridad es hacer un uso responsable de la técnica.

Cuando he leído el libro de Patricia Deyoung (2024), me he ratificado aún más en las bondades de la caja de arena. Pero no solo para lograr acceder al hemisferio derecho, a sus contenidos (sensaciones, emociones…) almacenados en la memoria implícita, muchas veces preverbales, sino para ir más allá: tratar de lograr la integración cerebral de la que nos habla Rafael Benito (2024): tanto la vertical como la horizontal.

Pero es verdad que encontrar maneras de acceder inicialmente al hemisferio derecho, sede de la regulación emocional, a la que contribuyó decisivamente nuestra figura de apego primaria, durante los tres primeros años de vida, etapa en la que este hemisferio es el preponderante, y es el que debe de ser regulado mediante vinculaciones seguras que garanticen una óptima modulación de los afectos, no es nada fácil.

La mayoría de las psicoterapias son interpretativas. La psicología cognitivo-conductual pretende, mediante la modificación de los pensamientos negativos y la sustitución por otros más realistas y adaptativos, de alguna forma, producir cambios en las percepciones del paciente que le conduzcan a sentirse más regulado en sus emociones y síntomas. Pero esto, como nos advierte Schore (2022), solo funciona cuando los niveles de activación son bajos/moderados. Cuando los niveles de activación son elevados o extremos, este tipo de psicoterapia no es capaz de producir cambios o mejoras en los estados emocionales de los pacientes. Y cuando ayudamos con psicoterapia a pacientes que han sufrido trauma temprano y acumulativo, la desregulación emocional suele ser muy continua e intensa, muy difícil de contener y modular. Cuando yo utilizaba la reestructuración cognitiva, muchos pacientes me decían que entendían que no existían pruebas de que ellos fueran un fracaso como persona, pero que no podían evitar sentirse así. Y aquí damos con otro problema: para poder favorecer la sanación emocional de un paciente con trauma temprano y crónico, necesitamos que este pueda permanecer en contacto con la emoción y las sensaciones corporales, es decir, tratar no solo las cogniciones. Además, que un paciente que sufre las intensas desregulaciones que el impacto del trauma ha generado en su sistema nervioso pueda mantenerse conectado con las emociones y las sensaciones, es algo bien difícil. Le produce un gran dolor, corporal -o una desconexión total- con riesgo de retraumatización por una excesiva abreacción -o, como digo, por una gran desconexión de lo que experimenta-. 

Con otro tipo de psicoterapias como la psicoanalítica clásica, la técnica fundamental es la interpretación a través de la cura verbal, obviando el papel que las experiencias tempranas tienen en la salud mental. Con lo cual el paciente debe de someterse al modelo, no pudiendo tener la libertad que tiene, por ejemplo, en el uso de la caja de arena, donde la interpretación tiene un papel menos relevante, y siempre que se propone es más una co-interpretación, el paciente tiene un rol activo. 

En la psicoterapia humanista, la relación terapéutica es lo más relevante y muchos de sus componentes se usan en la psicoterapia relacional actual, la que se desprende del modelo de la neurobiología interpersonal (Siegel, 2007). Si os copio esta frase y no os digo de quien es, seguro que muchos de vosotros estarías de acuerdo en afirmar que la podía suscribir Siegel, Schore o cualquier otro autor que trabaje con modelos de acceso al trauma temprano desde la relación terapéutica:

“Si puedo crear una relación que, de mi parte, se caracterice por:

Una autenticidad y transparencia y en la cual pueda vivir yo en mis verdaderos sentimientos; una cálida aceptación y valoración de la otra persona como individuo diferente y una sensible capacidad de ver a mi cliente y a su mundo tal y como él lo ve, experimentará y comprenderá aspectos de sí mismo anteriormente reprimidos; logrará cada vez mayor integración personal y será cada vez más capaz de funcionar con eficacia; se volverá más personal, original y expresivo, será más emprendedor y tendrá más confianza…”

Pues la frase es de ¡Carl Rogers! (1961) y está escrita en un libro clásico: “El proceso de convertirse en persona”, que muchos oímos (y/o leímos) en su momento en la Facultad de Psicología. Toda la importancia de la relación terapéutica, la sintonía, la mentalización… está ya preconizada en Rogers. La neurociencia actual le da la razón. Por lo tanto, las psicoterapias del siglo XXI ponen el acento en estos aspectos que retoman de la psicología humanista -así lo afirma Patricia Deyoung (2024)- y que la neurobiología ha refrendado. Lo fundamental de estas psicoterapias es su apertura a todos los aspectos asociados con el hemisferio derecho: regulación del afecto, contenidos preverbales, la relación sintonizada y resonante con el psicoterapeuta capaz de reparar el apego temprano… 

Y entre las técnicas que pueden ofrecer un modelo de acercamiento al hemisferio derecho amable y respetuoso con el paciente está la caja de arena. ¡Qué curioso que una técnica como esta haya estado en España en el ostracismo hasta hace bien poco! Porque es una manera de acceder no sólo al hemisferio derecho, es aún más completa: de este, al cuerpo (sensaciones) para, bidireccionalmente, de nuevo conectar con el hemisferio derecho y acceder, ya reguladamente, al hemisferio izquierdo, a la palabra, que se va a hacer cargo de lo que el derecho le susurre (Benito, 2024) Es decir, favorecer la integración vertical y horizontal del cerebro, un modelo expuesto por Rafael Benito, quien insiste -a mi juicio, acertadamente- en que ninguna terapia debe centrarse solo en un aspecto del sistema nervioso: por ejemplo, solo teoría polivagal. O tratar solo las sensaciones corporales. O solo las cogniciones. El desafío está en poder trabajar integralmente con todo el sistema nervioso: el central y el periférico. 

Como Benito (2024) ha descrito magistralmente, los pacientes con trauma temprano y crónico presentan alteraciones tanto en la integración vertical (corteza prefrontal y sus conexiones con el cingulado, la amígdala, la ínsula…), como en la conexión vía cuerpo calloso -el equilibro- entre el hemisferio derecho y el izquierdo. Benito (2024) presenta su Modelo T de la integración cerebral: si esta no funciona, asistiremos a muchos golpes de estado por parte del cerebro inferior, y muchas partes de la personalidad tomarán el control ejecutivo del paciente (por ejemplo, ataques impredecibles de ira). Si la integración horizontal no funciona adecuadamente, el balance entre las valoraciones que hace cada hemisferio estará descompensado: o bien el paciente se muestra rígido, lógico, literal, analítico, frío…; o bien se muestra con fuertes tormentas emocionales, cataratas de emociones intensas que su hemisferio izquierdo no ha podido poner en palabras y que desgobiernan todo el sistema; o un funcionamiento alternante, unas veces el paciente será dominado por el izquierdo, otras por el derecho. La T arriba/abajo y derecha/izquierda que forma la interconexión neuronal del cerebro debe de integrarse equilibrada y armónicamente para su correcto funcionamiento. 

Para acceder a una explicación y a unos contenidos mucho más completos, podéis leer el excelente libro de Rafael Benito (2024) “Cerebro moldeando otros cerebros”, donde se abordan estas cuestiones y otras muchas relacionadas con el neurodesarrollo. Está escrito de un modo riguroso, pero muy ameno y atractivo. Leyéndolo podéis ver el sentido de la neurobiología y el porqué de su importancia en nuestro trabajo. Otro de los mejores libros que he leído en esta última temporada.

