lunes, 11 de diciembre de 2017

Cómo ayudar a los niños con características de trastorno reactivo del apego inhibido

Hace unas semanas tratamos el tema de los niños con antecedentes de malos tratos y abandono extremos, normalmente criados en orfanatos de baja calidad donde el infante no ha podido interiorizar a un cuidador como base segura y, por lo tanto, desarrollar un apego centrado. También sucede en menores que sufren múltiples cambios de cuidadores en la infancia, más grave cuanto más temprana es la edad del niño. 

La ausencia de una figura adulta de modo permanente que proporcione cuidados de calidad (necesarios además para la consecución de hitos como la regulación emocional, la capacidad de mentalización, el desarrollo psicológico y neurológico pleno, así como para sentir  la confianza y seguridad en uno mismo y en los demás) puede alterar de modo grave el vínculo de apego bebé-cuidador, llegando a presentar un trastorno del apego que puede ser de dos subtipos: inhibido (en el que nos vamos a centrar hoy) o de sociabilidad indiscriminada (DSM-V: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Asociación Psiquiátrica Americana, Editorial Médica Panamericana)

Hoy nos corresponde centrarnos en cómo trabajar con estos niños y sus familias, cuando, tras ser adoptados, llegan a estas y observan las alteraciones que presentan y solicitan ayuda profesional.

Partimos del hecho de que los padres o familia presentan suficiente competencia parental. Es de vital importancia que los adultos que cuidan del niño tengan una historia de apego suficientemente segura (o que, al menos, hayan podido reflexionar sobre la misma y modificar sus modelos operativos internos) y que los traumas que hayan podido padecer se hayan resuelto de una manera resiliente. Los cuidadores deben de estar dotados de capacidad empática, sensibilidad y consistencia en su manera de actuar, con firmeza y amabilidad, y sin incoherencias entre lo que afirman y hacen con el niño. No queremos padres perfectos porque no existen ni lo pretendemos. Los niños necesitan padres conscientes, que puedan reflexionar y ver al niño más allá de sus conductas, como un sujeto con intenciones, deseos, emociones… Esto es básico para poder comprender que las manifestaciones externas del niño a través de su conducta reflejan un sufrimiento interno. 

La gran mayoría de los padres y familias suelen ser competentes. Ya sabéis que es fundamental esta competencia para que aquéllos/as puedan ser buenos coterapeutas, pues el trabajo que los padres o familias deben de llevar adelante mediante las orientaciones que les proporcionamos es pieza clave durante toda la intervención. Un terapeuta con una hora a la semana tratando al niño, pero con unos padres que presentan incompetencia y que no pueden colaborar en el proceso adecuadamente, no suele ser exitoso. Al contrario: fracasa. En un proceso en el que, además, podemos terminar “quemados” todos, y el principal perjudicado el niño. Así pues, en un enfoque traumaterapéutico, si los padres o familia tienen de moderadas a severas incompetencias, necesitan un espacio propio de terapia para abordarlas y tratarlas, y valorar cuándo es el momento para comenzar con el niño -y los padres como coterapeutas- en terapia. 

Cuando los padres o familias son competentes y pueden hacer el trabajo de coterapia que tanto se aprecia, aun así, van a necesitar todo nuestro apoyo, calidez, comprensión y trabajo psicoeducativo y de orientación. Porque este tipo de parentalidad presenta unos desafíos que por muy competente que una persona sea, puede producir agotamiento y síndrome del quemado, estrés (con la posibilidad de que los padres enfermen física o psicológicamente) y desesperanza. Sobre todo, cuando las alteraciones del niño son permanentes y su educación es un reto porque hay que abordar numerosos incidentes y episodios de descompensación. También, cuando se es capaz de ver al niño real, las familias y los padres viven grandes gratificaciones ante sus mejorías, y también porque estos niños tienen cosas maravillosas. ¡Son unos héroes que nos han dado una lección! ¡Paciencia y perseverancia con ellos!


En este libro de Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan
se desarrolla el concepto de competencia parental y cómo evaluarla.

Algo que conviene tener en cuenta es que el diagnóstico de trastorno del apego nos ayuda a situarnos y saber de qué estamos hablando y poder intervenir con un modelo de terapia adaptado a los déficits que estos niños presentan. Pero ningún menor es igual a otro. Algunos pueden presentar más áreas afectadas, otros menos. Algunas de estas áreas afectadas, con la labor de los padres y familias, y la terapia, las superan. Otras, en cambio, permanecen a lo largo de todo el desarrollo y, en algunos casos, terminarán por ser inherentes al menor y hay que trabajar para evitar la inadaptación social.

