martes, 3 de marzo de 2009

Los problemas de atención en el niño (II y final)

Una vez caracterizados los problemas de atención en los niños, nos dedicamos en esta entrada a hablar sobre las posibilidades de tratamiento.

En primer lugar, cuando los problemas son marcados para sostener la atención y regular la conducta, y éstos causan un deterioro significativo en el funcionamiento, interfiriendo en la vida cotidiana del niño, presentando además problemas hiperactivos y de alteración del comportamiento (niños que desobedecen, no toleran fácil la frustración, con reacciones agresivas, impulsividad, impopulares en el colegio por los problemas que generan…) y con baja autoestima asociada, el tratamiento farmacológico puede ser necesario. Bajo control y supervisión de un médico psiquiatra, la medicación ha demostrado su eficacia en el control de los síntomas atencionales, hiperactivos e impulsivos. El diagnóstico debe ser hecho por un profesional cualificado. Esto es importante porque no es fácil diferenciar la hiperactividad (ya comentamos que el Trastorno por déficit de atención es con o sin hiperactividad) de otros problemas como la ansiedad, la depresión, el estrés infantil… pues en todos ellos puede estar presente el síntoma de un exceso de actividad motora y dificultades para atender eficazmente. Un clínico experto (psiquiatra, psicólogo clínico) podrá hacer el diagnóstico adecuadamente.

Muchos padres consideran la medicación como algo peligroso, o lo asocian con la enfermedad mental, o consideran que es “drogar” a su hijo. Existen muchos mitos y temores que pueden desecharse hablando sinceramente con el profesional. Si el problema de déficit atención con hiperactividad (o sin ella) es leve o moderado, o no causa interferencia en la vida cotidiana del niño, la vía de tratamiento puede ser la psicoterapia y las pautas educativas. Pero si hay gravedad sintomática e interferencia considerable, el fármaco, controlado por un médico, no crea más molestias que las derivadas de los efectos secundarios (normalmente leves y que desaparecen cuando el organismo se habitúa al fármaco) y hay mucho que ganar. La vida del niño puede dar un giro importante. De hecho, muchos padres que al final han dado el paso, y los niños, refieren que “es otro” desde que toma la medicación.

La psicoterapia es la otra vía de tratamiento. No es incompatible con la medicación, al contrario, se recomienda en muchos casos que ambas se combinen. La psicoterapia le ofrece al niño un espacio para poder vincularse con una figura adulta que le ayude a tomar conciencia de su problema y tratar de manejarlo. Mediante técnicas conductuales y de trabajo con los pensamientos y las emociones del niño, se le ayuda a adquirir una mayor auto-regulación de su actividad y a dirigirla con éxito y de una manera más ordenada. También se trabaja con el niño en el aprendizaje de habilidades sociales que le permitan relacionarse adecuadamente con los demás y se abordan los problemas de autoestima. No hay que olvidar que el niño puede sentirse triste o bajo anímicamente como consecuencia de los problemas que presenta, por lo que una intervención para ayudarle a recuperarse anímicamente puede ser necesaria.

Con los padres se interviene y se les enseña técnicas de manejo del comportamiento que no estén reñidas con una aceptación de la persona del menor. Si existe problemática familiar asociada (problemas de pareja y otros problemas familiares) hay que tratarlos porque influyen en que el trastorno del niño se agrave y en su pronóstico. También se analiza y estudia la relación padres-hijo para que mejore y no desemboque en problemas de vínculo.
A nivel educativo, hay que colaborar con los profesionales escolares. En clase hay que permitirles tiempos de descanso entre actividades. El esfuerzo mental sostenido que hagan los niños debe ser a tiempos cortos. Es mejor que realicen menos tiempo de trabajo pero más eficaz. El tutor deberá regular y ser referencia para que el niño se acuerde de llevar y traer sus deberes, y también para avisarle cuando desatiende, para enseñarle a conocerse y manejar su atención. Deberá tener paciencia y recordar que tiene un problema y no atribuirlo a mala voluntad. En los conflictos con los compañeros que puedan surgir (por el exceso de actividad, o por la impulsividad) deberá adoptar una actitud de enseñar al niño a relacionarse y seguir las normas de grupo. El tutor ha de ser amable y firme ante las dificultades, evitando en la medida de lo posible la dinámica del castigo. Estos niños necesitan grandes dosis de comprensión, apoyo y refuerzo positivo por parte de todos porque a menudo, por los problemas de conducta, reciben mucho feedback negativo.