Portada del libro de "Cerebro moldeando otros cerebros"
de Rafael Benito

Paso a continuación a describir el trabajo con la caja de arena y la integración cerebral. En el libro “La armonía relacional. Aplicaciones de la caja de arena”, Rafael Benito precisamente nos cuenta qué pasa en el cerebro cuando un paciente construye una caja de arena, desde el principio hasta el final, con las dos metodologías: no directiva y directiva. Así pues, os recomiendo su lectura, un magnífico y original texto que explica paso a paso lo que ocurre en nuestro cerebro al usar el sandtray, un apasionante viaje por sus entrañas.

El libro de "La armonía relacional" de Benito y Gonzalo
ha sido publicado en inglés por Routledge

Por mi parte, me voy a centrar ahora en cómo se trabaja traumaterapéuticamente con la caja de arena. Todo comienza cuando el paciente, ya delante de la estantería, elige las miniaturas. Mucha gente pregunta: ¿Es obligatorio que las miniaturas e ítems estén expuestos en baldas, por categorías? Y la respuesta siempre es sí. De lo contrario, las imágenes -que son las figuras- no pueden activar el hemisferio derecho, estimularlo, y hacer que este sea el que se interconecte principalmente mientras se construye la caja. El paciente, al hacer esta tarea, por mucho que quiera controlarlo, no puede desactivar este hemisferio. Sin embargo, no es un sentimiento de impotencia el que se vive. Aquel puede ir con una idea fija sobre lo que quiere construir, pero al llegar y ponerse delante de la estantería, todo se transforma. Incluso quien es muy de ideas fijas, sin quererlo, cambia y hace otra escena. O modifica algún elemento de esta, o mete alguna figura o ítem que no tenía previsto. Otros eligen las miniaturas completamente al azar, y al terminar la sesión..., ¡comprueban estupefactos que todo cobra un sentido! Y lo mejor, nada sucede a la fuerza, todo fluye como un río, de una manera en la que te dejas llevar… Este aspecto no violento de la técnica, sutil, es fundamental para quienes han sufrido cualquier forma de maltrato. 

"La armonía relacional. Aplicaciones de la caja de arena
a la Traumaterapia", por Rafael Benito y José Luis Gonzalo 

Vamos a referirnos a cómo se trabaja con la caja de arena con los pacientes adultos que han sufrido maltrato y a quienes este ha generado un trauma temprano y/o complejo.

El paciente termina su caja, y ambos, este y su psicoterapeuta, observan la escena, girando alrededor de aquella. Ahora sabemos por Rafael Benito que ambos, hemisferio derecho e izquierdo del cerebro, comienzan a interconectarse a través del cuerpo calloso. Esta fase es muy importante, la que más, porque va a producir conexiones con el hemisferio derecho y el cuerpo también, a través del sistema nervioso autónomo: activación simpática (sensaciones corporales fuertes en garganta, pecho, estómago…) con intensas y desreguladoras emociones de miedo -incluso pánico-, dolor, abandono, soledad, angustia… El paciente aún no sabe por qué con exactitud. O activación parasimpática: desconexión y bloqueo emocional e incluso disociación (no estar presente en la experiencia e irse mentalmente a otro lugar) Los pacientes pueden no tolerar la visión de la escena en la arena, incluso algunos pueden “cargar” contra la imagen que no toleran. En estos momentos atraviesan un periodo de dolorosísima desregulación, todo su hemisferio derecho ha evocado implícitamente los contenidos traumáticos preverbales y lo ha hiperactivado desde la ruta prefrontal derecha, pasando por el cingulado, la ínsula, la amígdala, el hipocampo y de ahí con sus conexiones al sistema nervioso autónomo. Los pacientes necesitan de la presencia reguladora del psicoterapeuta, de su templanza, de su sostén seguro, de su estar-con silencioso pero totalmente conectivo, además de ofrecerle alguna técnica de regulación.

Por ello, como bien dice Deyoung (2024), “no se trata de darles una explicación o interpretación a los clientes de ellos mismos ni de dirigir sus pensamientos o comportamientos”. Esto ahora no sería bien tolerado. Debemos de favorecer la regulación vertical para conseguir la modulación de las emociones. De este modo, no empezamos a preguntar sobre los contenidos de la caja, sobre los personajes y sus emociones, sobre lo que hacen y piensan, sobre lo que está pasando, en suma, no podemos hacer un abordaje verbal, con narrativa, porque la ruta de acceso al hemisferio izquierdo está bloqueada (recordemos que deja de funcionar cuando sucedió la experiencia traumática, con lo cual esta no se procesa como una narrativa coherente sino con fragmentos emocionales y sensoriales sin integrar). Lo que hacemos es, como digo, mostrarnos presentes y conectivos con el paciente, mediante la receptividad empática. Como bien dice Deyoung, la competencia clave “es estar con los clientes”. Acompañarlos todo el tiempo que dure la tormenta emocional. Es en estos momentos de altísimo estrés emocional donde la capacidad para mantenerse regulados con ellos mismos y con los otros cuando les resulta un reto a los pacientes. Pero juntos somos más fuertes, y si logran regularse, estaremos haciendo un muy buen trabajo de reconexión y mejora del funcionamiento del hemisferio derecho. Los pacientes necesitan (Deyoung, 2024):

Empatía: “Comprendo cómo te sientes” “Comprendo que es doloroso”, cualquier frase que el paciente pueda ver que capta su mundo interno y que el psicoterapeuta lo devuelve mediante una frase que sea una representación lo más aproximada posible a lo que están sintiendo, haciéndoles sentir sentidos. 

Regulación del afecto propio: El psicoterapeuta previamente ha conectado con su self, con su agencia, con su seguridad interna, se mantiene respirando y seguro, mostrando presencia y calma interna.

Habilidad de recibir y expresar comunicación no verbal: Estos componentes son extremadamente importantes. No hablamos mucho al paciente, sino que, mediante la comunicación con la expresividad facial, la mirada, el cuerpo… nos mostramos sintonizados con lo que está ahí pasando, que es reexperimentar pero esta vez junto con alguien que está a su lado y que se mantiene estrechamente conectado con el paciente en el aquí y ahora de la sesión. Si hay un vínculo de apego seguro creado entre ambos, estos componentes visuales, gestuales y corporales funcionarán del mismo modo que funcionan en el caso de las diadas bebés/cuidador seguras: calmando poco a poco al paciente. 

Conciencia de la experiencia subjetiva e intersubjetiva: Aquí es donde tratamos de que el paciente pueda conectar progresivamente con esa conciencia de lo que siente en ese momento. Para guiarle y que se sienta sostenido, como si le lleváramos de la mano, le podemos proponer que se fije solo en las sensaciones del cuerpo como experiencias físicas, mientras camina o se mantiene en contacto con una suave respiración. Esto puede llevar un tiempo, pero finalmente el paciente logra estabilizarse. Ahora al describir las sensaciones como experiencias físicas, podemos hacer una incursión al hemisferio izquierdo, al cual no le resultará abrumador poner en palabras lo que experimenta. Por ejemplo, el paciente dice: “Tengo agobio en el pecho” “¿Puedes decirme cómo es físicamente?; por ejemplo, ¿puedes hacer como un dibujo del perímetro que ocupa ese agobio? ¿Es continuo o por intervalos? ¿Es frío o caliente? ¿Es duro?  Esto ayuda en la regulación emocional y el hemisferio izquierdo al catalogar interviene en ayudar a este fin.