También conviene no olvidar que el trastorno del apego es una patología que el niño padece como consecuencia de una perturbación severa en el proceso de establecimiento normal del vínculo de apego, habiéndose producido anomalías en dicho proceso –debido a la ausencia del cuidador: no hubo nadie al lado del niño que hiciera las funciones de cuidado sensible y empático- que dificultaron severamente que el infante se apegara a un cuidador de una manera estable, con sentido de permanencia, el cual favorece que el niño adquiera la noción de sí mismo y pueda estabilizar las funciones psíquicas. Es por ello por lo que los deseos, las intenciones, las emociones y los propósitos de estos niños se suelen desvanecer y no prosperan en lo que hacen; a no ser que haya una permanencia de un adulto externo que supla las carencias internas que no se han podido desarrollar. 

Portada del libro de Niels Peter Rygaard donde
desarrolla, entre otros, el concepto de estadios
de autoorganización del niño.
Niels Rygaard (2008) afirma que hablamos de ruptura de contacto cuando "entre el bebé y el cuidador no se produce una comunicación normal y mutua y por lo tanto el niño no es capaz de establecer una permanencia en un área concreta". 

El niño, progresivamente, con la presencia del cuidador, el ambiente estable y predecible, con un contexto sólido, haciendo de filtro estabilizador del bebé, consigue auto-organizarse: primero, a nivel orgánico. Posteriormente, logra la permanencia sensorial (¿cuántos de los niños que conocéis dicen no sentir dolor o no son capaces de discriminar la ropa que se tienen que poner porque no perciben bien la temperatura?; el niño sufre una alteración que hace que aún no haya alcanzado plenamente este estadio de organización) Después, la permanencia sensorio-motriz: ser capaz de integrar sensación y movimiento en un todo coordinado. Los siguientes estadios de auto-organización son el de la personalidad y el social. En el estadio de la personalidad Niels Rygaard dice en “El niño abandonado” que “el niño puede integrar al mismo tiempo emoción, pensamiento y discurso, memoria y capacidad de prever. Puede adaptar su comportamiento a las situaciones en cuestión e incorporar a sus actos las respuestas del entorno. Desarrolla el sentido de su propia posición en el tiempo, en el espacio y en las relaciones sociales. Aprende a superar la fase de estar solo sin la madre y tiene capacidad de mantener un diálogo, así como la de resolver los conflictos emocionales”. Finalmente, en el estadio social (al que se llega aproximadamente entre los cuatro y cinco años) Niels Rygaard postula que “la permanencia social es la capacidad de interactuar y al mismo tiempo mantener sus límites sin perder su identidad personal. Se utilizan todas las competencias aprendidas en los estadios precedentes. Aprende a incorporar los sentimientos, las intenciones y los deseos de los otros (mentalización) Es en este estadio cuando los síntomas de trastorno de apego se hacen más notorios y se convierten en visibles. Las causas se encuentran en los estadios anteriores”

Por lo tanto, uno de los grandes ejes de la evaluación-intervención consistirá en valorar el estadio en el que el niño está y coordinarse con los profesionales de los diferentes contextos en los que el menor se desenvuelve y convive para poder hacer adaptaciones de las situaciones educativas y cotidianas a su nivel auto-organizativo. Una táctica adecuada consiste en poner al niño un referente adulto en todos los contextos, y que él sepa que es la persona a la que tiene que obedecer y recurrir en caso de problemas. Esto suele ser difícil de conseguir porque los profesionales del mundo de la educación u otras profesiones se fijan en la edad cronológica y en que el niño “debería hacerlo a su edad” O que es un problema sólo de límites y normas. Sin embargo, cuando comprenden la dimensión real de lo que al niño le ocurre y adoptan una actitud de trabajar por y para el niño, sabiendo que sus manifestaciones externas no son producto de una intención negativa sino de una alteración que le hace sufrir, entonces colaboran magníficamente. Los contextos educativos con adultos consistentes y amables que permanecen en el tiempo favorecen que el niño pueda desarrollar esta noción de sí y a estabilizar funciones psíquicas que no pudieron afianzarse porque tuvo la desgracia angustiante de que ningún adulto estuvo a su lado, a nadie se pudo apegar; luego es complicado que así emerja en el niño la conciencia de que él y los demás tienen una mente con contenidos estables y permanentes. 

