lunes, 24 de abril de 2023

Desorganización del apego, por Ignacio Serván, psicólogo clínico

Es un honor que Ignacio Serván nos haya hecho un hueco dentro de su apretada agenda para presentarnos su libro Desorganización del apego. Clínica y psicoterapia con adultos, editado por Desclée de Brouwer. Conocí a Nacho en unas jornadas sobre apego organizadas por IAN (International Attachment Network España) en A Coruña hace unos años. Me encantó su ponencia centrada en una psicoterapia integradora para el tratamiento de los trastornos de la personalidad, porque pocas voces apuestan por la integración y sí en cambio por una defensa a ultranza de sus propios modelos. 

He leído el libro de Ignacio Serván y está escrito de una manera accesible a todo tipo de profesionales interesados por la teoría del apego, con un lenguaje claro y directo, aunando práctica clínica con investigación empírica, en un ámbito donde no se han prodigado publicaciones sobre este tema. Era necesario arrojar luz sobre un concepto que necesita ser explicado y clarificado. Por eso, él ha hecho un aporte excelente, porque sitúa el apego desorganizado dentro de una nueva mirada, que va más allá de los posicionamientos categoriales, para situarlo desde una óptica dimensional y engranarlo con otros factores como el desarrollo, la psicopatología y la personalidad. Propone una revisión del término y sus aplicaciones prácticas, porque la controversia le ha acompañado desde su origen, y ello ha contribuido a que se entienda equivocadamente.

Sólo me queda felicitar y agradecer a Ignacio Serván por escribir para Buenos tratos presentándonos su extraordinario libro. Imprescindible para todos los profesionales que trabajan con adultos, pero también con niños/as y sus familias. Nacho nos cuenta en este post qué nos propone en su libro, que acaba de ser publicado por Desclée de Brouwer y que podéis adquirir desde este enlace:



Portada del libro de Ignacio Serván



Ignacio Serván
Ignacio Serván. Es especialista en psicología clínica, ha trabajado durante 20 años en recursos hospitalarios de tratamiento intensivo con pacientes graves: unidad de hospitalización de agudos, hospital de día y unidad de trastornos de la personalidad. En la actualidad es director de CEPA: Centro Especializado en Psicoterapia y Apego, en el ámbito privado, en Madrid.

Respecto a su formación: está formado en integración en psicoterapia, realizó el máster en psicología clínica y de la salud de la Universidad Complutense de Madrid, está acreditado como Psicodramatista por la Escuela Española de Psicoterapia y Psicodrama, y ha completado el Programa de Formación en Apego de Psimática y la formación en Entrevista de Apego Adulto del Family Relations Institute.

Está acreditado como psicoterapeuta y supervisor por la Asociación Española de Psicoterapias Constructivistas (ASEPCO), coordina el grupo de investigación de la Asociación para el Estudio de la Psicoterapia y el Psicodrama (AEPP), y colabora regularmente como docente en varios másteres, en el SNS y en otras instituciones. Cumple también con trabajos de revisión para varias revistas científicas dedicadas a la psicoterapia.

Ha publicado varios artículos centrados en la clínica grave no psicótica, los procesos de psicoterapia y el papel del apego en los desarrollos evolutivos de riesgo. En febrero saldrá publicado su primer libro: “Desorganización del apego: clínica y psicoterapia con adultos” (Editorial Desclée de Brower).

Preséntanos “Desorganización del apego: clínica y psicoterapia con adultos”

El apego se ha convertido en un concepto muy popular y amable para muchos, pero el conocimiento que existe es muy poco profundo y riguroso incluso entre algunos profesionales de la psicología, y esto limita su potencial en el ámbito clínico más allá de la primera infancia. En este sentido, el libro tiene una vocación pedagógica; creo que la teoría del apego nos ofrece muchísimo a los clínicos, pero para poder sacarle partido hace falta tener un conocimiento algo más profundo del desarrollo evolutivo, que es lo que trato de transmitir. 

