Esta
semana quiero exponeros con detalle el modelo de intervención en psicotraumatismo
infantil. Éste lo presentaremos (Elena Borrajo, psicóloga; Maryorie Dantagnan,
psicóloga; y servidor, psicólogo) en el marco del II
Congreso Europeo de Resiliencia, a celebrarse en Bilbao los días 17, 18 y 19 de
octubre. Físicamente solamente estará presente quien escribe estas líneas
porque mis compañeras, por motivos de agenda, no pueden acudir. Pero son
co-autoras del trabajo y estarán, en ese momento, con su pensamiento y sus
sentimientos.
El
texto que podéis leer a continuación es un resumen de los aspectos principales
que el modelo de intervención en psicotraumatismo infantil contempla. Modelo
ideado e impulsado por Jorge Baudy y Maryorie Dantagnan en el cual nos hemos
formado ya cinco promociones (yo tengo el honor de ser de la primera) Tras
acumular diez años de implementación del mismo en el ámbito de la psicoterapia,
nos hemos animado a contar la experiencia de aplicación que hemos llevado a
cabo Maryorie Dantagnan desde el IFIV de Barcelona (la casa madre, diríamos), Elena Borrajo desde el Centro Alén de A
Coruña y quien estas palabras redacta, desde su consulta privada en Donostia-San
Sebastián.
PROMOVIENDO RESILIENCIA DESDE UN
MODELO DE INTERVENCION EN PSICOTRAUMATISMO INFANTIL
Elena Borrajo, psicóloga y
psicoterapeuta infantil. Centro Alén. A Coruña.
Maryorie Dantagnan, psicóloga y
psicoterapeuta infantil. IFIV. Barcelona.
Introducción
Exponemos la experiencia de tratamiento
psicoterapéutico -desde un marco de intervención en psicotraumatismo infantil-
llevado a la práctica desde la Red de Centros APEGA de Barcelona, A Coruña y
San Sebastián. El modelo -como la mencionada red- es ideado e impulsado por el
IFIV de Barcelona dirigido por Barudy y Dantagnan.
El modelo psicoterapéutico de intervención en
psicotraumatismo infantil está fundamentado en las aportaciones de Barudy y
Dantagnan sobre los buenos tratos a la infancia; las consecuencias del
maltrato, el abuso y la negligencia sobre el desarrollo neurológico; el
reconocimiento del sufrimiento psicológico de las víctimas; la visión
ecosistémica del menor y la evaluación de las competencias parentales y la
resiliencia parental (Barudy y Dantagnan, 2005; 2010) Asimismo, se asienta en
la teoría del apego (Bowlby, 1973, 1980; Ainsworth, 1978; Main, 1990; Liotti,
2006) y su asociación con la neurobiología interpersonal (Siegel, 2007), el
trauma (Steele y otros, 2008), la psicología del desarrollo y la promoción de
la resiliencia (Barudy y Dantagnan, 2005; Cyrulnik, 2003) Por lo tanto, es un
paradigma integrador cuyos principales dominios son el apego, el trauma, el
desarrollo y la resiliencia.
Los terapeutas de la Red APEGA hemos acumulado una
práctica clínica significativa trabajando en psicoterapia con niños y
adolescentes víctimas de malos tratos, abandono, negligencia y abuso sexual
habiendo constatado que el modelo promueve la resiliencia de éstos al tratar,
entre otros muchos aspectos, dos elementos que la favorecen: el vínculo y el
sentido o reconstrucción de la historia de vida (o integración resiliente)
Objetivos
Proporcionar al menor de edad una experiencia
terapéutica que permita la reparación del daño psicológico producido por los
malos tratos, el abandono y/o el abuso sexual (el apego terapéutico, concepto
impulsado por Siegel, 2007)
Disponer de unas técnicas y una metodología de
tratamiento adaptadas al sufrimiento infantil.
Potenciar la resiliencia del menor de edad favoreciendo
los recursos internos gracias a la disposición de recursos externos que
favorezcan la emergencia de aquéllos.
Participantes
Niños y adolescentes que siguen psicoterapia en la red
de centros APEGA en las ciudades de A Coruña, Barcelona y Donostia (n=60)
Descripción
de la experiencia de intervención psicoterapéutica
El modelo de psicoterapia comienza con una evaluación
exhaustiva del menor de edad que acude a psicoterapia. Dicha evaluación
comprehende los cuatro dominios principales en sobre los que se interviene
posteriormente, a saber: apego, trauma, desarrollo y resiliencia. Dicha
evaluación es una propuesta planificada de acción teniendo en cuenta todos los
factores y distintos ámbitos de la afectación del daño provocado por los malos
tratos.