Nos damos cuenta, de este modo, que la patología del apego, el trastorno de apego reactivo, es una alteración interpersonal, no intrapersonal. El niño no es por sí solo de ningún modo, los rasgos que ha desarrollado, desadaptados, se adquirieron como consecuencia del daño del abandono o de vivir en contextos de vida tan caóticos, cambiantes o desorganizados que no pudo interiorizar a una figura de apego. Por ello, suelen ser niños que cuando se relacionan con adultos que establecen un contexto predecible, que son amables pero firmes, permanecen con él, no se descontrolan emocionalmente y se muestran consistentes en sus pautas y normas, los menores se benefician de estas habilidades mentales de los adultos, las incorporan y tienen un funcionamiento bastante adaptado.

Habiendo hecho este preámbulo, vamos con las áreas con las que intervenimos con el niño y su familia. Para ello recordamos las características del trastorno de apego reactivo subtipo inhibido (Di Bártolo, 2016):

Niños que no buscan consuelo, aunque estén visiblemente perturbados.
Resulta muy difícil calmarlos.
Interés y relación social está reducido.
Embotamiento afectivo, intentan no responder a los intercambios sociales
Problemas de regulación emocional.
Muy replegados, pero rechazan contacto y el consuelo cuando alterados.
Al ser adoptados, los síntomas suelen atenuarse, pero los síntomas persisten y les cuesta abrirse y regularse emocionalmente.

Voy a explicar cómo intervenimos en alguna de estas áreas perturbadas. Sin embargo, os ofreceré aquellos aspectos que considero importantes desde mi experiencia de tratamiento con estos menores tan dañados en el área vincular. Porque el tema da como para escribir páginas y páginas, y aquí tenemos un espacio limitado. 

Gracias a la formación recibida con mi profesora Maryorie Dantagnan, lo primero que suelo hacer es evaluar la capacidad de mentalización de estos niños mediante instrumentos específicos preparados para ello. Algunos de los niños con trastorno del apego reactivo tienen afectada esta capacidad de atribuir significados a la mente, considerando al otro un sujeto con pensamientos, sentimientos, deseos e intenciones. A diferencia de los niños que presentan características del espectro autista, cuyas limitaciones en este sentido consisten en que no ven la mente del otro, los menores con trastorno de apego reactivo sí llegan a percibirla, pero distorsionan la misma, atribuyendo a los otros significados tergiversados. Como suele decir Maryorie Dantagnan, son capaces de leer la mente, pero no de mentalizar. Es diferente. Esta valoración es importante porque el tratamiento deberá de centrarse en estimular este dominio.

Niños que no buscan consuelo, aunque estén visiblemente perturbados. Efectivamente, la afectación a la vinculación es tal que algunos pueden mostrarse como si tuvieran rasgos esquizoides. Son aquellos niños que sufrieron la alteración en el primer año de vida. No pudieron, ante la ausencia de la figura de apego, desarrollar la permanencia evocativa. Si hay permanencia evocativa (0-6 meses) se consigue un apego de base. Las emociones son evocadas en mayor medida por la presencia de la madre y ésta se convierte en la “figura afectiva”; todo lo demás es plano de fondo. En la permanencia de los límites (6-12 meses) se logra la gestión de la ansiedad: el bebé puede separar las personas conocidas de las desconocidas y recuerda brevemente a la madre cuando abandona la habitación. Por ello, aparece el temor a los extraños y a la separación (Rygaard, 2008)

En estos niños no hay esta capacidad de discriminar quién es figura de consuelo, por lo que la defensa es una retracción interior en la que no comunican sus estados internos ni saben cómo hacerlo. Algunos han desarrollado una preferencia a encontrar la calma y la regulación relacionándose con objetos, de una manera tan obsesiva que recordaría a los intereses restringidos de los menores con rasgos del espectro autista. 

Cuando son adolescentes, es bastante habitual que se encierren en su habitación y sientan pánico a relacionarse con los iguales, aunque quizá con adultos se manejen mejor, sobre todo si estos son predecibles. Pueden tratar de manejar sus estados emocionales y encontrar la calma en el consumo de alcohol o sustancias, son objetos inadecuados, pero con los cuales “vincularían” para obtener así una tranquilidad y calma que no encuentran en las personas.

Trabajamos con los padres y familias para que tempranamente (cuanto más temprano se detecte un posible trastorno reactivo, mejor pronóstico puede tener) se ofrezcan como figuras sobre todo seguras y firmes, pero también accesibles y disponibles, para que el niño aprenda que en ellos puede encontrar siempre el consuelo. Algunos padres adoptivos, muy capaces en este aspecto, cuando llegan a consulta han conseguido lograrlo por sí solos con niños pequeños y este rasgo suele recuperarse, de tal modo que el niño cuando está desolado, se acerca y busca a los padres para encontrar confort. No todos los rasgos del trastorno de apego reactivo se mantienen, hay algunos que desaparecen con la llegada a la familia y los cuidados. 