En casa, con los deberes escolares, éstos han de plantearse a diario, a ser posible en el mismo sitio y sin grandes distractores alrededor. Se pone un reloj que marque el tiempo que el niño va a trabajar. Se le supervisa el rendimiento y se le ayuda en lo que necesite. Con paciencia, porque a menudo interrumpirán, se distraerán, hablarán, se moverán… Hay que decirles que durante el tiempo previsto (10 minutos y luego descanso; otros 10 minutos y luego descanso; otros 10 minutos y final del estudio; esto para niños de Primaria) de trabajo hay que centrarse en las tareas. Sin perder los nervios y la paciencia, indicándoles siempre dónde debe poner el foco de la atención. Así, poco a poco, enseñándoles a educar la atención. Hay que mentalizarse que con ellos es como subir una montaña por el camino más largo. No se agobie, el niño es así y hay que ayudarle. Si ve que el trabajo escolar, los deberes, es una pelea constante, delegue este trabajo a un profesor o profesora particular que tenga experiencia en este tipo de niños.
La experiencia nos dice que si nos concienciamos todos en pautar y apoyar a los niños con estos problemas, su nivel de funcionamiento y ajuste global puede ser muy positivo.
Por último, no hay que olvidar que por encima de cualquier diagnóstico, está la persona. Hay que observar, analizar y comprender el ser del niño en su contexto. Eso es lo importante. Las clasificaciones diagnósticas no dejan de ser aproximaciones. Un diagnóstico no es colgar un "cartelito" al niño sino un conocimiento global del mismo.

17 comentarios:

Kraepelin dijo...

Le invito a que pruebe usted mismo el concerta o el strattera y que escriba una entrada sobre como se sentirá las horas siguientes...

He escuchado relatos de padres que lo han hecho antes de dárselo a sus hijos para saber "que le estoy dando a mi hijo" y la experiencia de alguno acabó en urgencias (y ya procuro aplicar el factor de corrección de la magnificación de los efectos por las expectativasa que pudieran tener)...

He tenido que darle medicación a niños con TGD graves en dosis de adultos (9 mg de Haloperidol/día, por ej.) cuyo único beneficio era la tranquilidad de los que les rodeaban, ya que los dejaba KO, y así día tras día, semana tras semana...

Creo que son demasiados los médicos que se saltan el "primum non nocere" y es fundamental conocer en primera persona y su experiencia a los médicos en las que dejamos a los niños...

Aunque Luria (el padre de la Neuropsicología Infantil, después de estudiar las diferentes consecuencias que había entre cerebros infantiles y adultos lesionados en el mismo área cerebral) ya lo señaló hace 40 años, parece que no nos damos cuenta de que el cerebro de un niño y el de un adulto no tienen nada que ver, el primero dinámico en expansión y el adulto, más estático reorganización...

Kraepelin dijo...

Dejo algunas notas recogidas de la obra de Luria y Vygotsky que pueden aclarar esto que planteo:

• El SN del niño es funcionalmente diferente y se halla en un estado de rápida evolución; los cambios en los adultos con mas lentos y van en la dirección opuesta, es decir, tienen objetivos diferentes ya que mientras que en el niño el cerebro esta “construyéndose” y organizándose, en los adultos este ya esta asentado y diferenciado.

• Debido a esta diferente estructuración, el daño cerebral en los niños es mas generalizado mientras en los adultos esta más localizado.

• Las influencias del foco de la lesión dependen de la edad en que se adquiera la disfunción cerebral.

Algunas de las grandes aportaciones de Luria fueron:

- no hay ninguna función conductual ni psicológica localizada en un área concreta del cerebro, ya que éste es global, dinámico e interrelacionado.
- cada proceso se halla organizado de forma jerárquica, donde cada componente cerebral tiene una zona primaria, una secundaria y una terciaria que representaban niveles de complejidad separado y disociable.

Con el esquema del modelo de Luria que presentamos a continuación pretendemos proporcionar un marco simplificado con el que abordar cualquier déficit o función normal de la conducta.

Kraepelin dijo...

Antes de ello, vamos a señalar tres principios o leyes que hacen referencia al 2º Bloque de Recepción, Codificación y Almacenamiento del Ínput, para su mayor y clara comprensión:


- “Ley de la estructura jerárquica”: dice que la interrelación de las áreas no es la misma en la infancia que en la edad adulta, uno de los motivos diferenciales entre la Neuropsicología infantil y adulta. Así, en el niño, es preciso la maduración de las áreas primarias para conseguir la maduración funcional de las secundarias y terciarias por lo que la interacción sigue la dirección “abajo-arriba” enunciada por Vygotsky (se refiere a la necesidad constructivista de ir desarrollando y formando los niveles inferiores, sobre los que irán asentando los superiores). En el adulto, en cambio, no hay peligro de estancamiento de las áreas secundarias y terciarias puesto que ya están formadas, siendo en estos las terciarias las relevantes y directoras de toda la actividad de las inmediatamente inferiores (secundarias). Vygotsky señalo que en una etapa posterior del desarrollo de la persona (ontogenia), la interacción de las áreas cerebrales sigue el sentido inverso al anterior (“arriba-abajo”) por lo que las lesiones en niños y adultos tendrán consecuencias diferentes, esto es, más dramáticas si son en áreas primarias en infantes y en áreas terciarias en adultos.


- “Ley de la especificidad decreciente”: la información procesada por las áreas primarias será especifica de la modalidad sensorial a la que este interconectada, mientras que en las terciarias, no habrá una modalidad especifica al ser esta un área de asociación e integración de las diferentes modalidades sensoperceptivas. Se hace posible así la síntesis e integración de la información que recibimos a través de los diferentes sistemas sensoriales.


- “Ley de la lateralización progresiva de las funciones” lo que significa la progresiva especialización de funciones por parte de unas determinadas áreas cerebrales. Completa la idea general sobre este 2º bloque –aunque se puede aplicar al funcionamiento de toda la corteza cerebral-. Véase por ejemplo, el lenguaje en el hemisferio izquierdo o las capacidades visoespaciales en el hemisferio derecho.