La evaluación comprensiva incluye al niño, a los padres
o referente en el cuidado del menor de edad y el contexto. En el menor se
evalúan exhaustivamente sus dificultades, su funcionamiento, su desarrollo,
síntomas, su perfil de apego y la presencia o no de psicotrauma. En los padres
se evalúan las competencias parentales que necesitan ser modificadas, revisadas
y/o reforzadas. Y en el contexto se valora qué factores dificultan, amplifican
o mantienen un determinado funcionamiento en el menor e impiden su desarrollo.
El modelo incorpora también la evaluación de los recursos –pues pretende apoyar
y promover la resiliencia- del menor (habilidades, talentos, capacidades
cognitivas, cualidades, rasgos adaptativos…), de los padres (estilo de apego,
empatía, recursos internos para modificar modelos de interacción con sus hijos,
familia extensa y red social) y del contexto (maestros sensibles y afectuosos,
con autoridad calmada; profesionales de la salud dispuestos a trabajar en red;
espacios extraescolares y otras fuentes de resiliencia) Como vemos, un enfoque ecosistémico es fundamental.
La evaluación
comprensiva establece objetivos realistas que refuerzan y promueven la
resiliencia.
Se utiliza una Pauta de Evaluación Comprensiva como
herramienta para recoger toda la información relevante del menor de edad y su
contexto en los dominios de los que se ocupa con el fin de planificar el
tratamiento. También incluye un árbol para la toma de decisiones en cuanto al
análisis de la demanda, pudiendo determinar si la psicoterapia puede o no
aplicarse al menor de edad en ese momento en función de la combinación de
determinadas variables.
La relación terapéutica merece una mención especial
pues es el eje fundamental sobre el que gira toda la intervención (incluida la
fase de evaluación) Si los daños psicológicos que los malos tratos generan en
el menor de edad se manifiestan principalmente en las relaciones
interpersonales, es desde y a través de éstas como aquéllos pueden repararse.
La vivencia de una relación terapéutica cálida, confiable y segura puede crear
nuevos modelos internos de trabajo y generar en el menor de edad nuevas
interpretaciones y expectativas acerca del otro, su sensibilidad y empatía. Los
terapeutas asociados a la Red APEGA hacen suya, en el trabajo con el menor de
edad, desde la primera sesión, el principio recogido por el autor Holmes
(2009): “Los buenos terapeutas hacen con sus pacientes aquello que los padres
competentes hacen con sus hijos” Porque es la envoltura afectiva y la calidad
de la relación terapéutica que permite dar sentido y, por ende, resolver los
contenidos traumáticos de las experiencias vividas.
Terminada la evaluación comprensiva, comienza la fase
de intervención psicoterapéutica. El modelo de intervención en psicotraumatismo
infantil comprende TRES BLOQUES sobre una buena base, es decir el trabajo en
paralelo con los padres o referentes del niño o adolescente focalizado en
promover el apego, la sintonización y la respuesta consistente. Los tres
bloques siguen una lógica interna fundamentada en un orden neurosecuencial:
BLOQUE 1: SINTONIZACIÓN Y AUTO-REGULACIÓN
Tal y como Siegel (2007) postula, para construir un
vínculo es preciso establecer secuencias de interacción en las que sintonicemos
emocionalmente con el menor de edad de tal manera que el hemisferio izquierdo
del adulto se alinee con el hemisferio izquierdo del niño o adolescente y el
hemisferio derecho con el derecho. Una vez sintonizados, el adulto resuena
emocionalmente al menor de edad haciendo sentir que le siente. Estas interacciones
comunicativas sintonizadas y resonantes favorecen la capacidad del niño o
adolescente de auto-regular sus estados internos.
Los terapeutas de la Red APEGA conscientes de que los
menores de edad víctimas de los traumas provocados por los malos tratos
presentan déficits en esta área, se centran en este primer bloque en trabajar
los siguientes aspectos (Antes de poder realizar la labor de ayudar al menor a
integrar resilientemente el trauma, es necesario que éste haya conseguido
sintonizar con el terapeuta, con sus estados internos, así como desarrollado
habilidades auto-reguladoras. Sobre este bloque, no obstante, se suele volver
en otras fases posteriores de la terapia):
Estabilizar las rutinas en el menor de edad.