Interés y relación social reducidos. En este aspecto es donde recuerdan a los menores con rasgos del espectro autista. Es una característica, además, que suele mantenerse a lo largo del tiempo y que cuesta mucho que puedan superar. A algunos les produce literalmente pánico estar con el otro, experimentan estados de ansiedad elevadísimos que les llevan a retirarse hacia ellos mismos y sus propios intereses, normalmente centrados en áreas restringidas. Otros no ven ningún sentido a la relación social, no comprenden la mente del otro y la ven como algo complejo y que es un obstáculo para sus intereses. Serían niños que a la larga podrían convertirse en personas asociales. 

¿Por qué este replegamiento y relación social disminuidas? Un autor que me ha fascinado, estudioso del desarrollo, es Trevarthen (1979) Este autor dice que a los cuatro meses aparecen las primeras regulaciones emocionales directas persona a persona (con la figura de apego) Las primeras conversaciones van seguidas de juegos musicales estructurados rítmicamente: primero, juegos de persona a persona con la propia comunicación manifestando las ganas de jugar. A este fenómeno este autor le llama intersubjetividad primaria (lo que existe entre la mente de los dos sujetos es unas ganas de jugar y comunicar entre ambos; existe un interés común entre sujetos) Posteriormente, a los nueve meses, Trevarthen sostiene que emerge el fenómeno de la intersubjetividad secundaria: ahora el bebé empieza a interesarse en compartir el modo en que sus compañeros usan los objetos. Es decir, entre el mundo del otro y el mío hay un objeto compartido y me interesa el modo en que el otro lo usa, y al otro le interesa el modo en que yo lo uso. Esto es básico para la construcción de significados y para que el ser humano pueda colaborar en acciones intersubjetivas y comunes a futuro. 

Pues bien, los niños con trastornos del apego presentan una alteración en uno o ambos dominios. Algunos menores cuando juegan interactúan con los objetos de juego desde ellos mismos. El otro (el terapeuta) no existe (no hay representación de lo que está entre los sujetos) y no interactúan persona-objeto-persona. Solo te buscan o te referencian en la medida que son ellos solos con su objeto. Hay un déficit claro en este sentido. Por ello, la terapia más importante que se puede trabajar es la del juego, tratando de que se interesen y perciban, y vivan como placentero, que el juego es una experiencia intersubjetiva. También la terapia de juego sirve para la estimulación del hemisferio derecho: tratamos de proponer juegos donde podamos propiciar momentos en los que el niño entre en una interacción lúdica y placentera con el terapeuta y aprovechar para tener contacto ocular, reírse juntos, modelar una expresión facial y devolverle una experiencia emocional, tratando de reforzarla. Con cautela para no provocar un rechazo o un abandono súbito del juego.

No es aconsejable forzar a los niños a relacionarse cuando no pueden. Su cerebro social no se ha estimulado en absoluto y son en este sentido, incapaces. Lo que solemos intentar es que puedan tener una relación con un niño o niña a solas, porque esto lo suelen aceptar a veces, aunque supervisando el intercambio, pues dadas sus dificultades con la regulación emocional o lo obstinados que algunos son, pueden agredir o utilizar formas y expresiones bruscas que acaben con la relación. La actitud de enseñar con paciencia y calma es muy importante. También animamos a experiencias que llamamos de socialización controlada: grupos terapéuticos muy pequeños (apenas 8 niños/as) con tres terapeutas, donde podamos apoyar y animar al niño a una exploración positiva del entorno y de las relaciones ofreciendo figuras adultas que enseñen, pero a la vez regulen. Con algunos niños conseguimos mejoras; en cambio, con otros, no. Aquí conviene decirle al niño que el adulto se equivocó en introducirle en el grupo. Aún no es su momento.

En la adolescencia, es cuando más he observado, si las experiencias sociales y terapéuticas no fueron satisfactorias, el embotamiento afectivo. Se encierran en sí mismos y no consiguen conectar con un mundo externo que asusta y resulta incómodo y frío. Los padres y familiares se preocupan mucho porque no tienen amistades y algunos suelen consumir sustancias. Son situaciones muy duras para las familias. Aquí ofrecer la posibilidad de brindar un terapeuta cálido (u otra persona), que se ofrezca como base segura, que ayude a expresarse con confianza y que disponga de medios para poder salir de ese embotamiento (arteterapia, caja de arena, danza, música…), es el fundamento para al menos no caer en el aislamiento e inadaptación social graves.

