lunes, 30 de septiembre de 2013

¿Cuándo y a qué tipo de psicoterapia remitir a un menor de edad adoptado o acogido con historia previa de abandono, abuso y/o maltrato?

La semana pasada concluíamos afirmando que la plasticidad del apego es mucho mayor de la que se creía en un principio. Los esquemas tempranos de apego no permanecen inmutables e impermeables a las influencias sociales posteriores. Relaciones sanas y constructivas con otros  adultos (abuelos, tíos, profesores, educadores…) pueden reparar los esquemas mentales dañados y conducirlos a una resiliencia secundaria o un apego ganado a la seguridad. Es el poder que tienen las relaciones para influenciar positivamente en la biología. El cerebro no es un órgano aislado sino que interactúa con los factores psicológicos y sociales.

Afirmábamos en el último post que entre las relaciones que poseen poder sanador y reparador de los apegos tempranos subóptimos o dañados está, en un lugar prominente, la psicoterapia.

Muchos padres, madres y familias podéis preguntaros: ¿Y qué tipo de terapia? ¿A dónde le llevo? ¿Qué es una terapia realmente y por qué funciona? ¿Cuándo llevar a mi hijo/a a psicoterapia? A estas preguntas voy a intentar dar respuesta, desde mi punto de vista y mi experiencia.

Hace nueve años me formé en el diplomado de psicoterapia organizado por el IFIV de Barcelona (dirigido por el Dr. Jorge Barudy y la psicóloga y psicoterapeuta infantil Maryorie Dantagnan. Os he hablado de él en varias ocasiones durante estos años. En este enlace tenéis cumplida información los que estéis interesados en el mismo) para el tratamiento del psicotrauma infantil. Supuso un antes y un después en mi carrera. Este diplomado va por su sexta promoción (a cada promoción se le denomina APEGA), la APEGA 6. Antes de entrar en este diplomado llevaba unos años trabajando con niños y adolescentes víctimas de malos tratos, abandono y/o abuso sexual sin dar con un modelo de intervención eficaz, comprensivo y respetuoso con el sufrimiento de los niños y jóvenes. El modelo del IFIV me permitió incorporar a mi práctica clínica los conocimientos y metodología apropiada para poder tratar adecuadamente a los menores de edad que acuden a mi consulta. El modelo desarrollado por el IFIV basado en la ecología social de los buenos tratos, la teoría del apego y la psicología del trauma, propone un tratamiento psicoterapéutico que parte, primero, de una evaluación comprensiva y segundo de una intervención por bloques. Cada bloque tiene unos objetivos y unas técnicas (se cuenta con un elenco importante de ellas) de tratamiento psicoterapéutico. Aunque se adapta, por supuesto, a cada niño que es una individualidad propia, única e irrepetible. Dentro específicamente del enfoque terapéutico, éste es ecléctico (recibe aportaciones de todas las escuelas de psicoterapia) aunque cobran especial relevancia, a mi modo de ver, los siguientes puntos (hay varios más, pero no puedo dedicarme hoy a todos): La relación terapéutica, la regulación emocional, el trabajo con los padres o referentes del menor y la integración resiliente del trauma. Voy a describir someramente cada uno de estos elementos.

Uno de los pilares sobre el que se debe de sustentar la psicoterapia para niños víctimas de experiencias prolongadas de abandono y malos tratos y que presentan alteraciones en el vínculo de apego es la relación terapéutica. Parece mentira, pero 50 años después, Carl Rogers, uno de los representantes de la escuela de psicoterapia humanista (que preconiza que la terapia debe estar centrada en el cliente y que la relación terapéutica es la clave y debe de fundarse en cualidades del terapeuta como la cordialidad, la empatía y la autenticidad), tiene toda la razón. La neurociencia actual avala a Rogers y pone de relieve que una relación terapéutica sólida, confiable y cálida repara el apego dañado y da la oportunidad de descubrir el verdadero self. Y aún más: parece que las redes neuronales alteradas subyacentes a los problemas o trastornos del apego tienden a regularse. Cozolino afirma en su libro Neuroscience of psychotherapy: “Considerable evidencia apoya la idea de que una relación sintonizada intensifica la plasticidad neuronal y el aprendizaje. Es necesario un terapeuta capaz de favorecer la expresión emocional y la modulación debido a su impacto en los procesos biológicos subyacentes” Hemos de tener en cuenta que los niños con historias de abandono carecieron en demasía de relaciones sintonizadas emocionalmente ya que a través de las cuales se construye el vínculo de apego, entre otros elementos. Por eso,  que un terapeuta sea capaz de sintonizar emocionalmente con el niño (adaptándose a su estilo de vincularse, a su modo de relacionarse, etc.) es una habilidad que a mi juicio hay que introducir. Y también que el terapeuta sea una persona consistente y con habilidad para mantener la estabilidad emocional, y manejarse, incluso cuando el niño genere o actúe en la figura del terapeuta mostrando transferencias que son reflejo de sus relaciones pasadas (por ejemplo, portarse mal para que se le eche de la psicoterapia) En mi experiencia, lo que los niños más recuerdan de ésta es el cómo estuvieron y cómo se sintieron y relacionaron con el profesional.