Potenciar los elementos del contexto que
permiten la vinculación positiva, la contención y la regulación.
Tratamiento de la sintomatología aguda que
el menor pueda presentar con las técnicas adecuadas e, incluso, con tratamiento
farmacológico si es preciso (interconsulta con psiquiatría)
Desarrollar las habilidades de
auto-observación del menor de edad para que aprenda a conocer sus estados
internos y los disparadores que en las distintas situaciones los gatillan.
Proporcionar psicoeducación sobre los
efectos del trauma en el cerebro.
Desarrollar habilidades de expresión y
modulación adecuada de las emociones.
En este bloque se utilizan técnicas diversas
expresamente diseñadas para trabajar estos contenidos.
BLOQUE 2: EMPODERAMIENTO
Una de las nefastas consecuencias del trauma crónico
suele ser la sensación de vulnerabilidad, de indefensión y sensación de amenaza
permanente que acompaña a la persona. Por ello, los autores expertos en trauma
hablan de “devolver a la víctima el poder perdido”
Específicamente:
Que el menor de edad vaya siendo protagonista de su
propio proceso de terapia, de tal manera que el trabajo terapéutico es
co-dirigido.
Estimular las funciones ejecutivas que como
consecuencia del trauma pueden estar debilitadas, con el fin de ayudar al menor
de edad a responder y no reaccionar y a hacer consciente un proceso de solución
de problemas y de planificación y secuenciación de sus actos, enseñándole a
monitorizar sus propios procesos cognitivos, emocionales y conductuales.
Aprender estrategias alternativas a las acciones
mentales derivadas del trauma (acciones mentales de orden inferior)
Hacer consciente al menor de edad de su propio modelo
interno de trabajo y trabajar con los contenidos del mismo tratando de
modificar estas representaciones.
Tratamiento de la identidad y la autoestima del menor
de edad.
En este bloque se utilizan también técnicas diversas
expresamente diseñadas para trabajar estos contenidos.
BLOQUE 3: INTEGRACIÓN RESILIENTE
Es el bloque de tratamiento más delicado y de gran
profundización, en el que más apoyo requiere el menor de edad del terapeuta y
de la red para poder tener suficiente coraje y valentía para hacer el trabajo.
Específicamente:
Desarrollo de una narrativa histórica con el menor de
edad.
Tratamiento de los contenidos traumáticos específicos.
Proyección de futuro.
Opciones y consecuencias.
Cierre de las sesiones. Éste se planifica con tiempo y
se trabaja específicamente pues la despedida y la separación activan las
manifestaciones de apego inseguro y las respuestas traumáticas.
En este bloque se utilizan también técnicas diversas
expresamente diseñadas para trabajar estos contenidos.
En cuanto a la metodología, los niveles de implicación
del menor de edad deben ir aumentando y el terapeuta debería favorecer con sus
intervenciones para que esto ocurra.
El primer nivel de implicación tiene lugar en el primer
bloque. El terapeuta dirige el trabajo terapéutico, toma un rol proactivo,
dinamizador, directivo, contenedor del menor, debido a las dificultades
presentes en este último para implicarse y comprometerse en el trabajo
terapéutico.
En el segundo nivel de implicación el terapeuta
co-dirige el trabajo terapéutico, su participación es más bien semi-directiva.
La terapia se realiza de manera bastante equilibrada entre la participación
activa del terapeuta y la del menor lo que facilita el logro de los objetivos.
Hay mayor implicación de éste que en el primer nivel.
En el tercer nivel de implicación el terapeuta guía o
facilita el trabajo terapéutico. Existe en el menor un nivel de mayor
profundización e implicación en el proceso terapéutico. La capacidad de
mentalización le permite al menor jugar un rol proactivo en la terapia, se
apropia de su proceso.