Un paciente de treinta años, tras crear esta escena, reaccionó
expresando una alta desregulación emocional, con
intensos sentimientos de dolor, asociado a los recuerdos 
de su etapa adolescente. Acompañarle en estos momentos
para que pudiera modular toda la experiencia, al lado de un
psicoterapeuta seguro, fue lo más importante.

Después, es más probable que el paciente se sienta más regulado, pudiendo estar en contacto con las emociones, su prefrontal se está haciendo cargo de estas, y de las sensaciones tan intensas que le llegan desde el cuerpo, se está empoderando… Ahora es momento de proponer que el paciente (incluso se puede hacer antes) ponga la mano en el pecho en la zona donde más intensamente siente la desregulación y mientras respira, trate de observar la experiencia -yo y la experiencia- pidiéndole espacio a esta y viéndola como una reacción… (González y Mosquera, 2012). Tras un tiempo, donde lo intersubjetivo también cuenta -y mucho, pues nos centramos en que el paciente ponga el foco en que estamos con él-, si puede notar nuestra presencia, si le ayuda y regula, aquel logrará estabilizarse y sentirse seguro y tranquilo.

Entonces, llega la hora de la integración horizontal: más regulado su hemisferio derecho y su sistema nervioso autónomo en la zona vagal ventral, abrimos la puerta para que el izquierdo pueda dar sentido y narrativa a lo vivido. Ahora el paciente, después de haber atravesado la tormenta emocional, puede desde la ruta arriba/abajo de su lado derecho del cerebro, entrar en el lado izquierdo y empezar a tratar de poner palabras a lo que el derecho creó. Una vez que ya se ha empatizado con el paciente, este logró la regulación, su capacidad mentalizadora se recupera -sobre todo si no está muy afectada de base-. Ahora, con el refugio seguro que es su psicoterapeuta, ya puede explorar el mundo en la arena y usar el lenguaje verbal. Puede suceder que la tormenta emocional haya sido de tal calibre, cual tsunami, que el paciente desee acabar la sesión, no pueda concentrarse o termine cansado. Si puede seguir, se explora la caja de arena. Y si no, no pasa nada, porque esta exploración puede hacerse días después. Lo importante es no olvidarse del hemisferio izquierdo. Como dice Rafael Benito (2024), el trabajo no es completo si no se hace la narrativa. Podemos hacer en sesiones posteriores muchas narrativas sobre la fotografía e incluso el vídeo que hemos grabado de la sesión. 

La exploración se hace con preguntas mentalizadoras, abiertas, que son una oportunidad de fomentar la curiosidad y el aprender más sobre los personajes de la caja, las zonas de la caja, sus relaciones… ahora es cuando el paciente puede y completa la escena con las palabras que son capaces de redondear una actuación terapéutica completa, atendiendo a toda la integración cerebral. No hay que preguntar en exceso, es mejor hacer pocas preguntas y sobre toda ninguna que perturbe el proceso. El paciente es el experto en su caja de arena, no lo olvidemos.

Los pacientes terminan las sesiones con la caja de arena en paz, transformados, empoderados y habiéndole encontrado un sentido, pero también una experiencia vincular reparadora, estrechamente conectados: con su terapeuta, pero también con su mundo en la arena, tremendamente revelador. Y muchas más apreciaciones y valoraciones propias irán llegando a la mente, pero podrán ser recibidas en contacto con unas emociones muy diversas pero que no desbordan o desconectan.

Con una sola caja de arena es probable que no sea suficiente, será necesario hacer un proceso y repetir esta experiencia completa varias veces. Habrá personas que quizá no puedan trabajar a este nivel, por lo que nos adaptaremos a su ritmo y posibilidades. Hay que trabajar en paralelo con el cuerpo, pues el trauma se graba en este, y hay que proponer a los pacientes una aproximación progresiva y amable de contacto con este. Es posible que algunos pacientes necesiten modalidades más libres de la caja de arena donde van creando escenas sin palabras, para después llegar a aproximaciones más conscientes y directivas.

Los alumnos que han hecho los talleres de la caja de arena pueden dar fe de cómo lo hacemos en las formaciones. 

Como dice Deyoung (2024), la terapia que implica al hemisferio derecho:

 

es un proceso de apego a través del cual los clientes con modelos inseguros de funcionamiento del apego tienen la oportunidad de “ganar” apego seguro en la edad adulta.

El hemisferio derecho es el hogar de las capacidades dañadas por el trauma relacional en edades tempranas

La desregulación del afecto es un mecanismo fundamental en todos los trastornos psiquiátricos

Relacionarse con los pacientes hemisferio derecho a hemisferio derecho.

Las experiencias e interacciones de hemisferio derecho a hemisferio derecho son insistente y confiablemente cercanas. 

Mientras los clientes hablan sobre cualquier cosa que tengan in mente los terapeutas del hemisferio derecho muestran un INTERÉS GENUINO y AFABLE en desarrollar la conversación, entender y explorar mejor eso que los clientes están expresando.

La parte más importante de ese entendimiento es la resonancia afectiva.

El terapeuta puede usar las palabras para establecer un contacto que regule el afecto y para provocar que surjan más sentimientos, pero evitará explicar o interpretar el momento. 

Con el tiempo y muchas repeticiones de momentos emocionalmente resonantes a salvo, el cliente será capaz de convivir con estados afectivos amplificados cuando estos surjan, y puede que incluso comience a hablar de ellos.

Esta es la manera en la que el afecto disociado se convierte en un afecto coherente y regulado.

Se convierte en estados emocionales experimentados de manera subjetiva y partes tolerables del yo.

REFERENCIAS

Deyoung, P. (2024). Comprender y tratar la vergüenza crónica. Sanar el trauma relacional del hemisferio derecho. Barcelona: Eleftheria.

González, A., & Mosquera, D. (2012). EMDR y disociación. El abordaje progresivo. Pleyades.

Gonzalo, J. L., & Benito, R. (2017). La armonía relacional, aplicaciones de la caja de arena a la traumaterapia. Ed. Desclée de Brouwer. Zarautz. España.

Marrodán, J. L. G., & Moraga, R. B. (2023). Sandtray applications to trauma therapy: A model towards relational harmony. Routledge.

Rogers, C. R. (1961). El proceso de convertirse en persona: mi técnica terapéutica. In El proceso de convertirse en persona: mi técnica terapéutica (pp. 356-356).

Schore, A. (2022). Psicoterapia con el hemisferio derecho. Barcelona: Eleftheria.

Siegel, D. J. (2007). La mente en desarrollo. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Podcast Capítulo 2: "Contribución de la Traumaterapia sistémica al daño cerebral producido por el maltrato en la infancia", por Rafael Benito Moraga, psiquiatra.

Podcast Capítulo 2

Damos comienzo a un nuevo proyecto que desde la Traumaterapia Sistémica hemos puesto en marcha. A través de varios capítulos, una serie de podcast, vamos a daros a conocer los fundamentos de este modelo, su metodología, sus modalidades de intervención... Somos más de 800 profesionales repartidos por toda España e Hispanoamérica, que trabajamos aplicándolo después de egresar del Postgrado. 