Para terminar, entiendo la medicación en casos extremos y graves, como último recurso y utilizada con un fin terapéutico y sustitutivo posterior, no como la "silla de ruedas de los neurotransmisores" que lleva a los cojos -en rehabilitación para recuperarse lo antes posible- a acabar siendo inválidos...

...y le aseguro -estuve varios años como orientador escolar en escuelas- tanto el diagnóstico de TDAH como el sobretratamiento que están haciendo a partir de evaluaciones de neurólogos/psiquiatras/psicólogos que sacarían los colores al mismísimo Hipócrates son una auténtica aberración ética y moral, tanto personal como profesionalmente.

Un saludo y gracias por la información que aporta, que tiene muchas ventanas para adultos terapeutas y no tanto,

Eduardo

PD: espero con curiosidad ese artículo sobre los efectos en primera persona del metilfenidato

Kraepelin dijo...

Crítica constructiva

José Luis Gonzalo Marrodán. dijo...

Estimado Eduardo:
Gracias por sus aportaciones y excelentemente documentados comentarios. Sin duda alguna, enriquecen este blog y promueven el debate entre profesionales y personas interesadas en general.

Respecto al tratamiento farmacológico para el TDAH, creo que usted y yo estamos de acuerdo, pues al final de su comentario viene a decir lo mismo que yo he expuesto en este post: que cuando existe gravedad sintomatológica esta vía de tratamiento puede ser necesitada. Creo que en el artículo dejo claro que la intervención es terapéutico-educativa, pero que en los casos en los que existe gravedad, interferencia en la vida cotidiana del niño y deterioro de su actividad social, escolar y personal con el fármaco pienso hay más que ganar que perder.

No me hace falta, como dice, que yo tome la medicación para saber los efectos adversos y molestos que puede llegar a causar. Me considero una persona con sensibilidad y capacidad empática. En mis años de profesional trabajando en colaboración con psiquiatras, no he asistido –lo cual no quiere decir que no pueda pasar, no niego lo que usted ha vivido como profesional- a que un niño deba acudir a urgencias por causa del concerta o del stratera. Sí he visto niños que han tenido reacciones paradójicas al concerta y también niños que han sufrido efectos adversos: pérdida de peso, disminución del apetito, dolores de estómago… Aquí entiendo el buen criterio del profesional que va administrando las dosis para comprobar cómo el menor va asimilando el fármaco y los efectos indeseados que le causa y cuál es la dosis terapéutica eficaz que le debe dar. Y si hay unos efectos muy perjudiciales para el niño, suspender la medicación. Los psiquiatras con los que yo trabajo suelen guiarse por este criterio. Y confío en ellos. Han suspendido el concerta o el stratera -u otros- cuando era necesario porque afectaba al niño. No hay que generalizar y meter a todos los profesionales en el mismo saco.

Si el niño tiene un adecuado diagnóstico de TDAH, si el psiquiatra que le atiende sabe hacer un diagnóstico acertado y el niño puede beneficiarse de la medicación, las ganancias y los cambios que se obtienen son positivos para el niño. La medicación del concerta no es solo para reducir la sintomatología sino se sabe que aporta factores de crecimiento nervioso y ayuda a la maduración cerebral del lóbulo frontal.

Por otro lado, estoy de acuerdo con usted en que es necesaria una valoración neuropsicológica del niño y no sólo guiarse por los criterios diagnósticos DSM. De hecho, para la V revisión, estos criterios van a cambiar. Y aún añadiría más: la visión del niño debe ser global y no sólo patográfica: cómo las experiencias que el niño ha vivido interactúan con su mente/cerebro en desarrollo (como usted dice y bien nos recuerda a Luria, su cerebro es distinto del adulto) para ir configurando su SER.

Y completamente de acuerdo en que niños con retraso en el desarrollo no pueden ser diagnosticados de hiperactividad. Comparto sus argumentos.

Encantado de debatir con usted, agradecido por sus aportaciones, un saludo cordial.

José Luis Gonzalo

Jordi Badia dijo...

"Si el niño tiene un adecuado diagnóstico de TDAH, si el psiquiatra que le atiende sabe hacer un diagnóstico acertado... " Dos condiciones que no se suelen dar muy a menudo para desgracia de los niños. Tambien dice en la entrada: "Existen muchos mitos y temores que pueden desecharse hablando sinceramente con el profesional" Yo siempre hablé sinceramente con ellos, pero ellos no lo hicieron conmigo. Por supuesto no todos los profesionales son así pero desfortunadamente a los que usted alude son una minoria y no lo que te sueles encontrar en una consulta. En cuanto a la medicación no haría falta ni hablar si hubiera más profesionales como los que usted alude, pero me parece una barbaridad el uso que se le está dando en la actualidad. Hechas estas apreciaciones felicitarle por su blog cuyas entradas son de una clidad sobresaliente.

Jordi Badia dijo...