Otro de los elementos clave en la psicoterapia -y por lo que hay que comenzar la mayor parte de las veces- es por la estabilización emocional y conductual del menor. Hay que tratar de que el niño aprenda a mantener niveles de activación moderados pues con altos/bajos niveles no se pueden procesar emocionalmente las experiencias traumáticas ni hacer psicoterapia. Una de las tareas que solemos hacer desde el principio es lo que llamamos psicoeducación: enseñar al niño a regularse mediante diversas estrategias. La propia relación terapéutica -si se ha construido progresivamente de manera adecuada y se va tornando segura- ya regula al niño. Esto es un principio trasladable a otros  ámbitos: profesores, educadores, monitores, etc. que han sido capaces de tener una buena relación (o acaso una relación de colaboración, si es muy difícil el vínculo) su sola presencia ya puede calmar al niño y devolverle dentro del margen de tolerancia a las emociones. Recordad que una de las funciones del vínculo de apego es la de servir de potente regulador de los estados internos del bebé y posteriormente, del niño. Nos vamos a encontrar con infantes que han tenido experiencias duraderas en las que, al contrario, el progenitor dañaba, alteraba, crispaba o aterrorizaba a éstos.

A la par, y como dice Cristina Cortés, del centro Vitaliza de Pamplona, los padres o familia (si son competentes, conscientes y colaboradores) pueden constituirse en los mejores reguladores de sus hijos. Por ello en la etapa psicoeducativa, incorporamos a los adultos cuidadores o responsables del niño para que aprendan en el contexto de la sala de la terapia y con la ayuda del profesional, a sintonizar emocionalmente, empatizar (sobre todo la aportación fundamental de Jorge Barudy: reconocer el dolor al menor, que  el adulto se lo reconozca. Esto es importantísimo y totalmente reparador) y regular al niño con la palabra. Con este trabajo se va consiguiendo actuar sobre los esquemas mentales de apego temprano tratando de que éstos se vayan modificando hacia la seguridad. Otro buen número de experiencias en relación a los cuidadores que van construyendo vínculo poco a poco son también trabajadas en la terapia  (por ejemplo, nutrimiento afectivo, contacto piel con piel, crear espacios seguros para el bebé dentro del niño…)

Con todo esto llegamos a otro elemento (que debe tratarse en la última fase de la terapia y si -y sólo si- el niño o menor está protegido y estabilizado) al que Maryorie Dantagnan, mi maestra en psicoterapia, denomina acertadamente como integración resiliente: el trabajo de los contenidos traumáticos y la co-construcción de una narrativa. Ya os he hablado en varias ocasiones de porqué es importantísimo la elaboración de un relato que recoja la historia de vida del niño o menor de edad, escribiendo lo vivido pero a la vez subrayando y enfatizando con empatía los recursos y los valores resilientes de ese niño o joven. Cozolino nos dice a este respecto: “La importancia de la co-construcción de las narrativas está fundamentada en la coevolución del cortex cerebral y el lenguaje, reflejando la evolución de nuestro cerebro como un órgano social. El lenguaje dentro de una relación significativa ha modelado el cerebro durante la evolución y continúa haciéndolo a través de nuestras vidas. Una narrativa incardinada dentro de una relación emocionalmente significativa como lo es la psicoterapia es capaz de re-esculpir las redes neurales. A través del uso de la memoria autobiográfica, nosotros podemos crear narrativas que unen el proceso desde varias redes neurales hacia una historia cohesionada de uno mismo. Las narrativas nos permiten combinar –en la memoria consciente- nuestro conocimiento, sensaciones, sentimientos y conductas apoyando la integración de las redes neurales subyacentes” No debemos olvidar que los niños han sufrido historias de vida con rupturas, disrupciones en la comunicación y hechos de vida muy duros y límite en edades donde la mente está en desarrollo. La co-construcción de la narrativa puede reparar este crucial aspecto.