La desorganización del apego, en concreto, es uno de los máximos exponentes de este tipo de simplificaciones y distorsiones en el conocimiento. Siendo algo muy importante -sabemos que la desorganización persistente está muy relacionada con la psicopatología y el sufrimiento a lo largo del ciclo vital- pocas personas comprenden en qué consiste la desorganización, los modos en los que afecta al desarrollo de la personalidad y a la capacidad de procesar las experiencias vitales, y qué relación puede tener con la psicopatología.

En el libro clarifico los conceptos fundamentales sobre apego, detallo y explico todo lo referente a la desorganización y a su influencia en los desarrollos evolutivos de riesgo, reflexiono sobre la utilidad de la desorganización como dimensión que nos ayuda a entender la psicopatología, en especial la más grave, y propongo ajustes en la intervención en psicoterapia.

Apego desorganizado o Desorganización del apego ¿es lo mismo?

Desde esa mirada pop que comentaba, se suele entender el apego desorganizado como un patrón más, como el cuarto estilo de apego que completa el abanico evitativo-seguro-ambivalente (ABC+D), pero la realidad es que esto es un error nacido en la publicación original sobre desorganización en los años ochenta, que ha sido arrastrado y agravado con el paso de los años. Por eso he elegido intencionadamente hablar de desorganización del apego. Este término es dinámico, alude a un proceso, o más bien a la disrupción de un proceso, y esto es mucho más fiel a la realidad de lo que sucede en la desorganización. La desorganización es la pérdida de la coordinación de los sistemas orientados a la consecución de metas relacionadas con nuestra protección frente al peligro, de modo que el sistema de apego pierde su capacidad funcional, o al menos está a punto de hacerlo. En la primera infancia esto tiene que ver con la búsqueda de seguridad en un cuidador disponible, luego, a lo largo del desarrollo a se pueden añadir las dificultades en la capacidad individual de procesar la experiencia. 

En términos menos técnicos, la desorganización aparece cuando nuestras estrategias organizadas llegan a su límite, ya sea por la intensidad del malestar, por la ambivalencia e impredictibilidad del cuidador, por la ausencia de una figura de cuidado, etc. 

Entonces… ¿todos tenemos momentos de desorganización?

Exactamente, pero tenemos distintos umbrales para la desorganización. En función de nuestras experiencias tempranas, nuestras estrategias de regulación y procesamiento serán más robustas o más vulnerables a desorganizarse. Este continuo está identificado desde el primer año de vida, por eso conviene entender la desorganización como una dimensión de vulnerabilidad, y no como una categoría.

¿Por qué sucede esto? ¿Por qué hay personas más vulnerables?

En el libro presento las diferentes propuestas explicativas que exploran las distintas variables implicadas: genética, contexto social, adaptaciones evolutivas, etc. Entre ellas, la que más peso tiene son las variables relacionadas con el cuidador, y en especial la existencia en los cuidadores de experiencias como traumas y duelos insuficientemente resueltos. 

Frecuentemente son cuidadores sensibles e implicados, pero la existencia de estas dificultades, (que conllevan tendencias de tipo disociativo cuando se activa el malestar) hace que en la interacción con el bebé aparezcan sutiles incongruencias o diálogos incoherentes que confunden al menor, haciendo que los ciclos de apego queden incompletos, dejando al niño con dificultades para la recuperación de la regulación, lo que puede hacer que la activación del apego se convierta en sí misma en una experiencia impredecible y amenazadora, en lugar de ser un camino hacia la restauración de la seguridad y el equilibrio. 

¿Qué efectos puede tener esto a lo largo de la vida?

Afortunadamente el ser humano tiene una gran capacidad de resistencia y adaptación. La plasticidad a lo largo de las primeras etapas del desarrollo es alta, y la desorganización más ocasional en un vínculo no tiene efectos deletéreos. Sin embargo, cuando hay desorganización muy persistente y extendida, lo que se genera son elevadas dificultades interpersonales y también dificultades en la constitución de las habilidades de regulación e integración de la personalidad. 

