lunes, 13 de noviembre de 2017

Hiperactividad/trastorno del apego - Autismo/trastorno del apego

Sabemos por la literatura científica que el maltrato activo (pegar, castigar físicamente, utilizar la violencia hacia otros delante de los niños, la hostilidad, la agresividad, las amenazas, las torturas, los insultos, vejaciones…) tiene potencial para dañar el sistema nervioso de los bebés y los niños. Este sistema nervioso está en desarrollo y contribuye junto con las pautas de crianza respetuosas, sintónicas con la emoción, empáticas y sensibles a la creación de una mente organizada, lo cual equivale a un sano equilibrio psicológico donde el niño evolutivamente despliega sus capacidades (conocer sus emociones, expresarlas, regularlas, reflexionar sobre su mente y la de los otros…)

Una relación de apego en la que ha predominado el maltrato activo probablemente conllevará fallos en el sistema regulatorio emocional del niño. Este posiblemente ha seleccionado como respuesta de supervivencia la hiperactivación, dependiente del sistema nervioso simpático, responsable de las respuestas de lucha, huida, aceleración (rabia, miedo, ansiedad…) Son niños que cuando son protegidos expresan muchas reacciones de este tipo, de hiperactivación, ante estímulos que evocan la traumática relación con el adulto que les maltrató; o bien como no regulan todo su sistema bioconductual, están en permanente estado de inquietud, de movimiento, de alerta (el sistema de alerta natural del organismo quedó sin apagarse porque fue vital para ellos estar atentos a las amenazas) Tienen, además, muchos problemas para centrar la atención en los estímulos que se requieren, la intolerancia a la frustración es acusada y la hostilidad puede aparecer en ellos, si perciben que les pueden dañar. “Es como un instinto que tengo. Estoy aprendiendo a controlarlo, pero si me siento amenazado de una manera muy intensa y fuerte, entonces es cuando como un resorte salto y ya no puedo parar” Este es el resumen de un niño de 12 años y de su respuesta hiperactivada ante lo que él percibe en el presente como amenaza. Fue severamente maltratado en un orfanato durante muchos años por sus educadores, y con anterioridad por sus padres y por personas en las calles de la ciudad donde nació.

En estos casos, es el acelerador lo que se ha quedado atascado, enganchado, y el niño está permanentemente como un coche que pone a mil las revoluciones del motor. Es tremendamente duro para ellos, sufren muchísimo porque el sistema nervioso se desgasta y queda funcionalmente desregulado. Si se encuentran con adultos que hacen una lectura puramente conductual (lo plantean como un asunto sólo de obediencia y acatamiento de normas y límites) estamos haciendo una práctica inadecuada y probablemente iatrogénica, pues estamos excluyendo el punto de vista historiográfico y ecosistémico como explicativo de estas reacciones (lo que el menor presenta es la manifestación de un trauma y no una cuestión de actitud) Hay un daño que no se está contemplando, con lo cual se le está privando de la posibilidad de ser empático con él y de aprender a regularse con adultos firmes pero sensibles. No es una cuestión de voluntad; es una cuestión psiconeurobiológica: el niño no puede reaccionar de otro modo hasta que sane y se restaure su equilibrio interno (orgánico y psíquico, ambos van de la mano), y necesita que le enseñemos desde el buen trato.

Estos niños suelen ser diagnosticados de hiperactividad. El profesional de la salud mental que evalúa desde criterios diagnósticos observa qué síndrome es el que predomina y suele emitir este diagnóstico porque el menor se muestra inatento, a menudo no puede esperar turno, no acaba a tiempo las tareas, muestra una hiperactividad de movimientos evidente en varios contextos, impaciencia, impulsividad, agresividad… El problema no es tanto el diagnóstico en sí (esto nos indica cómo está mostrando el sufrimiento el niño) sino qué hacemos con el diagnóstico y cómo nos lo explicamos. Dice sabiamente mi amigo psiquiatra y experto en neurodesarrollo Rafael Benito que “no mata la velocidad sino la bala” El problema no es que le asignemos una categoría diagnóstica sino lo que hagamos con ella y cómo la usemos. Si nos quedamos sólo con la categoría y la utilizamos como un fin en sí mismo, visión patográfica, entonces no servirá de nada. Será, incluso, negativo para el menor. Si somos capaces de darnos cuenta que el síndrome es reflejo de los efectos del maltrato en el niño o joven y que este maltrato forma parte del contiuum de respuesta al trauma (Ziegler, 2002) donde en un extremo está la hiperactivación y en otro la hipoactivación, entonces comprenderemos mejor ese síndrome y su sentido. Muchos niños que pendulan entre estados de hiperactivación e hipoactivación (con predominio en épocas de alguno de los dos) presentan desorganización temprana del apego cuyo síndrome hiperactivo es un síntoma más. Lo que realmente ocurre es que se desregularon como consecuencia de los malos tratos.