Me olvidé de esto :"De hecho, muchos padres que al final han dado el paso, y los niños, refieren que “es otro” desde que toma la medicación" Claro que es otro, a mi hijo le cambiaba hasta el rostro, tenía una mirada distinta y triste, era "otro", se parecía a mi hijo pero era "otro". Eso sí se concentraba más, yo también me concentré más el día que probé su medicación, aún pesando 4 veces más que él y tomando su misma dosis. Y al final pasó un año tomando algo que no necesitaba por culpa de un mal diagnóstico de un supuesto "experto". En fin...
Por cierto la verificación de palabra de este comentario es "nodsm" ¿será una señal? ;-)

José Luis Gonzalo Marrodán. dijo...

Estoy de acuerdo con usted Jordi, a veces el diagnóstico de hiperactividad se hace como un cajón de sastre cuando hay que hacer una evaluación de la persona global del niño, no una valoración exclusivamente patográfica. Cuando digo que el "niño es otro" me refiero a que hay unas conductas y unos síntomas que estaban causando mucho sufrimiento en él y en los demás y merece la pena porque hay más que ganar que perder. Pero la psicoterapia y las medidas educativas me parecen necesarias e imprescindibles. No soy radical en cuanto a la medicación. Si está fundamentada y la familia y el niño encuentran un sentido a la misma, y si el niño la puede tolerar bien, puede ser una medida positiva. Otro asunto es que llamemos hiperactividad a lo que no es y se abuse del fármaco cuando lo que existen son otros problemas. Gracias por sus comentarios. Un cordial saludo, josé Luis

Anónimo dijo...

Hola nuevamente JoseLuís,

Rascándole horas a Morfeo a ver si completo mi intención comprensiva a cerca de la medicación:

1. Los casos que acabaron en urgencias eran de los padres que habían tomado el metilfenidato por crisis ansiosa, no los críos (ellos son más resistentes y con menos palestras que les escuchen)

2. Comprendo el miedo o respeto que le puede tener a una droga estimulante como el Concerta, y entiendo que no quiera probarla porque cree "saber lo que siente -y padece- un niño" pero le aseguro que no. Le digo esto porque intuyo por su comentario anterior que no ha consumido drogas ni ha experimentado sus efectos porque de lo contrario sabría que los efectos de las drogas que alteran la percepción de la realidad (hachis, marihuana, cocaína, LSD... y me imagino que el Metilfenidato también)son tan dependientes del aquí y el ahora a nivel socio-emocional de la persona que la ingiere como de su estructura de personalidad, siendo -o así me lo parece- extremadamente difícil poder desarrollar ese "ponerse en el lugar del otro" por mucha empatía que se tenga. Solo por esto le animaba a que probara (nunca insinué que le hiciera falta-ni siquiera para la labor terapéutica, es una cuestión meramente infoperceptiva, sólo si intenta acercarse a saber lo que le ocurre a un cerebro sobrerrevolucionado) esa pastilla para saber como vive un niño la medicación, y no hay otra manera que tomándolo, y aún así será un idea lejana y distorsionada por los ángeles y demonios de cada uno-

3. Las ideas que indicaba de Luria y Vygotsky no era un mero acto de onanismo intelectual, sino la manera de que podamos entender que utilizar medicación que ha sido probada en adultos con ciertos (y tantas veces, dudosísimos, léase

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2739

) beneficios no puede ni debería ser aplicada en niños ya que la dirección de expansión de un cerebro adulto y el de un niño no tiene nada que ver... Como paradójico (dentro de los tantos cientos de ejemplos) está el nuevo fármaco aprobado para el TDAH, la Clonidina, que es un antagonista de lo que hace el Concerta-Ritalín-RUbifén... aunque más triste son los controles y las in-evidencias científicas en las que se sustenta...

4. La subjetividad del "ojo del que mira" cuando valora el grado de deterioro en diferentes ambientes me aterra cuando me encuentro padres que como el neurólogo desconfía de lo que les dice (ya que no se cree que en casa esté maomenos controlado y en el cole están que no saben a donde atarlo....), pues le casca un diagnóstico preventivo de TDAH por si acaso, con su correspondiente tratamiento para su enferma dopamina...Y me refiero a profesionales muy bien considerados y supuestamente reconocidos, expertos (hasta las cejas de conflictos de interés, curiosamente) colaboradores de la reciente Guía Clínica para TDAH del ministerio.

Anónimo dijo...