Participarán los miembros del equipo docente del diplomado, los profesionales que aplican la Traumaterapia en el ámbito de la protección a la infancia (técnicos de infancia, trabajadores sociales, psicólogos, educadores...), la enseñanza (maestros, orientadores...), la psicoterapia (psicólogos que la utilizan en sala de valientes), lo judicial (abogados, educadores, psicólogos...), así como las familias que han trabajado como coterapeutas y han participado llevando adelante una parentalidad terapéutica. 

Portada del libro de Rafael Benito Moraga

En este segundo capítulo, nos acompaña Rafael Benito Moraga para explicarnos de una manera rigurosa pero amena y atractiva cómo el neurodesarrollo puede verse afectado por el trauma temprano. También ahonda en el crucial papel que los padres, familias y profesionales tenemos, a través de los vínculos, en la recuperación de los niños y adolescentes que han sufrido diversas formas de malos tratos. Cuestiones tan apasionantes como la epigenética y la farmacología son desarrollados de una manera clara y precisa para que podamos entender el trascendente papel que tienen en la terapia y en la educación. Rafael Benito Moraga es psiquiatra y traumaterapeuta sistémico. Trabaja en su consulta privada de San Sebastián (Gipuzkoa, España) y es miembro del equipo docente del Postgrado de Traumaterapia Sistémica de Barudy y Dantagnan, organizado por IFIV (Instituto de Investigación Acción sobre la Violencia y la Promoción de la Resiliencia) 

El blog Buenos tratos, el oficial de la Traumaterapia Sistémica, contribuye encantado a la difusión de estos podcast, que serán una entrada más, esta vez hablada, dentro de toda la información que por aquí compartimos desde hace años.

Ya sabéis que podéis escuchar los podcast a ratos y que es muy cómodo oírlos mientras hacemos otras tareas con las que esta escucha es compatible.

Os dejo con el Capítulo 2.

Maltrato infantil: periodos de exposición sensible e importancia del tipo y duración del abuso, por Martin Teicher.

Diploma de postgrado en 

Traumaterapia Sistémica Infanto-juvenil

 

13ª Promoción Apega 13 Barcelona 2020-2022

7ª Promoción Apega 7 Donostia 2020-2022

2ª Promoción Apega 2 Madrid 2020-2022

7ª Promoción Apega 7 Chile 2020-2022

 

Abierto el plazo de pre-inscripción:

http://www.traumaterapiayresiliencia.com

 

Texto elaborado por Rafael Benito a partir de la conferencia impartida por el profesor Martin Teicher el 5 de Octubre del 2019 en las IV Conversaciones sobre apego y resiliencia celebradas en San Sebastián.

Martin Teicher, psiquiatra, profesor de 

la Universidad de Harvard.

Fiel a su palabra, Rafael Benito ha dedicado su tiempo libre a traducir y elaborar la conferencia que el profesor Martin Teicher pronunció en San Sebastián el día 5 de octubre de 2019. Le agradezco de corazón en nombre de todos y todas el gran trabajo que ha realizado para que nos podamos beneficiar de este conocimiento especializado en neurobiología. 

En la segunda conferencia de las IV Conversaciones sobre apego y resiliencia, celebradas en San Sebastián en Octubre del 2020, el profesor Teicher expuso la gran importancia que tiene la edad en la que se produce el abuso y el tipo de maltrato (negligencia, abuso emocional, abuso físico, abuso sexual), cuando valoramos las consecuencias que la adversidad temprana tiene para el neurodesarrollo. Al incidir en un sistema nervioso en evolución, el impacto del maltrato es más grave, extenso y duradero que el de los acontecimientos vitales que afectan al cerebro del adulto, ya desarrollado. Además, como el cerebro se desarrolla por fases, el daño traumático afectará de manera diferente a las distintas capacidades mentales según el momento en que se produzca; porque dañará más a las áreas del cerebro que estén creciendo de un modo más activo en esa época. 

Ilustración 1. La proliferación neuronal durante los primeros años
de vida se extiende hasta los dos años. Posteriormente se irá produciendo
una poda que reduce el número de conexiones
aumentando notablemente su eficiencia.

El desarrollo de los núcleos y áreas cerebrales y los circuitos que los conectan se efectúa a través de procesos de proliferación y poda (ilustración 1). Durante los primeros, las neuronas desarrollan numerosas prolongaciones que buscan contactar, lo que vuelve las redes cerebrales enormemente frondosas; en los períodos de poda, estas ramificaciones y conexiones reducen su número, pero aumentan su calidad y eficiencia. Las experiencias moldean el desarrollo cerebral promoviendo neurogénesis y proliferación; pero sobre todo, seleccionando las conexiones que van a preservarse y las que van a desaparecer. Teniendo en cuenta que los diversos núcleos y áreas del cerebro se van desarrollando de modo fásico, en distintas etapas, su sensibilidad a las influencias del ambiente va a ser máxima en los períodos de proliferación y poda más activos. Esto hace que podamos distinguir periodos sensibles, en los que esas áreas y núcleos están desarrollándose, por lo que se van a ver muy influidos por las circunstancias; y periodos críticos, en los que la influencia del ambiente no solo es importante, sino crucial para el desarrollo de esas zonas; hasta el punto de que, si no reciben la estimulación adecuada, puede haber capacidades que no lleguen a desarrollarse

Como ya vimos en la primera conferencia, el estudio ACE (Dube, Felitti, Dong, Giles, & Anda, 2003) nos ha mostrado que la cantidad de acontecimientos adversos en la infancia correlaciona con las probabilidades de padecer depresión, de hacer intentos de suicidio y de caer en la dependencia de drogas por vía intravenosa. Otros estudios demuestran asimismo que la adversidad temprana aumenta el riesgo de padecer trastornos de ansiedad, trastornos psiquiátricos infantiles (Green et al., 2010); también se sabe que aumenta las probabilidades de caer en el abuso de drogas, de tener una dependencia del alcohol y de consumir drogas por vía intravenosa. (Dube, Felitti, Dong, Chapman, et al., 2003)

El uso de psicofármacos también es mayor en quienes han vivido experiencias de maltrato en la infancia. Cuando la puntuación ACE es mayor o igual a 5, la probabilidad de consumir ansiolíticos se multiplica por 2; de antidepresivos por 3, antipsicóticos por 10 y estabilizadores del humor por 17.

La adversidad temprana va a perjudicar la salud física y psíquica desde la concepción hasta el fin de la vida, por la alteración que produce en el neurodesarrollo (Ilustración 2). El daño que esto va a producir en el sistema nervioso desencadenará alteraciones conductuales, afectivas y cognitivas que predisponen a la adopción de comportamientos de riesgo para la salud (consumo de drogas, promiscuidad sexual) que aumentarán la morbilidad y mortalidad de las personas, acortando su vida. Además, va a perjudicar al sistema inmunitario haciéndolo más propenso a respuestas inflamatorias. Esta facilidad para la inflamación se ha relacionado con enfermedades autoinmunes y con otros problemas de salud como la obesidad y la depresión. 

Ilustración 2. El maltrato produce una serie de reacciones en 
cadena que acaban afectando a la salud física y 
psicológica de la persona a lo largo de la vida.

El profesor Teicher abordó las siguientes cuestiones en su segunda conferencia:

1. ¿Qué estructuras cerebrales se ven afectadas por el maltrato?

2. ¿Importa el tipo de maltrato, o actúan todos como estresores inespecíficos?

3. ¿Importa también el momento en el que se produce el abuso?