Todas las medidas psicoterapéuticas, educativas y médicas que se pongan en marcha para sanar al menor deben valorar el trauma del apego como factor explicativo de esa hiperactivación y el objetivo será el tratamiento psicológico y, en ocasiones, psicofarmacológico. Pero hay que empezar por proporcionar al menor un contexto protegido con una figura adulta que permanezca a su lado, dé continuidad a los cuidados y desarrolle una parentalidad o marentalidad terapéutica (reparadora)

No es negativo desde mi punto de vista que utilicemos las categorías diagnósticas, si las usamos bien. Ayudan a que los profesionales nos entendamos entre nosotros, a promover la investigación y a utilizar los tratamientos más adecuados para los menores dañados. Lo que sí pienso, junto con Rafael Benito, psiquiatra, quien nos enseña sobre todo este ámbito, es que, en el trasfondo, en el sustrato de muchas categorías diagnósticas relacionadas con la hiperactividad, el trastorno reactivo del apego, los trastornos bipolares, el trauma complejo… existe un problema regulatorio. Y que los sistemas clasificatorios diagnósticos deben ser utilizados dentro de una óptica historiográfica y no exclusivamente patográfica.

Dentro del otro lado del continuo de respuesta al trauma está la hipoactivación. Aquí nos encontramos con niños, en su extremo, casi aislados e incomunicados con los seres humanos. En este caso, el daño provino de la ausencia de una figura de apego en los primeros años de vida. No hubo nadie ahí, desgraciadamente para el niño. Y si lo hubo fue escasamente y de una manera funcional. Estamos hablando de abandono, otra forma pasiva de dañar la mente y el cerebro en desarrollo. Como expresa Rafael Benito, tiene que ver con el “no hacer nada” Cyrulnik se refiere como muerte psíquica al trauma que como consecuencia de la carencia afectiva prolongada se produce en el niño. Cuando el menor trató de conectarse, como buen humano, con su figura de apego, ésta no contestó, ni satisfizo sus necesidades emocionales, ni jugó, ni interactuó; y muchas veces no calmó el llanto y la angustia e incomodidades del bebé. En estos casos el sistema nervioso afectado es predominantemente el parasimpático o vagal, responsable de los estados, en su rama  ventral (el vago bueno), de un óptimo estado de activación y regulación; pero en su rama dorsal asociado con el apagamiento, el embotamiento y en los casos de carencia grave (orfanatos de muy baja calidad o padres permanentemente indisponibles), con la desconexión y la disociación. Son menores que también presentan un problema regulatorio, pero en otra esfera. Pueden ser diagnosticados de déficit de atención (sin hiperactividad) por la tendencia a la desconexión (como mecanismo adaptativo) cognitiva-emocional que aprendieron tempranamente para defenderse de la angustia que la sensación de vacío deja en sus cuerpos ante la ausencia de una figura de apego que se reclama. Sin dejar de lado los problemas atencionales, en mi opinión es interesante y necesario contemplar la disociación y el déficit de funcionamiento en el sistema nervioso vagal, así como la historia del menor, traumática, como hipótesis principal de este funcionamiento apagado, desconectado e incluso, a veces, disociado de uno mismo y por lo tanto del entorno.


Tal y como expone Rafael Benito, el sistema nervioso vagal actúa como el freno del coche, pues va reduciendo el funcionamiento del organismo. Encontrar ese equilibrio entre actividad simpática y vagal (entre aceleración y freno), entre hiperactivación/hipoactivación, es la misión principal de los cuidadores. Estos, cual embragues, en sincronía con el menor, lograrán (activando cuando es necesario con la risa, el juego, la excitación, el placer… y desactivando cuando hay que calmarse, relajarse, tranquilizarse, bajar la excitación…) enseñarle a encontrar ese estado óptimo de activación, a potenciar el vago bueno.