5.Estas reflexiones no son fruto de ideas paranoides contra las farmacéuticas ni tengo relación con la cienciología (así lo insinuó el insigne neurólogo, sobre todos aquellos que tenían una mínima duda del diagnóstico o tratamiento, en el último curso de TDAH al que asistí -sí, una vergüenza a 200 euros el día, que no está mal para haber estado financiado por Janssen...), es resultado de mi experiencia diaria y de lo que veo y escucho de los padres... Como datos así a ojo, de los 14 diagnósticos de TDAH con los que convivo más de cerca, descarto, con DSM en la mano, cinco seguros (nivel de desarrollo general inferior, en al menos ¡Dos años! su desarrollo cronológico), nos quedan 9 de los que dos tienen una estructura familiar hipercomplicada y con pinceladas patológicas y otros dos creo que mejorando las habilidades parentales el nivel de deterioro tanto en la escuela como en la casa se vería reducido -sino desaparecido- su TDAH (fue una gran estrategia de la BigPharma la de desculpabilizar y desresponsabilizar a las familias porque intuyo que lo que ayudan a construir, a contener, retener, a elaborar, a significar... las familias en los primeros años de vida hace unos surcos cerebrales muy complicados de modificar, marcando también seguro los circuitos cerebrales básicos de sostén, soporte y supervivencia ), ...nos quedan 5, donde uno tiene diagnóstico comórbido de dislexia -donde yo creo que es el diagóstico único y consecuencia de sus síntomas y no al revés como le vendieron a la familia (...y eso que el neurólogo les venía a decir que casi era igual, que pronto también se abriría el Metilfenidato a los disléxicos, como les ayuda a concentrarse y están más atentos... -y digo yo, claro! el problema principal y/o periférico de la dislexia es la falta de concentración y atención, pues nada, a arreglar el suministro de Dopamina... como nos reducimos a neurotransmisores...y no a complejas combinaciones de los millones de células y sustancias que nos edifican....), el cuarto puede ser que lo sea y el tercero también muestra muchos síntomas (aunque el 100% de estos padres no recibió formación específica e intensiva y supervisada de "como darme cuenta de cosas qeu hago que lo que hacen es empeorar el problema -y a mi hijo- y alternativas a cuando estoy desquiciado y ya no puedo más"... a pesar de que la comunidad médica se empacha con tanto tratamiento multimodal y demás caralladas en las que no creen -se que serán los menos, pero son los más grandes y gordos...)

...y los otros dos restantes se quitaron ellos solo el diagnóstico (uno rechazó la pastilla, se le explicó porque la estaba tomando y se autorreguló... y el otro igual pero le llevó más tiempo reorganizar y desetiquetarse) ya que dejaron de tener los síntomas graves que años atrás les marcó el médico a fuego... y los niños no se deshiperactivizan,no? o si?

Anónimo dijo...

6. Retomando lo de la genética del autismo -yo lo pondría en la nevera- retomaría ideas de Vygotsky sobre la formación social de la mente y el desarrollo de las funciones superiores, donde nos construímos en interacción con tantos otros con sus evidentes influencias y sellos todo lo que hacemos y aprendemos, en como nos enseñan-ayudan a autorregularnos, y 6 años de vida de aprendizaje constante en fundamental socialización, desde el útero hasta la segunda infancia... Vygotsky hacía referencia en su "ley del doble desarrollo" a esta formación social de la mente y del pensamiento, que estaba mediada a través del lenguaje (a través de la palabra se facilitan y se favorece el desarrollo neuronal y la creación de circuitos que servirán de base -o de problema- para el futuro, en función de como se estructuren y segun en base a los criterios de qué referentes)... señalaba en esta su ley que Vygotsky (Wertsch, 1988) a la hora de explicar como se produce el proceso de internalización y desarrollo de las funciones mentales superiores, explicaba su teoría del doble desarrollo o ley de la doble formación: en el desarrollo cultural del niño, toda función aparece dos veces: primero a nivel social, y más tarde, a nivel individual. Inicialmente se da entre personas (ínterpsicológica) y, después, ésta la internaliza, se produce en el interior del niño, la asimila en su estructura cerebral (intrapsicológica). Así, todas las funciones psicológicas complejas (ATENCIÓN, MEMORIA, CONCENTRACIÓN, AUTORREGULACIÓN, PLANIFICACIÓN, ..) se originan a partir relaciones con los otros, los seres humanos.... y no porque estemos genéticamente predispuestos a nada... lo único a lo que creo que estamos genéticamente predispuestos es a morir, única verdad incuestionable.

Interesantes las Obras completas de Vygotsky, obra comprimida y resumida en Riviere y Wertsch... aún me cuesta creer que vayamos para atrás en algunas ciencias descartando teorías y prácticas tan solidamente sustentadas elaboradas hace casi 100 años!

...Vamos para atrás sin duda, y como no lo cambiemos...

En resumen, la medicación NO es aconsejable NUNCA en niños excepto en casos extremos -quiero dejar claro que mi extremo está muy al extremo, cerca de la frontera de la libertad del otro, no en el del pediatra o neurólogo de turno que lo sitúa en los límites de su consulta, de la boca del maestro o del espacio del colegio...

...porque cada padre, profesor o profesional tiene (y por tanto ve) su vaso a rebosar dependiendo del tamaño que tenga... o las veces que lo vacíe o ayude a vaciarlo...

7. El DSM V no va a ser más exigente y afinante en el diagnósitco de TDAH sino más amplio y abarcador de una mayor número de niños

Para abrir boca... con la que se les cae a los niños, sino nos mantenemos coherentes y humanos en el trato con esa Infancia...

http://www.sepypna.com/documentos/criticas-al-dsm-v/

Anónimo dijo...

http://www.sepypna.com/documentos/criticas-al-dsm-v/

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON O SIN HIPERACTIVIDAD. Las definiciones del DSM-IV cambian (junto con un extremadamente marketing activo de las compañías farmacéuticas), contribuyendo a aumentar las tasas de TDAH, acompañado de un generalizado abuso de medicaciones estimulantes para la mejora del desempeño y la emergencia de un gran mercado secundario ilegal.(12) Hay cuatro sugerencias para el DSM-V que empeorarían este existente sobrediagnóstico.