Problemas con la regulación emocional. Es un denominador común a todos los trastornos del apego. Una de las funciones de la figura de apego es reflejar el mundo del infante y devolverle en espejo lo que siente y piensa. Así mismo, contener los impulsos indeseados del bebé y darles forma, sienta las bases de la futura regulación emocional del niño y del adulto. ¿Pero cómo conseguir esto si no has tenido a nadie que sea base segura y te ofrezca esa experiencia de regulación emocional? Necesariamente el neurodesarollo se ve afectado y posiblemente el córtex prefrontal (la zona orbitofrontal) que regula las emociones y los impulsos que se asientan en la amígdala no hace bien su trabajo porque hay pocas neuronas y/o las que hay no hacen su función neuroquímica de manera eficiente (esa zona del cerebro está bañada en dopamina y serotonina) La figura de apego regula todo el funcionamiento neuroquímico y hormonal del menor desde tempranísima edad. La respuesta a estrés (con la hormona del cortisol) debe de activarse cuando se necesita (ante amenazas) y un adulto debe de calmar para que se detenga dicha producción de cortisol y volver a la calma. Si no, el niño estará constantemente produciendo esta hormona y un exceso de la misma puede dañar el cerebro. 

Por eso, a los padres y familias les enseñamos mediante pautas muy concretas a ayudar a sus hijos/as a conseguir esta regulación emocional. Trabajamos la denominada Pauta de apoyo a la parentalidad terapéutica de Maryorie Dantagnan, donde tratamos de que aprendan a manejar las conductas de los niños, a regularles emocionalmente y a nutrirles afectivamente.

Con los niños/as, individualmente, una de las primeras intervenciones que suelo hacer es tratar (además de ofrecerles un contexto de terapia estructurado, predecible y seguro) de ayudarles a conocer y expresar sus estados internos y los de los otros. Para ello, una herramienta que he encontrado de gran utilidad es la caja de arena. No olvidemos que estos menores, además, suelen tener afectaciones al desarrollo cognitivo y del lenguaje que les impiden verbalizar y usar el lenguaje como una herramienta de expresión. Con la caja de arena he obtenido buenos logros en esta área. En el libro Construyendo puentes explico cómo trabajé -sin hablar- con la caja de arena las emociones de dos niños adoptados a las edades de 7 y 8 años, provenientes de dos orfanatos de Rumania, con trastorno del apego reactivo inhibido y severa afectación al desarrollo, obteniendo un beneficio y progresos notables en regulación emocional. 

Además, apoyamos a las familias lo más posible, tratando de que puedan cuidarse, pues la adopción de este tipo de niños/as es de gran desgaste. Desde aquí hacemos un llamamiento para una mayor implicación de los servicios sociales en dotar a estas familias de más ayudas, pues el desafío que tienen entre manos es complejo, largo en el tiempo, estresante (también gratificante) y que requiere de la tribu para que puedan salir adelante y al menos, que estos niños/as no caigan en la inadaptación social. 

Espero que os haya sido de utilidad.
Portada del nuevo libro de Manuel Hernández Pacheco

Este mes de diciembre nos falta la participación de la firma invitada. Nos visitará Manuel Hernández, psicólogo y biólogo, y nos hablará del modelo PARCUVE para entender la ansiedad y su origen. Está precisamente en las primeras experiencias tempranas que vivimos, cuando el vínculo de apego se inseguriza y las estrategias que aprendemos para regular las emociones son desadaptativas. Nos presentará su nuevo libro, de reciente aparición, donde explica y desarrolla estos temas tan interesantes.

Prepararé otro post especial por Navidad, para además de transmitir algún mensaje importante, compartir con vosotros/as (sois el gran motor de este blog, la razón de ser del mismo) la alegría de un año grande que cerramos con satisfacción y con la ilusión de que el venidero, 2018, sea aún mejor. Y, por supuesto, para haceros llegar mis mejores deseos.

Cuidaos / Zaindu

REFERENCIAS


Di Bártolo, I. (2016) El apego. Cómo nuestros vínculos nos hacen quienes somos. Lugar editorial.


Trevarthen, C. (1979). Communication and cooperation in early infancy. A description of primary intersubjectivity. In M. Bullowa (Ed.) Before Speech: The Beginning of Human Communication. London, Cambridge University Press, , 321-347.

Rygaard, N.P. (2008) El niño abandonado. Barcelona: Gedisa Editorial.

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