Importancia del momento en el que se produce el maltrato

El profesor Teicher nos muestra que las consecuencias del maltrato infantil para la salud psíquica de los adultos que lo han sufrido varían en función del sexo y la edad en la que se produjo.

Para investigar estos problemas, el profesor Teicher y su equipo han desarrollado la escala MACE  (Maltreatment and Abuse Chronology of Exposure Scale) (Teicher & Parigger, 2015). Es una escala válida y fiable para estudiar las diferencias en la afectación producida por distintas formas de maltrato en diversos momentos del neurodesarrollo; con una puntuación que indica el número de adversidades sufridas (MACE multi); y otra que indica la severidad global de la exposición (MACE sum).

En su estudio de una población de jóvenes de entre 18 y 25 años descubren que entre chicos y chicas no hay grandes diferencias en el tipo de maltrato sufrido y su cronología, salvo:

• Las chicas sufren más frecuentemente abuso verbal parental entre los 10 y los 15 años.

• Los chicos sufren con más frecuencia acoso escolar entre los 6 y los 18 años, con una frecuencia máxima entre los 9 y los 16.

• El abuso sexual es mucho más frecuente en las chicas desde los 11 años en adelante.

• Los varones han visto más violencia entre los padres de los 7 a los 12 años.

• Las chicas ven más violencia hacia sus hermanos de los 9 a los 16 años.

Hay determinados problemas en los que parece más importante la severidad global del maltrato, y la cantidad de formas en las que el niño/a es maltratado/a; como es el caso de los síntomas disociativos y de la irritabilidad del sistema límbico; sin embargo, en otros trastornos, el estudio realizado con este instrumento nos muestra que la predisposición a ciertos problemas psiquiátricos varía en función del tipo de maltrato y el patrón cronológico en el que se produce. En chicas, por ejemplo, la depresión mayor se asocia sobre todo a abuso emocional por los iguales y a negligencia emocional parental, máxime cuando se produce tras la pubertad y a lo largo de toda la adolescencia. En chicos, la depresión mayor se asocia a abuso y negligencia emocionales, siendo especialmente sensible el periodo que va de los 11 a los 16 años. Parece que los síntomas actuales de depresión o ansiedad se asocian a exposición a maltrato en la pubertad y los primeros años de la adolescencia. 

La ideación suicida se asocia a abuso emocional por los iguales entre los 10 y los 15 años, el abuso sexual en torno a los 15 años, el abuso verbal entre iguales alrededor de los 5 años, y el abuso emocional no verbal entre los 13 y los 15 años.

También parece que diferentes tipos de abuso en distintas edades predisponen de manera preferente a la adicción a ciertos tipos de droga.

Estructuras cerebrales afectadas por el maltrato

Las investigaciones indican que el maltrato en la infancia perjudica el neurodesarrollo, alterando el volumen y la actividad de distintas áreas y núcleos cerebrales. Como cada estructura tiene su propia fase de desarrollo, hay un periodo de la vida en el que va a ser máximamente sensible a la influencia de las circunstancias ambientales y, sobre todo, de las relaciones interpersonales.  

En su conferencia, el profesor Teicher hizo una revisión del modo como se ven afectadas alguna de estas estructuras, en función del tipo de maltrato y la edad a la que se produce.

Amígdala

Entre los núcleos más afectados por los malos tratos está la amígdala, situada en el interior del cerebro, con un tamaño y forma parecidos a los de una almendra (de ahí su nombre) (ilustración 3) 

Ilustración 3. La amígdala y el hipocampo, dos 
áreas fundamentales en el funcionamiento
del sistema límbico.

La amígdala se activa cuando experimentamos sensaciones de miedo, de terror o de pánico; aunque no sólo, ya que se ocupa del aprendizaje condicionado en general. A través de esta forma de aprendizaje, nuestra mente va asociando situaciones de importancia emocional con datos del entorno no directamente relacionados con la emoción que provocan. Por ejemplo, si asociamos el sonido de una campana al dolor producido por una descarga eléctrica y repetimos suficientes veces la asociación, la amígdala va a acoplar el sonido de la campana a la sensación dolorosa; de modo que el mero sonido generará un estado fisiológico que anticipará esa experiencia y desencadenará un comportamiento destinado a evitarla. De ahí que la actividad de la amígdala tenga tanta importancia en la respuesta a las amenazas y en la reacción de miedo porque, si la amígdala se activa lo suficiente por estímulos que indican amenaza o peligro, puede tomar el control de todo el cerebro desencadenando una respuesta inmediata de lucha o huida.

Los estudios sobre la influencia del maltrato en el volumen de la amígdala llegan a conclusiones diversas; y parece que el tipo de maltrato sufrido contribuye a esta disparidad en los datos. El profesor Teicher expuso en su conferencia un estudio que demuestra que adultos con trastorno límite de personalidad o trastorno disociativo de la identidad (también conocido como trastorno de personalidad múltiple) que han sufrido ABUSO sexual o maltrato físico tienen una amígdala de menor volumen; mientras que es más frecuente encontrar un aumento del volumen cuando los antecedentes no son de abuso, sino de negligencia o ABANDONO, como ocurre por ejemplo en niños/as con madres crónicamente deprimidas y en niños negligidos procedentes de instituciones.

Esto ha hecho pensar que quizá las diferencias en la evolución de este núcleo cerebral tienen que ver con el tipo de maltrato y con la edad; lo que parece confirmarse a través de los estudios de Karlen Lyons-Ruth. Esta investigadora halla diferencias en el desarrollo de ambas amígdalas en función del tipo de maltrato (abuso o abandono) y la edad a la que se produce (Pechtel, Lyons-Ruth, Anderson, & Teicher, 2014).  La amígdala derecha se vería afectada sobre todo por el abuso en los años previos a la pubertad (10-12 años), como ocurre en muchos casos de acoso escolar; mientras que la amígdala izquierda parece especialmente sensible a la calidad del cuidado en la infancia, particularmente hasta los 18 meses.

Las investigaciones de Jianjun Zhu encuentran también diferencias en el volumen amigdalar en función de la edad en la que se produce el maltrato y las características de este (Zhu et al., 2019). El maltrato físico prepuberal parece asociarse a una disminución bilateral de la actividad amigdalar; mientras que el abuso emocional pospuberal por bullying se asocia a un aumento bilateral de dicha actividad.

Combinando los descubrimientos de estos investigadores se ha propuesto la hipótesis de que las modificaciones de la estructura cerebral como consecuencia del maltrato son adaptaciones destinadas a conseguir el funcionamiento cerebral óptimo en determinadas circunstancias. Las distintas trayectorias de la evolución de la amígdala estarían destinadas a conseguir la mejor respuesta posible ante la situación que se nos plantea. Por ejemplo, en la primera infancia, el abuso o el abandono producen cambios en la amígdala destinados a minimizar las respuestas de lucha o huida, ya que en esa época de la vida es vital mantener el vínculo. Los estudios de la Dra. Lyons-Ruth sugieren que, ante una amenaza de abandono, se activa de manera predominante la amígdala izquierda porque desencadena respuestas de aproximación y búsqueda; mientras que la amígdala derecha se activaría más ante el abuso, especialmente en la preadolescencia, desencadenando respuestas de lucha-huida. Los descubrimientos del Dr. Zhu refrendan las mismas conclusiones al hallar que durante la infancia, ante unos padres abusivos, la amígdala infantil reduce su tamaño y su actividad con el fin de no luchar ni huir de ellos, y así mantener el vínculo; por el contrario, cuando el maltrato se produce durante la adolescencia, es más adaptativo que la amígdala crezca y esté más activa para pelear o escapar.

