lunes, 10 de marzo de 2014

Tres tipos de niños/as, tres tipos de casos (Y, además, un interesantísimo libro sobre musicoterapia escrito por Miriam Lucas)

Sigo entusiasmado con el libro de Ana María Gómez EMDR therapy and adjunct approaches with children. Semana a semana voy leyéndolo cuando tengo libre y a medida que avanzo, más me va cautivando. En el post anterior os hablé de la teoría polivagal de Porges (y se han disparado las visitas a esa entrada, por lo tanto os interesa) Así pues, continúo con esta autora y sus aportaciones a través de este libro, ella es la estrella invitada esta temporada en nuestro blog Buenos tratos.

La entrada de hoy está dirigida especialmente a profesionales, pero no por ello los padres, las madres y las familias en general vais a dejar de encontrar elementos y claves que os permitan cada día comprender y acompañar mejor a vuestros hijos/as.

(Nota: luego entenderéis por qué he puesto una fotografía de un bistec)


Para poder conceptualizar el caso de un niño/a o adolescente que es remitido a psicoterapia (o los/as que trabajáis en un servicio de acogimiento familiar o adopción; o en los programas de atención a víctimas de violencia doméstica; o en los programas de preservación familiar; o en los programas de acogimiento residencial en los cuales es –desgraciadamente- habitual que los menores presenten distintos niveles de gravedad en función del número e intensidad de los eventos traumáticos padecidos) adecuadamente, hemos de darnos cuenta (como nos propone Ana María Gómez) que algunos/as niños/as responden muy bien y bastante rápido a la terapia (incluyendo en ésta también el abordaje EMDR, pero no solo. Hay que utilizar más técnicas, estrategias y enfoques psicoterapéuticos; aunque este tema da para otro post) mientras que otros/as rechazan el tratamiento o tienen síntomas que empeoran después de las primeras sesiones (la psicoterapia, no sólo los fármacos, puede tener efectos indeseados) Lo que ocurre es que estamos acelerando a muchos niños/as con trauma complejo -con limitadas y constreñidas capacidades para tolerar el afecto- a un procesamiento para el que no están preparados/as.

Por ello, la autora ha creado tres categorías que nos ayudan a los profesionales a entender mejor las necesidades de cada niño/a o adolescente, organizar más eficazmente el plan de tratamiento y conceptualizar cada caso más eficientemente:

Casos tipo I
Estos/as niños/as llegan a psicoterapia con uno o pocos eventos traumáticos. Ellos/as se presentan con experiencias de apego positivo (en su pasado probablemente han existido figuras que han favorecido la creación de un modelo mental de apego predominantemente seguro) y con recursos -tanto internos como externos- a los cuales pueden acceder durante los momentos de activación.

A pesar de las experiencias de trauma y adversidad y de la sintomatología que presentan en la actualidad, estos/as niños/as pueden mostrar niveles de estabilización adecuados o tener la capacidad de utilizar estrategias auto-reguladoras. Esto sugiere que, posiblemente, ha existido una permanencia (suficiente) de al menos, una figura que ha ejercido de filtro estabilizador del niño/a. Por ejemplo, Andrés es un menor adoptado de un país de la Europa del Este. Llega a la familia con un año de edad tras pasar éste en un orfanato. Ahora, cuenta con nueve años, y el mismo niño relata que cuando se enfada, él se dice a sí mismo “tú puedes calmarte”, y poco a poco consigue tranquilizarse. Es presumible que durante este primer año contara con una figura a la cual apegarse adecuadamente, o que el trabajo de reparación del apego, durante estos años, ha sido satisfactorio por parte de su familia adoptiva.

Los niños tipo I pueden encontrar dentro de su mente lugares, escenas, contenidos o imágenes calmantes.

Estos/as niños/as son capaces de moverse bastante rápido dentro de lo que es el reprocesamiento de las memorias que contienen el trauma o la adversidad. Poseen la capacidad de tolerar el afecto positivo y el afecto negativo, y sus ventanas de tolerancia (la franja dentro de la cual el sujeto se mantiene en niveles de activación tolerables y por lo tanto, capaz de procesar información) le permiten el acceso al material traumatogénico.