Hay menores que han estado expuestos a cuidadores de diversos tipos: unos que han maltratado y por lo tanto dañado el simpático en exceso, han acelerado al máximo al niño; y otros que han ignorado, dejado, descuidado y abandonado al menor cuando necesitaba conexión, afectividad, calma, juego… Es decir, han sido víctimas de abandono y maltrato. Tienen, como dice Pat Ogden (2016), defensas animales propias del sistema nervioso simpático (lucha, huida, bloqueo) y también del parasimpático o vagal (desconexión, embotamiento, disociación) Alternan entre la hiperactivación y la hipoactivación, por horas, a veces por días y otras veces, por periodos. Su sistema nervioso está funcionalmente dañado y lleva mucho tiempo, y mucho trabajo y recursos de todo tipo (educativos, psicoterapéuticos, farmacológicos…), con cuidadores formados y sensibilizados, ayudarles a regularse.

Hay por desgracia casos muy graves de menores que han sufrido abandono extremo. Criados en aislamiento, en condiciones físicas y psicológicas de severo abandono, donde sobrevivir es un milagro del ser humano y de su increíble capacidad. Hablo de niños a los que he acompañado (a ellos y a sus padres) en terapia provenientes de adopción internacional, donde tuvieron la desgracia de ser ingresados en orfanatos inhumanos. Algunos de estos chicos y chicas, además, habían sufrido un maltrato previo en forma de síndrome alcohólico fetal, con lo cual convergían todos los factores de riesgo para sufrir una alteración en el neurodesarrollo. Me estoy refiriendo a orfanatos donde un periodista escribió, sobrecogido, lo siguiente: Ese lúgubre silencio en los dormitorios de St. Catherine, donde los pequeños miraban al techo desde sus camitas callados como tumbas. “Ninguno de los niños lloraba -cuenta Nelson-. ¿Para qué? Nadie les iba a hacer caso”. (El Semanal. "Orfanatos. ¿Un daño irreparable?")

Estos niños cuando son adoptados, a los dos años o más, presentan unas características y síntomas muy parecidos a los del espectro autista. De hecho, cuando he leído los expedientes, los profesionales que les han tratado han optado por dicho diagnóstico, y a veces también por el retraso mental (cuando no son retrasados mentales, pueden presentar limitaciones cognitivas, pero no siempre retraso mental; es necesario esperar porque pueden evolucionar en esta área, a veces sorprendentemente)




Así como anteriormente un menor hiperactivado por el maltrato (en su contiuum de respuesta al trauma de apego respondía con hiperactivación simpática) recibía el diagnóstico más probable de déficit de atención con hiperactividad, en este caso los niños suelen recibir el diagnóstico de trastorno del espectro autista. Pero es posible que no lo sea y que estemos hablando de un trastorno reactivo del apego.

Las condiciones de extremo abandono pueden generar cuadros que se asemejan al autismo, pero no lo son. No se puede hacer un diagnóstico de autismo utilizando solo la visión patográfica. Si prescindimos de la historia de vida del individuo como contribuyente a generar patología, estamos obviando una parte muy importante del individuo, que está además imbricada en su ser, que contribuye a explicar, junto con las predisposiciones genéticas, sus conductas, emociones, síntomas… actuales. No se puede excluir en un diagnóstico condiciones de crianza tan extremas y dañinas para el ser humano como las de un orfanato de pésima calidad. Porque estaríamos más cerca del trastorno del apego que del espectro autista. Este es el problema de utilizar categóricamente los sistemas clasificatorios.

Fuente: Psicología y mente: "Harry Harlow con sus experimentos con monos (experimentos desde luego, éticamente reprobables porque se está dañando a seres vivos) demostró el daño que provoca la crianza en aislamiento Lo hizo recluyendo a crías de esta especie animal en espacios cerrados, manteniéndolas aisladas de cualquier tipo de estímulo social o, en general, sensorial. 

En estas jaulas de aislamiento solo había un bebedero, un comedero, que era una deconstrucción total del concepto de "madre" según conductistas y freudianos. Además, en este espacio se había incorporado un espejo gracias al cual se podía ver lo que hacía el mono macaco, pero este no podía ver a sus observadores. Algunos de estos monos permanecieron en este aislamiento sensorial durante un mes, mientras que otros se quedaron en su jaula durante varios meses; algunos, hasta un año.