Cuerpo calloso

Ilustración 4. El cuerpo calloso está constituido
por un haz de fibras que comunica
ambos hemisferios.

Varios órganos de nuestro cuerpo están duplicados: tenemos dos pulmones, dos riñones, dos ojos, dos oídos…y también tenemos en nuestro cerebro dos amígdalas, dos hipocampos y dos hemisferios cerebrales. Esas dos mitades de nuestra corteza cerebral son aparentemente iguales, pero en realidad tienen una visión completamente diferente de nosotros mismos y del mundo. El hemisferio derecho tiene un desarrollo más temprano, se ocupa habitualmente de lo novedoso y está más en contacto con nuestras sensaciones corporales y por ende, con nuestras vivencias emocionales. Su hermano, el hemisferio izquierdo, se ocupa de las situaciones conocidas, familiares; es el responsable de las emociones más formales y estereotipadas, y también se ocupa de catalogarlas y nombrarlas; algo que el hemisferio derecho no puede hacer porque no domina el lenguaje como su hermano izquierdo. Podríamos decir que el hemisferio derecho vive las emociones y el izquierdo elabora cuentos que las explican.

Como vemos, no podemos prescindir de ninguno de ellos; y necesitamos que se coordinen de un modo armónico e integrado para aprehender la realidad de un modo completo. Para servir a esa colaboración imprescindible, la naturaleza ha dispuesto un ancho puente de interconexión entre ambos: el cuerpo calloso (ilustración 4).

El cuerpo calloso está constituido por prolongaciones neuronales (axones) que conectan la cortezadeambos hemisferios cerebrales; se divide en varias áreas, cada una de las cuales comunica zonas concretas de ambos hemisferios y se desarrollan en momentos diferentes. Para mejorar la eficiencia y la velocidad en la conducción del impulso nervioso, las prolongaciones que constituyen el cuerpo calloso están recubiertas por una vaina grasa construida por las células gliales, denominada mielina (ilustración 5).  En las fases iniciales del neurodesarrollo, los axones están en su mayoría desprovistos de esta cobertura; y uno de los logros más importantes que debe conseguir el cerebro infantil para convertirse en adulto es precisamente mielinizar sus vías de conexión.

Ilustración 5. Las células de la glía envuelven los axones en una

vaina de mielina para facilitar la conducción del impulso nervioso.

Esta mielinización puede complicarse cuando hay circunstancias adversas como el maltrato, porque el estrés produce cambios hormonales que perjudican la división de células de la glía, esenciales para la mielinización. Y una de las zonas que puede acusar más estos problemas es precisamente el cuerpo calloso; no es extraño que, tal y como expuso el profesor Teicher, la reducción en el desarrollo del cuerpo calloso sea el hallazgo neurobiológico más constantemente replicado en los diversos estudios sobre las consecuencias del maltrato (ilustración 6).

Ilustración 6. El cuerpo calloso es una de las 

estructuras que más sufre como consecuencia del maltrato.

En crías de primate de 2 meses cuidadas en una enfermería hasta cumplir el año, se observa una reducción en el desarrollo del cuerpo calloso cuando se las compara con crías que vivieron en un ambiente social casi normal (Sánchez, Hearn, Do, Rilling, & Herndon, 1998). También en seres humanos, se ha comprobado que la negligencia precoz, el abuso físico y el abuso sexual producen atrofia del cuerpo calloso (Teicher et al., 2004).

Si se compara el desarrollo del cuerpo calloso en niños/as que han sufrido abuso y negligencia, con niños/as que sufren trastornos psiquiátricos y con un grupo de niños/as sanos/as, se observa en los primeros un menor volumen de las zonas centrales de esta área del cerebro  (Teicher et al., 1997)

El tipo de maltrato y la edad a la que ocurre influyen de un modo muy específico en las áreas del cuerpo calloso afectadas. El abuso verbal parental después de la pubertad (entre los 13-16 años) afecta sobre todo a las porciones anteriores y centrales del cuerpo calloso; mientras que si se produce antes de la pubertad (7-10 años), afecta a las regiones posteriores. El abuso físico en torno a los 5-6 años, daña el desarrollo de las zonas anterior y central; y el que se produce en torno a la pubertad y después, afecta sobre todo a las zonas posteriores. El abuso emocional no verbal y el abuso emocional entre iguales es especialmente dañino para todas las áreas del cuerpo calloso cuando se produce entre los 7 y los 10 años.

Hipocampo

Ilustración 7. El hipocampo del cerebro humano
se asemeja mucho a la forma del caballito de mar.

El hipocampo es una estructura cerebral que debe su nombre a su parecido con un caballito de mar, cuyo nombre científico es Hippocampus hippocampus (ilustración 3 y 7). Inicia su desarrollo durante el segundo año tras el nacimiento; y una de sus tareas fundamentales, aunque no la única, es contribuir a la consolidación y recuperación de los recuerdos de datos y hechos. El hipocampo no es la sede de los datos que constituyen nuestra memoria; pero sí es el responsable de evocarlos, solicitando la activación de las áreas cerebrales en las que residen.  Con el tiempo, el hipocampo se va convirtiendo en nuestro Google, el buscador que tiene codificados los recuerdos, y localizará los lugares del cerebro que, al activarse, nos devolverán determinados hechos, imágenes o conceptos.

La enorme sensibilidad de sus neuronas a las concentraciones de cortisol (la hormona del estrés), hace que las circunstancias adversas en la infancia lo dañen de una manera muy especial. Se ha comprobado que el estrés suprime la formación de neuronas en algunas áreas del hipocampo (el giro dentado), y produce remodelación de las prolongaciones neuronales en otra zona de esta región, denominada el cuerno de Ammon. 

Aunque cualquier forma de maltrato perjudica el neurodesarrollo del hipocampo, el trabajo de Carl M. Anderson encuentra diferencias en la magnitud del daño en función del sexo y de la edad en la que se produce el daño (Teicher, Anderson, & Polcari, 2012). El hipocampo de los varones es más sensible a la negligencia sufrida en la época que va desde el nacimiento hasta los 8 años; mientras que el hipocampo de las niñas es más sensible al abuso en el periodo que va de los 9 a los 17 años.

Córtex sensorial

Ilustración 8. El tipo de maltrato

afecta de manera selectiva a distintas zonas

de la corteza cerebral.

Las investigaciones realizadas por el equipo del profesor Teicher indican que el tipo de maltrato va aafectar a áreas del córtex relacionadas con el canal sensorial a través del cual se produce el  abuso (Teicher, Samson, Anderson, & Ohashi, 2016) . Por ejemplo, el maltrato verbal afecta a zonas relacionadas con la percepción del lenguaje; el abuso sexual con las áreas somatosensoriales que se ocupan de las sensaciones genitales, etc. (Ilustración 8). 

Conclusiones

Parece claro que las situaciones de maltrato en la infancia provocan un daño en el neurodesarrollo que afectará a la salud mental y física de los niños y niñas a lo largo de su vida.

Como ocurre con todos los órganos, el daño producido durante el crecimiento tiene unas repercusiones más graves que el ocasionado cuando las estructuras han completado su desarrollo. 