-El primer cambio es el de elevar la edad requerida de comienzo de 7 a 12 (13)(O sea, que te puedes pasar 10 años de tu vida estupendamente y de repente, se te despierta el TDAH... entonces ya hablaremos de una vulnerabilidad genética que se dispara ante estresores concretos y ya construiremos otra categoría eterna que no sirve para nada -si alguien sabe para qué me lo explique- como la esquizofrenia, psicosis y demás cajones, ya no de sastre sino de zara...)

-El segundo es permitir el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad. (A este paso para las siguientes revisiones acabaran diagnosticando el TDAH sin que se requiera la presencia de síntomas siquiera)

-El tercero es reducir a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos.
(y creo que reducían o pensaban reducir de 6 a 4 los síntomas necesarios para dar "positivo" en cada uno de los criterios centrales -Hiperactividad-Atención)

Estos 3 cambios reducen significativamente la especificidad del diagnóstico de TDAH en adolescentes y adultos y producirán un posterior flujo de falsos positivos (¡más aún!!!) y en mal uso resultante de los estímulos para el mejoramiento del desempeño (14).

-El cuarto cambio es permitir el diagnóstico de TDAH en presencia de autismo. Esto podría crear la interacción de dos falsas epidemias, impulsando el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable (y me imagino que para el 6 también excluirán el síndrome de Down y el Alzheimer pudiendo diagnosticar ambos).


...Creo que al final me dispersé -y me dilaté - un poco, disculpas, y gracias por el estímulo y la pasión por lo que haces, que se entrelee que persigues hacer bien las cosas, y que lo consigues...

Un saludo,

Eduardo

Pd: y sí creo que coincidimos y pensamos en una linea muy similar, pero lo que me gusta ampliar y aprender es de aquello en lo que tenemos divergencias, más enriquecedor siempre, no?

José Luis Gonzalo Marrodán. dijo...

Interesante y enriquecedor diverger, sin duda, y encantado de debatir con usted.

Le agradezco enormemente que me tenga al tanto de los cambios que el DSM V va a introducir respecto al TDAH. Los desconocía, tan sólo había oído por boca de un colega psiquiatra que la concepción iba a ser más dimensional.
Los sistemas clasificatorios diagnósticos (tanto DSM como el de la CIE) tienen ventajas y desventajas. Ahora bien, es un comité de expertos en la materia –si no me equivoco- quienes debaten estos criterios. Entiendo que son personas con gran conocimiento y experiencia en el área concreta.

Hay quienes pretenden negar la existencia del trastorno y quienes denominan a los síntomas que lo conforman de otra manera, que al final es otra etiqueta pues tienen sus propios sistemas clasificatorios. Pero al final etiquetan; con otras palabras pero etiquetan. En todos los sitios y grupos hay intereses.

¿Por qué critica tanto el diagnóstico de TDAH? ¿Sólo porque hay profesionales que lo sobrediagnostican? Hay quienes (y les conozco) lo diagnostican bien, medican bien y orientan bien a los niños a terapia y a tratamiento educativo. ¿Por qué no ataca el resto de diagnósticos del DSM referidos a ansiedad, depresión, anorexia, bulimia, etc.? ¿No es de justicia resaltar la buena labor de estos profesionales? Y estoy de acuerdo en que hay muchas veces en que no se tienen en cuenta factores y variables psicosociales y falsos TDAH se diagnostican.

Yo no soy radical. Nunca lo he sido y huyo de ello. Pienso que el fármaco bien administrado y con un correcto diagnóstico, y bien explicado al menor, puede ayudarle mientras trabaja en una psicoterapia. Hay casos en los que produce beneficio claro. Hay que cuidar los efectos indeseados, por supuesto. Y puede que en los adultos (que lo tomaron para probarlo sin tener que haberlo ingerido) sucedan esas reacciones que usted explica. No voy a negar lo que usted ha observado. Pero toda medicación provoca efectos indeseados, usted lo sabe. ¿Vamos a quitar por ello los anti-inflmatorios, los antihipertensivos, los antibióticos? ¿Vamos a quitar por ello los antipsicóticos? Y fíjese si los antipsicóticos (hoy en día son mucho más seguros, no obstante) tienen riesgo. ¿Por qué no critica usted estas medicaciones y sólo es radical con el metilfenidato? Me gustaría que lo explicara.

Al margen de todo esto, la visión que yo tengo del niño con el que trabajo no es patográfica. No hago una lectura de sus problemas en base a los diagnósticos clasificatorios provengan de donde provengan. La visión del niño para mí debe ser ecosistémica: el niño, su historia familiar y sus experiencias y cómo éstas han conformado su ser. Si la expresión del niño es exteriorizada y comprende manifestaciones hiperactivas, impuslisivas, desreguladas… trato de comprenderle desde el modelo del apego, un marco de referencia explicativo que a mí me encanta y me sirve y me parece que ayuda a comprender a la persona en su contexto y su historia. Usted me habla de Vigotsky, un autor que me encanta y que explica cómo la mente es una construcción social a través del lenguaje. En el apego la mente es también una construcción social pero desde la primera experiencia de socialización que te la proporcionan las primeras experiencias de apego con tus cuidadores.