Durante los tres bloques, el trabajo paralelo con el
contexto del menor y con los padres o referentes es fundamental. Estos apoyan
el proceso, comparten los objetivos de cada bloque, apoyan, regulan y contienen
al menor adecuadamente, participan en el trabajo de integración resiliente… Se
planifican sesiones con los padres o referentes a solas para lograr su
colaboración, implicarles en el trabajo terapéutico y entrenarles en
habilidades y técnicas específicas psicoeducativas (modulación emocional,
contención, límites, establecimiento de rutinas…)
Resultados
Los resultados de la experiencia terapéutica en los
menores participantes del modelo de intervención en psicotraumatismo infantil
(centros de psicoterapia de la Red APEGA de Barcelona, Coruña y San Sebastián)
son, en general, positivos.
Los resultados los evaluamos tanto cualitativa (la
propia mejoría expresada por el menor y también constatada por los padres y
profesores que informan de cambios emocionales y conductuales) como
cuantitativamente mediante los indicadores y cuestionarios que se incluyen en
la evaluación comprensiva.
En general, el 90% de los participantes presentaron
cambios positivos. Éstos se observan en:
La creación de nuevos modelos mentales de apego en
relación al otro. Mejora su grado de confianza en sí mismo así como en el mundo
adulto.
Una mayor capacidad de modular y regular las emociones.
La reducción de la frecuencia de aparición de las
acciones mentales derivadas del trauma (agresividad, impulsividad, hiper o hipo
activación emocional…) El menor de edad presenta una puntuación menor en los indicadores
de trauma.
La desaparición o reducción de la sintomatología
presentada inicialmente.
Un sentido de sí mismo más cohesionado e integrado.
Una autoimagen y autoestima más adecuadas y positivas.
Una identidad más definida y menos difusa.
La aparición de recursos resilientes y de relaciones
interpersonales más positivas.
Conclusiones
El modelo de terapéutico en psicotraumatismo infantil
es capaz de intervenir en los dominios que están afectados como consecuencia de
los malos tratos y se ha revelado útil y eficaz para conseguir reparar el daño
psicológico en los mismos y promover la resiliencia. Es un modelo de
tratamiento integral y sistematizado, adaptado al sufrimiento de los menores de
edad y respetuoso con los mismos.
Referencias bibliográficas
Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns
of Attachment. Hillsdale, NJ:
Erlbaum.
Barudy, J. y Dantagnan, M.
(2005) Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad,
apego y resiliencia. Barcelona: Gedisa.
Barudy, J. y Dantagnan, M.
(2010). Los desafíos invisibles de ser
madre o padre. Manual de evaluación de las competencias y la resiliencia
parental. Barcelona: Gedisa.
Bowlby, J. (1973) Attachment and Loss: Separation. New York: Basic
Books.
Bowlby, J. (1980) Attachment and Loss: Loss. New York: Basic Books.
Cyrulnik, B. (2003) El murmullo de los fantasmas.
Barcelona: Gedisa.
Holmes, J. (2009) Teoría del apego y psicoterapia. En busca de
la base segura. Bilbao:
Desclée de Brouwer.
Liotti, G. (2206) A model of dissociation based on attachment theory
and research. Journal of Trauma & Dissociation, 7 (4), 55-73.
Main, M. (1990) Cross-cultural studies of attachment organization:
Recent studies changing methodologies and the concept of conditional
strategies. Human
Development, 33, 48-61.
Siegel, D. J. (2007) La mente en desarrollo. Cómo interactúan las
relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser. Bilbao: Desclée de
Brouwer.
Steele, K., Nijenhuis, E.
y Van der Hart, O. (2008) El yo atormentado: la disociación estructural y
el tratamiento de la traumatización crónica. Bilbao: Desclée de Brouwer.
Cuidaos
/ Zaindu
2 comentarios:
Muchísimas gracias por este texto.
Tras las (supongo que naturales) dudas post-carrera, comienzo ahora mi andadura en la promoción de la Resiliencia infantil. Cuanto más me sumerjo en este fascinante mundo, más segura estoy de este es mi camino, de que no puede ser ningún otro. Describirlo es difícil, pero siento como la alegría me inunda el cuerpo al darme cuenta de que he encontrado el lugar en el que volcar todo mi cariño y empeño.
Descubrí este blog recientemente, y ya estoy enamorada de él. Mil gracias, José Luis, por compartir tus descubrimientos, tu experiencia, tu sensibilidad y tu evidente pasión por lo que haces con todos nosotros. Es de gran ayuda y un poderoso estímulo para mi.
Silvia
Me alegra mucho saber que este blog ha sido todo un descubrimiento y que los temas que tratamos te apasionan tanto como a mi. Muchas gracias y un saludo, José Luis
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