Los monos expuestos a este tipo de experiencias ya presentaban evidentes alteraciones en su manera de comportarse después de haber pasado 30 días en la jaula, pero los que permanecieron un año completo quedaban en un estado de pasividad total (relacionada con la catatonia) e indiferencia hacia los demás del que no se recuperaban. La gran mayoría terminaron desarrollando problemas de sociabilidad y apego al llegar a la etapa adulta, no se interesaban en encontrar pareja o tener descendencia, algunos ni siquiera comían y terminaron muriendo".




Así de dramático. Remueve emocionalmente leerlo. Por eso cuando nos encontramos con niños que han sido criados en aislamiento, lo primero que debemos hacer es honrarles y admirarles.

Estos menores presentan un trastorno reactivo del apego, subtipo retracción emocional Inés Di Bártolo (2016) lo explica en su libro “El apego. Cómo nuestros vínculos nos hacen quiénes somos” En el caso del maltrato hubo alguien ahí, pero la relación fue severamente perturbada. Pero hubo alguien. Con quien aprendí a vincularme paradójicamente: ora me quiero aproximar ora me quiero alejar. Porque se activa mi necesidad de apegarme para sobrevivir, pero como estoy en el contexto de una relación de maltrato, se activa mi modelo operativo interno que contiene el pavor y la desorganización, donde se registró lo terrorífico que es este cuidador, y entonces me alejo. O si pueden, agreden. Recuerdo una vez que un niño de ¡9 años! me contaba con bastante frialdad, pero a la vez con una sensación de orgullo, que el día que empujó a su padre y cayó al suelo y se golpeó quedando inconsciente, defendiendo así a su madre y hermanos, se sintió poderoso. Historias tristes que nos hielan la sangre en las venas.

Como decimos, en el caso del abandono más atroz, no hubo nadie ahí. No se ha podido interiorizar a una figura de apego porque estuvo ausente. Los niños no sólo necesitan cuidados sino una figura preferente que permanezca. Al no haber nadie ahí se produce una respuesta que Bowlby ya describió hace años: primero, sobreviene la protesta. Después, la fase de depresión: el niño sabe que nadie vendrá (como dice el periodista del artículo) Y finalmente, para sobrevivir, el menor desarrolla el desapego: la retracción. No ha habido posibilidad de formar un apego, ni siquiera inseguro.

Ines Di Bártolo (2016) refiere en su libro que estos menores presentan como características:

Niños que no buscan consuelo, aunque estén visiblemente perturbados.
Resulta muy difícil calmarlos.
Interés y relación social está reducido.
Embotamiento afectivo, intentan no responder a los intercambios sociales
Problemas de regulación emocional.
Muy replegados, pero rechazan contacto y el consuelo cuando alterados.
Al ser adoptados, los síntomas suelen atenuarse, pero los síntomas persisten y les cuesta abrirse y regularse emocionalmente.

La regulación emocional puede que esté afectada tanto en la esfera de la hiperactivación como de la hipoactivación. Son niños que presentan muchas dificultades para socializarse, problemas con la mentalización del otro, con un interés mucho mayor en objetos que en personas, las dificultades para regularse son grandes porque no perciben en el contacto humano una forma de consuelo. No hay interiorizada la experiencia de apego y de gozar con el otro en el intercambio afectivo y lúdico. Son tremendamente funcionales, supervivenciales, con defensas animales instaladas porque se criaron en entornos totalmente reptilianos.

El trastorno pueden sufrirlo tanto los niños que han sido abandonados gravemente como los que por ausencia de la permanencia de un cuidador no han podido fijar un apego con ningún adulto.

Desde el punto de vista de la salud física, pueden presentar problemas de crecimiento, desnutrición u otras alteraciones.

Para diagnosticarlo, se requiere de una valoración realizada multidisciplinarmente (psiquiatras y psicólogos clínicos especializados en el ámbito) Al mismo tiempo, otros problemas de desarrollo pueden darse, como limitaciones cognitivas, déficit de integración sensorial u otras patologías. Pero en el trasfondo está el trastorno de los trastornos: el del apego. Es importante observar la evolución de los niños cuando ingresan en los hogares con cuidados de calidad o llegan a las familias. Si los síntomas persisten, más allá del primer año, es necesaria una evaluación y tratar y atender al niño y su familia cuanto antes. Todo niño que provenga de situaciones prolongadas de maltrato o abandono graves en edades clave para la conformación del vínculo de apego y un óptimo neurodesarrollo, al llegar a la familia o centro requiere de una evaluación para detectar el trastorno cuanto antes. El menor puede tener síntomas, o características, pero no llegar al trastorno. Es necesario hacer un seguimiento para detectar a aquellos que desarrollan un trastorno, que es permanente, duradero y se va a manifestar en varios contextos. En mi experiencia, los casos tratados tempranamente evolucionan más satisfactoriamente que los detectados en la adolescencia.