El desarrollo del sistema nervioso se diferencia del de otros órganos y sistemas corporales en dos aspectos. En primer lugar, se produce por fases; lo que implica que las diferentes áreas y circuitos cerebrales (y por tanto las capacidades mentales asociadas a ellos) se desarrollan en periodos distintos. Por ejemplo, las zonas corticales encargadas de la producción del lenguaje no inician su desarrollo hasta dos años después del nacimiento; cuando ya llevan un tiempo creciendo núcleos como la amígdala y otras zonas encargadas del procesamiento perceptivo y el control motor.

En segundo lugar, el crecimiento por fases de estas estructuras se realiza a través de periodos de proliferación, en la que aumenta mucho la cantidad de conexiones; y periodos de poda, en la que estas conexiones se refinan a través del efecto que tienen las experiencias sobre la actividad cerebral.

Esto hace que hablemos de periodos sensibles y críticos; momentos en los que ciertas áreas del cerebro están atravesando por periodos de proliferación y poda que incrementan enormemente la influencia de las circunstancias ambientales. Es en esos periodos cuando el maltrato y otras circunstancias adversas pueden hacer el máximo daño; en consecuencia, el maltrato infantil va a tener diferentes repercusiones según la edad en la que se sufra.

En su conferencia, el profesor Teicher expuso el resultado de investigaciones que lo demuestran. Tanto la amígdala como el cuerpo calloso tienen periodos en los que son máximamente sensibles a los malos tratos; además, las consecuencias no son las mismas para los niños y las niñas.

En particular, las diferentes evoluciones de la amígdala según la edad y el tipo de maltrato nos hacen pensar que las desviaciones del neurodesarrollo podrían tener un valor adaptativo: en los primeros años de vida, el maltrato daría lugar a unas amígdalas hipoactivas porque conviene evitar la lucha o la huida para preservar el vínculo; mientras que en la pubertad y la adolescencia se produciría más bien un aumento de su volumen para favorecer reacciones de defensa más activas.

El progreso de estas líneas de investigación nos ayudará a entender mejor las trayectorias de desarrollo neuropsicológico de los niños y niñas que han sufrido malos tratos; y contribuirán a la creación de programas de prevención y tratamiento más específicos.

Bibliografía

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Pechtel, P., Lyons-Ruth, K., Anderson, C. M., & Teicher, M. H. (2014). Sensitive periods of amygdala development: the role of maltreatment in preadolescence. NeuroImage, 97, 236–244. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2014.04.025

Sánchez, M. M., Hearn, E. F., Do, D., Rilling, J. K., & Herndon, J. G. (1998). Differential rearing affects corpus callosum size and cognitive function of rhesus monkeys. Brain Research, 812(1–2), 38–49. https://doi.org/10.1016/S0006-8993(98)00857-9

Teicher, M. H., Anderson, C. M., & Polcari, A. (2012). Childhood maltreatment is associated with reduced volume in the hippocampal subfields CA3, dentate gyrus,and subiculum. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 109(9). https://doi.org/10.1073/pnas.1115396109

Teicher, M. H., Dumont, N. L., Ito, Y., Vaituzis, C., Giedd, J. N., & Andersen, S. L. (2004). Childhood neglect is associated with reduced corpus callosum area. Biological Psychiatry, 56(2), 80–85. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2004.03.016

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Teicher, M. H., & Parigger, A. (2015). The “Maltreatment and Abuse Chronology of Exposure” (MACE) scale for the retrospective assessment of abuse and neglect during development. PLoS ONE, 10(2). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0117423

Teicher, M. H., Samson, J. A., Anderson, C. M., & Ohashi, K. (2016). The effects of childhood maltreatment on brain structure, function and connectivity. Nature Reviews Neuroscience, Vol. 17, pp. 652–666. https://doi.org/10.1038/nrn.2016.111

Zhu, J., Lowen, S. B., Anderson, C. M., Ohashi, K., Khan, A., & Teicher, M. H. (2019). Association of Prepubertal and Postpubertal Exposure to Childhood Maltreatment with Adult Amygdala Function. JAMA Psychiatry, 76(8), 843–853. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.0931

"Impacto del maltrato infantil en la salud mental: nuevos conocimientos desde la ciencia del cerebro", ponencia del Dr. Martin Teicher traducida y adaptada al español por el Dr. Rafael Benito Moraga.

Es un placer para mi presentaros la primera de las dos conferencias que el Dr. Martin Teicher pronunció en San Sebastián los días 4  y 5 de octubre de 2019. Su presencia, amable y cercana, y su excelencia académica y profesional, dejaron huella entre todos/as los/as asistentes a las IV Conversaciones sobre apego y resiliencia infantil. 

Rafael Benito Moraga, con la generosidad que le caracteriza, se comprometió a redactar las dos conferencias del Dr. Teicher, traduciéndolas al español y adaptando las mismas para que podamos entenderlas mejor.

Hoy nos presenta la primera de ellas.

Agradezco de todo corazón a Rafael Benito el trabajo, el tiempo y el esfuerzo invertidos para que todos/as nos podamos beneficiar de esta ciencia de calidad, como el propio Rafael, acertadamente, denominó a las intervenciones del Dr. Martin Teicher.

Impacto del maltrato infantil en la salud mental: 

nuevos conocimientos desde la ciencia del cerebro.

Dr. Martin Teicher

Resumen de la conferencia impartida por el profesor Martin Teicher durante las IV Conversaciones sobre apego y resiliencia realizadas en Donostia los días 4 y 5 de Octubre del 2019.

¿Por qué es tan importante el estudio y la prevención del maltrato en la infancia?

El maltrato en la infancia es el factor de riesgo prevenible más importante, tanto para trastornos psíquicos, como para trastornos somáticos.

El estudio ACE (Adverse Childhood Experiences) (Edwards, Holden, Felitti, & Anda, 2003) realizado en la población general, con 17000 participantes, demuestra que cuantos más acontecimientos adversos ha sufrido una persona en su infancia, más riesgo tiene de sufrir depresión, intentos de suicidio y abuso de drogas por vía intravenosa.

La adversidad temprana aumenta también el uso de psicofármacos en el adulto: cuando la puntuación ACE supera los 5 puntos, la probabilidad de uso de ansiolíticos se multiplica por 2, la de antidepresivos por 3, la de antipsicóticos por 10, y el uso de estabilizadores del ánimo es hasta 17 veces más probable.

Los trastornos psíquicos asociados a antecedentes de maltrato serían de un tipo diferente

Ilustración 1. En pacientes con depresión, los antecedentes
de maltrato en la infancia disminuyen las probabilidades de que el
trastorno responda al tratamiento o remita después del mismo.

Los problemas psíquicos que sufren las personas con antecedentes de maltrato en la infancia tienen peor evolución y peor pronóstico que los de personas sin esos antecedentes. Los estudios indican que, en quienes han sufrido adversidad temprana, los problemas psíquicos tienen un inicio más temprano, un curso más severo, se asocian con más frecuencia a otros trastornos (tienen más comorbilidad), sus síntomas son más graves, y responden peor al tratamiento (Ilustraciones 1 y 2). Además, es habitual que estas personas tengan peor salud general, con más enfermedades autoinmunes, más problemas metabólicos y cardiovasculares, y más riesgo de migraña, entre otras dolencias…

Ilustración 2. Cuando hay antecedentes de maltrato, las
depresiones crónicas responden peor a cualquier tipo
de tratamiento.