Además, los padres de esta tipología de niño/a poseen cualidades que les permiten promover un apego seguro y como resultado, el tiempo que el psicoterapeuta necesitará dedicar a las familias será menor.

La fase de preparación, estabilización emocional y de psicoeducación con respecto al trauma será también, en consecuencia, menos larga.

Casos tipo II
Estos/as niños/as aparecen con presentaciones y rasgos clínicos más complejos. Tienen múltiples experiencias de trauma y un sistema familiar en el que se identifican áreas de disfunción. Estos menores, a pesar del trauma que han sufrido, se presentan con gran resiliencia o con algunas experiencias tempranas de apego positivas con al menos, un cuidador que ha permanecido. A pesar de los patrones familiares disfuncionales, ambos cuidadores, o al menos uno, tiene la voluntad o está abierto a participar en la psicoterapia.

Los/as niños/as tipo II tienen dificultades para identificar un lugar interno para encontrar calma y seguridad. Estos lugares rápidamente pueden verse contaminados por elementos negativos o afecto desregulado.

Necesitan una fase de estabilización emocional más larga, trabajar más extensamente la psicoeducación y el empoderamiento ante los sucesos traumáticos y es preciso extender la capacidad del niño para modular y tolerar el afecto.

Es necesario trabajar con los cuidadores y, en general, con el sistema familiar; por lo que los enfoques centrados en la terapia de familia, en paralelo al trabajo con el/la niño/a, deben de articularse dentro del plan de tratamiento.

Algunos de estos menores son capaces de moverse bastante rápido dentro del reprocesamiento de las memorias que contienen material perturbador. Sin embargo, otros/as requieren un enfoque más progresivo.

Casos tipo III
Son los/as niños/as más difíciles de tratar, así como para que enganchen con la psicoterapia. Son menores que presentan trauma crónico y severo. Manifiestan estrategias propias del apego desorganizado y tienen síntomas de moderados a severos de disociación. La presencia de comorbilidad (coexistir dos o más patologías) es alta, así como la ocurrencia de conductas auto-destructivas y ausencia de tácticas regulatorias. El sistema familiar es -o ha sido- a menudo caótico y altamente desregulado o ausente.

Hay presencia de trastorno reactivo de la vinculación, trastornos del humor y trastornos disociativos, y la no consideración del trauma en el diagnóstico de estos niños puede hacer que durante años permanezcan en tratamiento en los sistemas de salud con escasas ganancias terapéuticas.

La fragmentación, la emocionalidad permanente y la desregulación psicofisiológica acompañadas de la existencia de una ventana de tolerancia a las emociones muy estrecha son normalmente prevalentes en estos/as niños/as.

La presencia de recursos internos y de redes de memoria que contienen información adaptativa y congruente sobre el self (sí mismo) y los otros no están presentes o son escasas.

La psicoterapia requiere fases largas de estabilización y empoderamiento. Y cuando se procede al reprocesamiento de los contenidos traumáticos, de nuevo hay que acudir al trabajo de estabilización (normalmente)

Los síntomas disociativos de estos/as niños/as les dificultan el mantenimiento de una conciencia centrada en el presente. Se requieren estrategias, cuando se reprocesan las memorias traumáticas, que mantengan a los/as niños/as en una conciencia dual (reprocesar los contenidos traumáticos pero atender y estar al mismo tiempo, conscientemente, al aquí y ahora) Esto es algo fundamental para no retraumatizar.
 
Los/as niños/as tipo III no tienen en su interior lugares calmados y tranquilos en los que morar. El mismo contacto con el cuerpo es algo muy doloroso para ellos/as y tienden a evitarlo. Hay que proceder con mucha cautela y progresivamente (los juegos sobre mindfulness pueden ser adecuados para empezar poco a poco a contactar con el cuerpo)

Se puede utilizar la metáfora de la dentadura y el filete para poder comprender mejor lo que anteriormente hemos expuesto.

Los/as niños/as tipo I vienen a psicoterapia con sus dientes en buenas condiciones. Si les damos un trozo de filete, ellos/as podrán morderlo y masticarlo sin atragantarse, necesitando poca ayuda y asesoramiento por nuestra parte.