Esta parte final es muy delicada y sólo podemos llevarla a cabo si el niño tiene adultos (padre, madre, cuidadores…) que pueden contenerle adecuadamente y si el vínculo con éstos está desarrollado. La relación terapéutica ha de ser sólida igualmente. Los padres o cuidadores han de apoyar el trabajo que el psicoterapeuta hace. Una psicoterapia con un menor de edad cuyas necesidades no se satisfacen y/o sin nadie que apoye la labor del profesional tiende a caer en el vacío y puede resultar, además, contraproducente.

Hemos tratado de responder a qué tipo de psicoterapia y el por qué está funciona. Nos queda intentar “mojarnos” en el cuándo derivar al menor a tratamiento. Hace unos años hubiese afirmado que la derivación debe hacerse cuando haya una demanda o motivo/s: bajo rendimiento académico, conductas agresivas, graves violaciones de las normas, síntomas de ansiedad, depresión, hiperactividad, inhibición, problemas para relacionarse, etc. Sin embargo hoy en día pienso que todos los niños adoptados o acogidos con historias de vida traumáticas a sus espaldas deberían de hacerla antes de la adolescencia. No obstante, como dice Cozolino, no se puede dar por sentado nada en neurociencia y nunca es tarde para poder producir cambios en las personas. Ahora bien, las intervenciones tempranas complican menos el cambio. De todos modos, no sólo lo propongo para los menores adoptados o acogidos. Soy de la opinión de que TODOS deberíamos pasar por la experiencia de la psicoterapia y hacer un trabajo personal. Cuanto más autoconocimiento de nosotros mismos tengamos, mejores  padres, profesionales… en suma, mejores personas seremos.

La semana próxima el post tratará con más detenimiento sobre el modelo de psicoterapia para el tratamiento del psicotraumatismo infantil desarrollado por Barudy y Dantagnan y que aplicamos en España en varios centros denominados, como ya he mencionado, de la red apega (los distintos profesionales egresados del diplomado de formación en psicotrauma infantil organizado por ellos) Expondremos las bases científicas del modelo, en qué se fundamenta y los bloques que comprende la psicoterapia mostrando su aplicación con niños traumatizados en los centros de Barcelona (IFIV), A Coruña (Centro Alen) y Donostia (consulta de servidor de ustedes) Creo que además de los profesionales, es importante que las familias estéis informadas sobre qué es la psicoterapia.

Termino la entrada de esta semana (ya sabéis que últimamente os invito a terminar el post ofreciéndoos una “picada”) precisamente haciendo referencia a Jorge Barudy. Hace unos días intervino en un debate sobre resiliencia en La 2 de TVE. Aquí os dejo el enlace del vídeo para que nos os lo perdáis. Participa junto con otras dos personas resilientes en un coloquio muy interesante en el que se desgranan de una manera concisa y clara, y también desde las propias vivencias, cuáles son las claves de la resiliencia. La idea que anteriormente os he enfatizado cuando hablábamos de la empatía con los niños como manera fundamental de reparar -que es de Jorge Barudy y es genial- es dicha en este vídeo: que te reconozcan el dolor. Eso genera resiliencia.

Cuidaos / Zaindu

1 comentario:

Monica Castaneda dijo...

Totalmente de acuerdo contigo José Luis, lo mejor es que todos los niños con este tipo de experiencias entraran en psicoterapia antes de la adolescencia!!!
: )

Gracias por tus entradas en el blog siempre tan interesantes.

Ese diplomado esta en mis planes : )

Desde México un gran abrazo.

Mónica Castañeda