Y tengamos muy presente, como afirma la Dra. Di Bártolo, que cuando en apego se habla de patología, esta es interpersonal, es decir, que se manifestará en la relación con el otro. No es algo intrapsíquico del niño, característico (de su carácter) sino algo interpersonal. Con lo cual el tratamiento es interpersonal y trataremos al “tercer paciente”: la relación, el vínculo. Los cuidadores tienen mucho que ver en el proceso de sanación del menor. Si no, corremos el riesgo de convertir al trastorno del apego en otra categoría diagnóstica en la que, como en otras, mal usada, matará la velocidad y no la bala.


Volveré con otro post para contaros cómo trabajamos con estos niños y sus familias. Afortunadamente, y gracias a programas como la Fundación Fairstart promovida por Niles Peter Rygaard, los cuidados en los orfanatos del mundo han mejorado, y también, paulatinamente, se generaliza la prohibición de ingresar a los niños menores en instituciones. Esperemos en un futuro no tener que tratar ninguno más. Que el deseo lo hagamos realidad.

3 comentarios:

maria herrero canela dijo...

Existen casos conocidos de niños adoptados aprox a los 10 meses, antes del 1 años, que hayan sido diagnosticados erroneamente de autismo? Teno un hijo ahora de 8 años, diagnosticado de autismo inespecífico, adoptado a los 10 meses. Tiene trastorno de conducta y retraso cognitivo. Simepre leo este blog. Muchos de los comentarios me son útiles,. Pero simepre pensaba que no era nuestro tipo de caso, intervencion. Hay casos tan tempranos? gracias

Anónimo dijo...

Hola, las condiciones de abandono extremas pueden generar un trastorno del apego reactivo con retracción emocional. Para diagnosticarlo el niño debe ser mayor de 9 meses (por lo que con 10 estaríamos en el límite) que es la edad en la que los bebés ya tienen un apego centrado a un cuidador. Sí he conocido menores con 2, 3 y más años
diagnosticados de autismo (el autismo hoy en día se considera un espectro que va desde síntomas más leves a más graves, por eso se llama espectro) ¿Qué ha ocurrido? Que los clínicos, los profesionales, han obviado la experiencia de crianza sin figura de apego, con poco contacto humano. Por eso es importante introducir la visión de la historia del niño como contribuyente a generar patología. Hay diferencias en los criterios diagnósticos entre trastorno del apego y autismo, a veces pueden coexistir los dos. No son excluyentes. Al final reflexionando llegas a la conclusión que una crianza con poco contacto humano, ausencia de estimulación, sin figura de apego... puede causar un trastorno similar (aunque con diferencias) al que genera el autismo (normalmente con fuerte base genética) La intervención siempre tiene que ser una terapia con un profesional donde puedan establecer los menores una relación de confianza. Y por supuesto, el acompañamiento a vosotros, los padres. Saludos, José Luis

gema dijo...

Cuántos niños y niñas he visto a lo largo de diez años en programas de Acogimiento diagnosticados de TDAH, y yo que tenía una visión global de esta población pensaba: esto rompe todas las estadísticas. No es posible que el 70-80% de los niños en acogimiento tengan TDAH... Y bueno, lo grave no es el diagnóstico, sino el tratamiento que se aplica, en la práctica totalidad de los casos de tipo farmacológico exclusivamente, con el consiguiente beneplácito de la familia que encuentra en la pastillita la solución a todos los problemas del pequeño/a: "he notado una gran mejoría, desde que la toma está más tranquilo/a". De esta manera, se pone el foco en la manifestación del verdadero problema, que permanece oculto, amparado en la ilusa creencia que el maltrato recibido y sus consecuencias son historia, parte de un pasado que ya no tiene ninguna influencia en la vida del niño/a.
Me alegra reconocerme en este artículo y reafirmarme en mis intervenciones a este respecto.
Como siempre, gracias por tus valiosas aportaciones