Encantado de saludarle, gracias por sus aportaciones,

José Luis

Anónimo dijo...

Antes de nada, por el caracter que se desprende de sus escritos estoy seguro que estara disfrutando plenamente del verano, y asi le deseo que siga...

Con respecto a sus preguntas (el tiempo de trabajo y dos hijos me permite hoy contestar, disculpe mi discontinuidad temporal, que no consciente ni mental), le dire que al igual que el cirujano no hace exploraciones del recto, o el urologo no diagnostica cancer, la experiencia en mi trabajo me ha llevado a conocer bien de cerca el tdah, tanto a nivel de familias, de escuela como de profesionales y supuestos expertos -reconocidos a nivel nacional, uno supuesto experto de la ultima guia clinica de TDAH (trabaje como orientador en centro escolar dos anhos, valorando el desarrollo pleno de 800 alumnos de 3 a 12 anhos, 100 de estos de manera mas profunda debida a los sintomas que presentaban, donde nunca le dije a una madre que medicara o no a su hijo, pero si le mostre las alternativas en funcion de la gravedad del problema que presentaba el hijo -sigo la linea sistemica de que los sintomas no son el problema, sino una expresion del problema, que es muy diferente...)...

...y por ello critico (prefiero llamarlo "exponer mi experiencia en el tema") lo que conozco muy de cerca, ante las malas practicas que observo y los padres me relatan (este supuesto experto, despues de 50 minutos con la familia, menos de 15 con el ninho, con un informe extenso que le enviamos desde la escuela donde lo prioritario de sus sintomas eran problemas muy graves de comprension, alteraciones del lenguaje expresivo y receptivo, incluyendo su historia escolar desde los cuatro anhos, retraso grave del lenguaje, etc... y salen de la consulta con el TDAH subtipo inatento, y con un sobre... que abren en casa donde esta su tratamiento -asi les dice el supuesto experto sin explicarles nada mas-, una receta del Concerta, asi, a palo seco, sin mas explicacion despues de una "gran cagada" de diagnostico -disculpen la expresion pero es lo mas visual que me viene ante tamanha aberracion del supuesto experto... evidentemente no es la unica, fueron tantas estos anhos...)

...y entre esto y me experiencia inicial en el caso del autismo grave -medicacion hasta las orejas, para tenerlos tranquilos... no es una afirmacion gratuita, sino una evidencia fruto de la experiencia y testimonios de padres y educadores... No encontraron alternativas, y le meto neuroleptico a mi hijo hasta dejarlo casi babeando, al mas puro estilo de la esquizofrenia-psicosis de los antiguos psiquiatricos (en los actuales tambien recuerdo escenas parecidas -Superterapeutico, vamos...)

Anónimo dijo...

...Le aseguro que yo tampoco pretendo ser radical y me esfuerzo en utilizar una vision lo mas global y comprensiva posible (a lo que me ayudo mucho el deconstruir el conocimiento adquirido en la universidad y en algunas formaciones) y por ello procuro informar y denunciar lo que no es correcto en esos buenos tratos infantiles -y medicar sin razones de peso, y mas con sustancias que alteran el SNC (los anti-inflamatorios, antihipertensivos y antibioticos tienen suficiente y consensuada evidencia en cuanto a su uso -a pesar de los abusos- y sus consecuencias no alteran la percepcion del infividuo, sino que son mas sintomaticos a nivel fisico...

O es usted de los que afirma y cree que el Metilfenidato MF aumenta la cantidad de dopamina o actua a nivel prefrontal a pesar de no haber evidencia -no hipotesis- neurofisiologicas? -esta claro que decir que el TDAH se produce por una falta de dopamina porque el MF aumenta su cantidad y mejora algunos aspectos de la sintomatologia, es a todas luces, pseudocientifico... estas afirmaciones estan muy bien para comenzar a investigar pero no como conclusion o finalizacion de una evidencia cientifica... y mas despues de "presumir" que se conoce profundamente ese MF porque llevan 50 anhos estudiandolo... y todavia no entieden ni se a comprobado el paradogico efecto de un estimulante sobre un trastorno sobreestimulado... 50 anhos bastante infructuosos diria yo...).

En el libro de Goddard que supongo estara leyendo, hay un cuadro de una Robbeck o Roddeck donde se observa la maduracion de las estructuras cerebrales y las edades a las que ocurren... es muy interesante por ver en ese cuadro como el sistema reticular -responsable de la Atencion-Activacion del SN (Luria, 1979) no acaba de completarse hasta el final de la adolescencia, principio de la adultez... por lo que "dopar" ese cerebro (y repito que se y conozco casos inequivocos donde la medicacion es necesaria y ayuda, pero son los menos) ya no te digo a los 4 anhos como se esta haciendo, pero por ejemplo en toda la primaria porque la escuela y los padres no saben atender y respetarlo adecuadamente me parece una afrenta y una aberracion para con la Infancia, y si, una forma de maltrato a su desarrollo -cuando y repito, no esta debidamente justificado (por cierto, si conociera estudios donde se estudien las habilidades parentales y el TDAH estare encantado de leermelos y profundizar en ellas, porque es un interesantisima area a estudiar, sobre todo despues de la desculbalizacion neuropsiquiatrica a traves del tratamiento farmacologico y la supuesta evidencia genetica -tambien una sonrisa es neurobiologico y no a aquellos que no sonrian le vamos a dar una pastilla para que sonrieran, si la hubiera, sino que le ensenhariamos a sonreir -CUESTE LO QUE CUESTE, EN TERMINOS DE TIEMPO FAMILIAR Y EDUCATIVO, Y CALIDAD DEL MISMO... asi lo propondria para el TDAH, porque despues de ver que esta detras de ese "lo hemos intentado todo y nada nos ha servido" e observado desde mi pequenha experiencia, una desacertada y desorientada orientacion familiar y psicopedagogica, asi como una pobre consistencia, coherencia, de estas...)

