lunes, 21 de septiembre de 2015

Maltrato en la infancia y trastornos de la conducta alimentaria, por Rafael Benito

Diez meses, diez firmas

Profesional invitado mes de septiembre 2015:

Rafael Benito Moraga



Rafael Benito es psiquiatra y terapeuta familiar con 25 años de experiencia como clínico. Actualmente trabaja en una consulta privada y sus áreas de interés son la neurobiología del comportamiento, el trauma infantil y sus consecuencias en el neurodesarrollo, los trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno por déficit de atención del adulto.

Es nuestro psiquiatra de referencia, con una visión bio-psico-social del ser humano, ello le convierte en un profesional privilegiado para poder comprender y tratar a los menores que han sido víctimas de malos tratos, así como a los adultos que arrastran esta pesada carga. Atiende a adolescentes y adultos en su consulta de Donostia-San Sebastián sita en la Plaza Pinares, 1, 6º

En este post que le he invitado a escribir para todos/as vosotros/as, nos habla de la relación existente entre maltrato en la infancia y trastornos de la conducta alimentaria. Muchas gracias, Rafael Benito, por tu participación en este blog.


¿Qué son los trastornos de la conducta alimentaria en psiquiatría?

Los trastornos de la conducta alimentaria (en adelante TCA) son trastornos psíquicos en los que el individuo/a  altera voluntariamente la ingesta de comida para controlar su peso y disminuir así la insatisfacción que le produce su aspecto físico. Habitualmente la obsesión por la delgadez y los problemas con la nutrición no son sino intentos de compensar dificultades personales más habituales en la Bulimia Nerviosa. ernalizantes(alteraciones de conducta) mde perfecicorporal independientemente de que existas importantes como una autoestima baja, inseguridad en las relaciones o un exceso de autocrítica y autoexigencia.

Con arreglo a los síntomas que presentan, la clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana en su quinta versión (DSM-V) distingue tres tipos fundamentales:


ANOREXIA NERVIOSA. En esta forma del trastorno el/la paciente mantiene una dieta restrictiva para lograr un peso inferior al mínimo que resultaría sano según su edad y su talla. Nunca se ven suficientemente delgadas porque sufren una distorsión en la percepción de su imagen corporal por la cual son incapaces de ver como es su cuerpo realmente y sobrevaloran la importancia del peso en su autoconcepto y su autoestima.



BULIMIA NERVIOSA. Se caracteriza por la presencia de atracones recurrentes. Se considera atracón a la ingestión de una gran cantidad de comida en un periodo breve de tiempo con una sensación de falta de control sobre la ingesta. Como también en este trastorno hay una sobrevaloración de la importancia de tener una figura delgada para mantener la autoestima, los atracones deben ser compensados a través de una dieta restrictiva, ejercicio excesivo o conductas de purga (uso de laxantes o vómitos provocados)

TRASTORNO POR ATRACÓN. También en este problema hay atracones pero, a diferencia de la bulimia nerviosa, aquí no hay conductas de purga y tampoco una preocupación excesiva por la imagen corporal.


Las pacientes con Anorexia Nerviosa suelen llegar a una delgadez extrema; mientras que en la Bulimia Nerviosa o el Trastorno por atracón son más frecuentes los problemas de sobrepeso u obesidad. Además de tener diferentes síntomas, estos trastornos parecen tener distintas causas y evoluciones y pronósticos diversos. Por ejemplo, las  pacientes con Anorexia Nerviosa  suelen tener rasgos de personalidad obsesivos, en los que predomina el deseo de perfección y control; mientras que en la Bulimia la predominan la impulsividad y la inestabilidad emocional. También los problemas psíquicos asociados son distintos en ambos trastornos. En la Anorexia Nerviosa es más frecuente hallar desórdenes internalizantes (depresión, ansiedad); siendo los externalizantes (alteraciones de conducta) más habituales en la Bulimia Nerviosa.

Los TCA no son raros. Afectan mayoritariamente a mujeres y los estudios epidemiológicos coinciden en señalar una prevalencia de un 1% para la Anorexia Nerviosa, un 2% en el caso de la Bulimia Nerviosa y un 3,5% para el trastorno por atracón.

Sabemos cómo tratarlos utilizando diversas formas de psicoterapia y algunos psicofármacos; pero la mejoría requiere largos periodos de tratamiento y pueden cronificarse o desembocar en otros problemas de salud o incluso causar la muerte. Por ejemplo, se ha calculado que la mortalidad de la Anorexia Nerviosa es de una de cada diez pacientes a los 5-10  años del inicio del trastorno.

En su origen están implicados factores genéticos y ambientales. Se puede heredar una predisposición para padecerlos, pero el peso de la genética no parece tan importante como las influencias del entorno. Hay suficiente acuerdo sobre la importancia de la presión social que promueve en nuestro tiempo una idealización de la delgadez como panacea que arreglará cualquier problema con nuestra autoestima y resolverá todas las dificultades relacionales haciéndonos permanentemente felices. Si eres joven y bello nada se te resistirá. A este poder mágico de la delgadez se aferran los niños y niñas que por distintas razones llegan a la adolescencia sin las herramientas necesarias para resolver los desafíos que les planteará esa nueva etapa de su vida. Retos como el logro de un autoconcepto integrado, estable y satisfactorio, el establecimiento de unas relaciones gratificantes con sus iguales (incluyendo las primeras experiencias amorosas) y un aumento progresivo de la autonomía emocional y funcional que sólo se logra a través del conflicto y la negociación con los padres. El estudio de Tremblay L. Limbos M. (2009) indica que las preocupaciones por la figura y el peso aparecen desde los 5-6 años de edad. Los niños/as de esa edad valoran su figura de la misma manera que los adultos; muestran las mismas distorsiones cognitivas, los mismos sesgos y las mismas emociones negativas; expresan los mismos estereotipos negativos hacia la obesidad y ya han internalizado una imagen delgada ideal.