Los/as niños/as tipo II llegan a la psicoterapia con bastantes dientes en mal estado y algunos desaparecidos. Además, tienen que morder, masticar y digerir piezas bastante grandes de filete. Tendremos que fortalecer y mejorar su dentadura para que puedan masticar el filete. E incluso, nosotros tendremos que partirle en trocitos el filete para que pueda ser mejor digerido.

Y, finalmente, los/as niños/as tipo III acuden a psicoterapia sin apenas dientes, y los pocos que tienen están en mal estado. Además, se presentan con pánico al filete. Por ello, una extensiva preparación para ayudarles a superar el miedo al filete a la par que le colocamos los dientes, será necesario. Tendremos que utilizar estrategias de distanciamiento y comenzar con mínimas cantidades de filete para ayudar a que los/as niños/as tengan un tratamiento exitoso.

Esta tipología no pretende ser rígida, insiste Ana María Gómez. La habilidad del profesional para ser flexible y ajustarse a los diferentes ritmos terapéuticos es fundamental. Ir más rápido con algunos/as niños/as que pueden hacerlo y por rutas más tranquilas (y yendo más despacio) con otros/as que no lo pueden tolerar. Además, hay niños/as tipo III increíblemente resilientes y que son capaces de moverse rápido dentro de lo que es el reprocesamiento del trauma. Es de extrema importancia ver a cada niño/a como una persona única, original e irrepetible.

Del mismo modo que los profesionales a priori debemos proceder más despacio con los/as niños/as tipo III, los padres, madres y familias que tenéis a vuestro cargo a menores que encajan en este tipo, tenéis que plantearos la educación, las tareas y la socialización como secundarias al establecimiento de una base de seguridad con vosotros/as que les permita, a partir de aquí, ir consiguiendo explorar y abrirse a otros desafíos. Es prioritario que seáis filtro estabilizador de vuestros/as hijos/as usando muchas de las tácticas que venimos exponiendo en este blog. Y desde luego, recurrir a la ayuda y tratamiento psicológico.

Quiero terminar la entrada de hoy hablándoos y recomendándoos un libro que nos introduce en el mundo de la musicoterapia. Titulado Introducción a la musicoterapia, y escrito por Miriam Lucas Arranz, la obra comienza por explicarnos qué es la musicoterapia. A continuación, se adentra en las áreas de aplicación de esta forma de hacer terapia, para, seguidamente, llevarnos a las técnicas y herramientas y a las guías para llevar a cabo un programa de musicoterapia. El libro es totalmente práctico y dedica una sección a describirnos casos. Esta terapia puede ser complementaria a otros enfoques, y me ha sorprendido lo tremendamente eficaz y adecuado que puede resultar el uso de este instrumento de comunicación como lugar seguro desde el cual atreverse a abrirse y expresar las emociones (u otro tipo de contenidos mentales muy difíciles de poner en palabras) De infinitas posibilidades y aplicado a una población amplia de sujetos, con el libro de Miriam Lucas podemos iniciarnos en el conocimiento de una ciencia y un arte con un inmenso poder de sanación. Es de reseñar que la autora haga referencia a este abordaje como una terapia idónea para niños/as y adolescentes víctimas de malos tratos y con problemas de vinculación. La música puede ser ese medio a partir del cual comenzar una relación y abrirse seguramente al otro. Publicado por la editorial Síntesis el pasado año 2013, podéis saber más sobre este libro haciendo clic aquí.

Cuidaos / Zaindu

2 comentarios:

Soledad dijo...

Hola José Luis: creo que necesito acudir a terapia porque mi hijo, que lleva aquí 3 años y llegó con 6 de China, tiene últimamente ataques de rabia muy fuertes, el último relacionado con la asignatura de música.Nunca habla de la adopción ni de nada relacionado con su historia. Me gustaría saber si conoces a algún terapeuta que trabaje en relación con el apego y los orígenes aquí, en Navarra. Yo vivo en Tudela.

José Luis Gonzalo dijo...

Estimada Soledad:

En Pamplona conozco a Cristina Cortes, psicóloga y psicoterapeuta infantil, persona de una gran calidad humana, excelente profesional. Es experta en trauma y apego. Te recomiendo que vayas a su centro con toda confianza. Su página web es esta, donde podrás saber más sobre su centro: http://www.vitaliza.net

Saludos cordiales. José Luis