Esta claro que si no respetamos ritmos de desarrollo, el ninho que no aprehende las mates de tercero hasta estar en cuarto por ejemplo, y lo hago un fracasado por ello -suspende, repite... pues es evidente que algo falla...

...tambien seria muy interesante saber que pasa en finlandia u otros paises europeos para entender porque tienen una tasa de fracaso escolar de un 8% (uno de cada 10) - en Espanha 34%, cuatro veces mas, uno de cada tres, casi nada...

Anónimo dijo...

Tampoco pretendo negar el diagnostico ni sobre o rediagnosticar con otras etiquetas sino buscar constructos realmente comprensivos y explicativos.

No me sirve que el ninho con TDAH se comporta asi porque tiene un deficit de dopamina y alteradas sus funciones ejecutivas -tambien es muy curioso que no permitan diagnosticar a traves evaluaciones neuropsicologicas, que contradicotrio, no cree?- o que cumple los criterios DSM o CIE (ojala se utilizara mas este segundo) porque no me sirve ni para comprender el trastorno ni para orientar la intervencion...

No critico tanto el diagnostico como la intervencion farmacologica cuando no esta suficientemente injustificado...

Y claro que es de justicia reconocer la buena labor de tantos profesionales educativos y medicos, ya que mis criticas no son de color negro ni blanco, sino de gris.. y claro que la reconozco cuando la conozco...

...y es evidente que a mi no me llegan a los ninhos con TDAH a los que les va bien, sino a aquellos a los que no les fue y no les funciona los tratamientos de eleccion de los supuestos expertos... y no por ello critico a la gente que trabajo con ellos, sino a todos aquellos que no lo hicieron de manera etica o moralmente responsable -como el caso de dar el tratamiento en sobre cerrado y diagnostico expres de 50 minutos-...

Y no me sirve lo de la saturacion del sistema de salud por que era a traves de su consulta privada -porque me imagino que en la publica ese diagnostico express sera de 15-20 minutos, sabiendo el tiempo del que disponen...

Un libro interesante con el que estoy ahora es el de INfancia, Edad Sagrada de Evania Reichert... de orientacion reichiana, pero de explicacion cientifica, humanista, comprensible y comprehensible.
Tiene muchas cosas interesantes sobre desarrollo sano y patologico del ninho...

Y Vygotsky ya establecia la relacion mucho antes de la adquisicion del lenguaje, a traves de las protoconversaciones del bebe, que se refieren a los intercambios que los adultos en relacion dialogica hacen con el -todo acto es comunicacion, no solo el linguistico- ...y que hoy ya se sabe que se dan desde que es un feto (Yogi Bhajan: “Lo que un niño aprende en el útero, no puede aprenderlo en la tierra”)... A traves de esas iniciales protodeclarativos y protoimperativos se inicia a gestar la comunicacion, y estos ya parecen estar condicionados desde el utero por un otro emocional -el apego lo demuestra- ("La proteccion a la infancia comienza en el utero de la madre", en Reichert, E. 2011), y de ahi al uso de la herramienta (primera mediacion) hacia la conquista del significado, previa parada en la asimilacion y apropiacion de los signos y simbolos cultural y socialmente aprehendidos... y no solo habla de la construccion de la mente con la aparicion del lenguaje...

Toda esta informacion recogida en nuestro ADN, gracias a la ontogenesis del hombre.

"La genetica condiciona pero no determina"

Y comparto totalmente y seguramente con matices enriquecedores su vision de la comprension e intervencion con la infancia...

Un placer seguir compartiendo con usted, y agradecido por el estimulo de su conocimiento y reflexiones...

Un calido saludo, y buen verano!
Eduardo

Pd: le dejo un enlace sobre Vygotsky que creo puede encontrar interesante.. y disculpas por los errores ortograficos (teclado extranjero) y la densidad y el salto de ideas... aun sigo elaborando mis teorias...

http://herramientasdevigotsky.blogspot.com/

http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/26691/1/articulo3.pdf

José Luis Gonzalo Marrodán. dijo...

Hola: Estoy de vacaciones, en efecto, y espero que tú también las estés disfrutando.

Bueno, dado que estoy en época de descanso, y teniendo en cuenta que nuestras respectivas posturas (coincidentes en algunos extremos y divergentes en otros) han quedado ya suficientemente expuestas, por mi parte no tengo mucho más que añadir. Agradecerte los comentarios que enriquecen el contenido (pues debatiendo es como más se aprende) y decirte que hasta pronto. Un cordial saludo, José Luis