TCA y maltrato infantil

En un blog que se centra en el papel del trauma y de las alteraciones en la vinculación como factores asociados a la aparición de problemas emocionales futuros (como les sucede a algunos/as niños/as y adolescentes adoptados/as o en régimen de acogimiento familiar  o residencial) no podemos obviar la relación entre un tipo de trauma relacional (como lo es el maltrato) y los TCA.

Teniendo en cuenta lo expuesto, parece obvio que las circunstancias traumáticas vividas por el niño/a van a generar vulnerabilidades que dificultarán el tránsito por la adolescencia y la consecución de los logros evolutivos que harán de ellos unos adultos suficientemente sanos.

Diversos estudios han encontrado una relación entre maltrato infantil y trastornos de la conducta alimentaria, en especial con los que conllevan una pérdida de control de la ingesta(bulimia nerviosa y trastorno por atracón). Las pacientes que sufren un trastorno por atracón o una bulimia nerviosa tienen más posibilidades de haber padecido maltrato o acoso escolar durante la niñez (GRILO y MASHEB, Obes Res, 2001, STRIEGEL-MOORE et al, Am J Psychiatry 2002, SACHS.ERICSSON N et al, Int J Eat Disord, 2012, FOSSE GK et al, Eat Behav 2006). En uno de estos estudios (SACHS. ERICSSON N. et al, Int J Eat Disord, 2012) la existencia de maltrato era más importante que la psicopatología paterna a la hora de determinar la presencia de síntomas bulímicos.

Independientemente del papel causal, los antecedentes de abuso en la infancia influyen en el tipo de síntomas asociados al TCA e incluso en el pronóstico del tratamiento. Por ejemplo las conductas impulsivas y disociales con más frecuentes en las pacientes que tienen antecedentes de abuso sexual (STEIGER H. et al, Int J Eat Dis, 2009, STEIGER H. et al, Int J Eat Dis, 2010). Además el abuso sexual se asocia a más síntomas depresivos, menos autoestima y peor pronóstico en la terapia(HARPER K et al, Eat Behav, 2009). También es más frecuente encontrar en estas pacientes conductas de purga como vómitos autoprovocados o uso de laxantes (CARRETERO-GARCÍA A. et al Eat Weight Disord, 2012).

Se ha intentado también encontrar diferencias en los efectos producidos por diversos tipos de maltrato. La investigación y la práctica clínica muestran que las consecuencias del abuso sexual son a menudo distintas y más graves que las derivadas del abuso físico o el maltrato emocional. Por lo que respecta a los TCA son el abuso sexual y el maltrato emocional los que con más frecuencia aparecen en estas pacientes(STEIGER H et al, Int J Eat Dis, 2009, CHOU KL et al J Clin Psychiatry, 2012, BURNS EE et al Child Abuse and Neglect, 2012, GRILO y MASHEB, Obes Res, 2001).

Pero ¿de qué modo el trauma desemboca en este tipo particular de patología?. ¿Qué factores contribuyen a desencadenar un TCA en los/las niños/as que han sufrido abuso?. Algunos estudios tratan de distinguir las variables que median la aparición de TCA en pacientes que sufrieron maltrato. Una de ellas es la alteración de la imagen corporal. Dos estudios coinciden en señalar la influencia negativa del abuso sexual en la imagen corporal independientemente de que exista o no un trastorno de la conducta alimentaria (DYER A et al Psychopathology, 2013, VILLARROEL AM et al Eur Eat Disord Rev, DYER A et al, Body Image, 2013). Parece que las alteraciones emocionales secundarias el abuso tienen también un peso importante. Los TCA aparecerían con más frecuencia en niños/as maltratados que sufren dificultades de regulación emocional(BURNS EE et al Child Abuse and Neglect, 201 ), depresión (HOPWOOD CJ et al Eat Weight Disord 2011) y problemas para la expresión verbal de las emociones o alexitimia(HUND AR et al Child Abuse and Neglect, 2006).

Algunos factores genéticos  hacen a las pacientes más o menos vulnerables a la influencia del maltrato. Un estudio halla que las portadoras de determinada variante en el gen transportador de serotonina son más vulnerables a sufrir TCA si han padecido maltrato (STOLTENBERG SF et al Int J Eat Disord, 2012).

Mención aparte merece el problema de la OBESIDAD. No es un trastorno de la conducta alimentaria como los mencionados, pero resulta evidente que los factores psicológicos influyen en su aparición y dificultan o facilitan la mejoría. Una reciente revisión exhaustiva  de los estudios publicados al respecto encuentra una asociación clara entre los antecedentes de maltrato y el riesgo de obesidad en la vida adulta(DANESE y TAN Mol Psychiatry 2014). En el mismo estudio los autores calculan que evitando 7 casos de maltrato conseguiríamos evitar la obesidad al menos en un individuo. Parece que el abuso en la infancia altera la producción de leptina, una proteína producida por el tejido graso que promueve en el organismo un aumento del gasto de energía.

Conclusión

Parece claro que quienes han sufrido maltrato en su infancia tienen más probabilidades de desarrollar un TCA, en especial del espectro bulímico (bulimia nerviosa, trastorno por atracón). Quienes se dedican al tratamiento de estos trastornos deberían interesarse por detectar y abordar las historias de abuso en la infancia ya que esos antecedentes agravan los síntomas y empeoran el resultado de la terapia.

La clara relación entre el maltrato en la infancia y la obesidad es una prueba más de que el daño hecho a los/las niños/as tiene graves y persistentes consecuencias para su salud durante la vida adulta.

Hasta pronto, cuidaos / zaindu