Cuando se compara el estado de las estructuras cerebrales en pacientes que sufrieron maltrato, con pacientes que no lo sufrieron, se hallan también diferencias importantes. Por ejemplo, pacientes con esquizofrenia y antecedentes de maltrato en la infancia tienen volúmenes del córtex prefrontal, ínsula y tálamo inferiores a pacientes que no sufrieron esas circunstancias.

En la depresión de las personas con antecedentes de maltrato habría cambios neuroquímicos específicos. Por ejemplo, la depresión melancólica de quienes tienen esos antecedentes, se caracterizaría por una elevación de los niveles de las hormonas relacionadas con el sistema de respuesta al estrés (cortisol y CRH).

Por tanto, parece que algunas de las alteraciones estructurales y funcionales descubiertas en el sistema nervioso de quienes padecen depresión mayor, esquizofrenia, trastorno bipolar y otros trastornos mentales, tendrían que ver más con el hecho de haber sufrido maltrato que con el hecho de padecer esos trastornos mentales.

Jacqueline Samson, Ph.D., una de las colaboradoras del profesor Teicher, ha denominado ECOFENOTIPOS a esas formas particulares de trastorno mental que sufren quienes han padecido maltrato en la infancia.

Es probable que las diferencias observadas en el mismo trastorno, entre quienes han sufrido maltrato y los que no, tengan que ver con las consecuencias de la adversidad temprana en el neurodesarrollo. El maltrato en la infancia produce una reprogramación de los sistemas de respuesta al estrés. Inicialmente se produce una sobrerrespuesta, con aumentos importantes y sostenidos de cortisol; pero posteriormente hay una especie de agotamiento, con una imposibilidad para elevar los niveles de esta hormona. Dado que el cortisol reduce la respuesta inflamatoria, la dificultad para elevar sus niveles ante una situación estresante aumenta las respuestas inflamatorias, haciendo que se eleven sustancias como las citoquinas, producidas por los leucocitos. Cuando los niveles de citoquinas son excesivos se produce un daño en el neurodesarrollo a través de diversos mecanismos:

-Las citoquinas reducen la disponibilidad de neurotransmisores y del BDNF (factor de crecimiento nervioso).

-También afectan al sistema dopaminérgico, muy relacionado con los circuitos cerebrales de la recompensa (vía mesolímbica) y con las funciones ejecutivas (vía mesocortical, córtex prefrontal)

-Por último, las citoquinas aumentan la actividad de los “circuitos del miedo” (amígdala y sus conexiones con el hipocampo y la ínsula.

Maltrato en la infancia y consumo de drogas

El consumo de alcohol durante la vida adulta correlaciona con el maltrato físico en la infancia.

Cuando se estudian los factores que predicen el consumo de drogas en personas que han sufrido maltrato, no queda claro si la presencia de trastorno por estrés postraumático es un predictor más o menos importante que la irritabilidad límbica; aunque los estudios más recientes parecen confirmar que la irritabilidad límbica tiene más peso. La irritabilidad límbica sería un predictor especialmente importante en chicas de 15 años; el segundo en importancia después del hecho de haber sufrido abuso sexual.

Maltrato y resiliencia

Ilustración 3. Diferencias entre la red neural en el cerebro de una persona expuesta a maltrato en la infancia y una no expuesta. En la imagen de la derecha, en la persona no expuesta, se observa una mayor conexión entre áreas distantes del cerebro, y una mayor conexión córtico-subcortical; mientras que en la imagen de la derecha, las conexiones se concentran sobre todo en áreas subcorticales, quedando relativamente desconectadas áreas importantes como el córtex prefrontal. 

Aunque el maltrato en la infancia predispone a padecer numerosos trastornos psíquicos, algunas personas no acaban enfermando, lo que las hace resilientes por lo que se refiere al mantenimiento de su salud mental. Curiosamente, cuando se estudian las alteraciones neurobiológicas en ambos grupos, el que tiene problemas psíquicos y el resiliente, no se encuentran diferencias importantes; es decir, tanto quienes tienen un diagnóstico como quienes no lo tienen, presentan alteraciones similares en la estructura y función del sistema nervioso. Tampoco hay grandes diferencias entre los sintomáticos y los no sintomáticos por lo que respecta al tipo de maltrato sufrido.

Ilustración 4. Diferencias en la eficiencia de la conectividad 

de la amígdala derecha entre individuos maltratados 

durante la infancia con y sin síntomas psíquicos relevantes. 

Surge entonces la pregunta: ¿qué tipo de funcionamiento cerebral contribuye a esta forma de resiliencia?

Kyoko Ohashi, Ph.D., del equipo del profesor Teicher, ha estudiado las redes neurales que conectan distintas áreas del cerebro en las personas que han sufrido maltrato y no han desarrollado síntomas psíquicos relevantes. En general, en los chicos y chicas que han sufrido maltrato, hay una preservación de las “redes locales”, también llamadas de “mundo pequeño”; y un deterioro de las redes que comunican nodos distantes (Ver Ilustración 3). Cuando se comparaban las redes neurales de personas que habían sido maltratadas y tenían síntomas, con las de quienes lo habían sido, pero estaban asintomáticas, se encontraba un hallazgo sorprendente: las personas resilientes tenían UNA MENOR EFICIENCIA GLOBAL en la conectividad de la red. Parecía que la resiliencia al trastorno mental se relacionaba con el aislamiento de ciertos nodos problemáticos, que estaban menos conectados con el resto en las personas resilientes.

Esto se observaba por ejemplo en la amígdala derecha (Ilustración 4), que está menos conectada en personas que han sufrido maltrato pero que no tienen síntomas. Conexiones fuertes entre amígdala y ciertas áreas de la corteza cerebral (lóbulo paracentral) se relacionan también con niveles más altos de estrés y ansiedad; así que cierto grado de “desconexión” de la amígdala con estas áreas puede favorecer la resiliencia.

Uno de los nodos estudiados es las personas resilientes es la pars triangularis (Ilustración 5), una pequeña zona del lóbulo frontal próxima al área de Broca, donde se produce el lenguaje hablado. La actividad de la pars triangularis se relaciona con las autorrecriminaciones presentes en muchos trastornos psiquiátricos como la depresión. De hecho, las investigaciones encuentran correlación entre una buena conectividad de la pars triangularis y la gravedad de la ansiedad y la depresión. Pues bien, en individuos que han sufrido maltrato en la infancia y no presentan síntomas psiquiátricos, encontramos una cierta desconexión de esta pars triangularis, lo que reduciría la probabilidad de que estas personas entren en estados de autorrecriminación y autodesprecio.

Ilustración 5. El estudio de conectividad de la pars triangularis izquierda (círculo verde) indica que su “desconexión” relativa de la red global (imagen del lado derecho) favorece la resiliencia dado que implica una disminución de la repercusión de las autorrecriminaciones. 

Ann Polcari, otra colaboradora del profesor Teicher, ha conseguido reducir la actividad de esta pequeña zona del córtex a través de técnicas de desensibilización. 

Sería interesante estudiar la conectividad de otros nodos y su relación con la resiliencia; como por ejemplo el córtex cingulado o la circunvolución posrolándica, cuyas activaciones se relacionan con el dolor físico, así como con el dolor de la pérdida y el causado por el rechazo social.