Estos niños, que frecuentemente tienen experiencias de confusión y amenaza cuando se activa su malestar, no experimentan momentos de encuentro y reparación con los cuidadores, con lo cual sus expectativas vinculares serán bastante negativas e inciertas. 

Además, la constitución de esas funciones superiores de la personalidad se lleva a cabo en la etapa preescolar en ese proceso de exploración compartida y en el juego realidad-representación. Si los niños no pueden experimentar la seguridad suficiente para explorar en sus vínculos, estas funciones pueden constituirse de forma precaria y dejarles más vulnerables en su capacidad de procesar experiencias posteriores. 

Esencialmente, la desorganización es un factor de riesgo para el procesamiento posterior de las experiencias de malestar, tanto a nivel individual como en lo que se refiere a la capacidad de beneficiarse de los vínculos de ayuda. Cuando a la desorganización se suman experiencias traumáticas posteriores, es muy probable que el desarrollo se produzca por caminos de progresiva desadaptación.

Foto: La mente es maravillosa


¿Cuál es la relación entre desorganización del apego y psicopatología?

Este es un campo precioso que aún estamos comenzando a desbrozar. Lo que yo trato de hacer, en línea con el resto del libro, es huir de simplificaciones excesivas y de categorías discretas, organizando el conocimiento de forma que resulte práctico e integrado. Simplificando un poco, propongo un mapa de la psicopatología y el apego en torno a dos dimensiones ortogonales: 

La desorganzación del apego, como he comentado, tendría que ver con el grado de integración de la personalidad, es decir, con la capacidad de procesamiento, y por tanto con la gravedad de la psicopatología. Cuanto más presente y persistente la desorganización en el desarrollo, las funciones yoicas y la confianza epistémica serán más frágiles. Nos encontraremos con patología psicótica y del espectro Borderline, pero también con personalidades extremadamente rígidas y controladoras, o con manifestaciones clínicas que escapan un poco a las clasificaciones, relacionadas con aquello que es difícil simbolizar y elaborar: actings, vacío, duelos imposibles melancolía, adicciones pertinaces, trastornos de alimentación especialmente graves, etc.

La otra dimensión tiene que ver, no ya con las capacidades, sino con los estilos de procesamiento de la experiencia, que irían de la mano del estilo de apego basal. Así, las personalidades depresivas o esquizoides encajan muy bien con los estilos evitativos, mientras que otras como las fóbicas, histriónicas o paranoides se ajustan mucho a los estilos ambivalentes. Quedan algunas otras sobre las que reflexiono en el libro, que se pueden dar en ambos estilos, pero con matices.

¿Y cómo se relacionaría esto con la intervención en psicoterapia?

Lo esencial respecto a la desorganización es que la intervención tiene que ser estructurante, tiene que estar dirigida a fortalecer las capacidades vinculares y de procesamiento. Las intervenciones interpretativas, basadas en conflictos y significados, suelen ayudar poco en estas áreas. Cuando trabajamos con pacientes menos graves debemos ayudarles a identificar y ganar agencia, presencia consciente y controlada en las pocas áreas de desorganización que aparecen. Con pacientes más graves, con un funcionamiento más deficitario, la idea es proveer un apoyo muy estructurado, poco amenazador, y que ayude a potenciar sus precarias capacidades de regulación emocional, metacognición e integración de la experiencia. Esto suele ser difícil porque se interponen numerosos problemas en el vínculo de ayuda, de modo que exige tener la capacidad de leer lo que sucede interpersonalmente y de trabajar constantemente en los ciclos de ruptura y reparación del vínculo. En el texto incido mucho en esto, creo que la teoría del apego nos aporta mucho en la comprensión y resolución de estos vaivenes vinculares, y también en la necesidad de que el terapeuta mantenga su propio funcionamiento reflexivo, que se ve amenazado con los pacientes graves. 

Estos ajustes por gravedad son prioritarios, pero también es muy útil combinarlos con ajustes de acuerdo con el estilo de personalidad/procesamiento. Se nos escapa del espacio que tenemos, pero en la última parte del libro hay indicaciones claras al respecto.

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