lunes, 7 de septiembre de 2020

Psicoterapia en el confinamiento, por Arturo Ezquerro, psiquiatra.


Firma invitada
Arturo Ezquerro


Título del artículo:
Psicoterapia en el confinamiento

Arturo Ezquerro*

Desde el blog Buenos tratos, muchas gracias, una vez más, a Arturo Ezquerro, por colaborar con el blog Buenos tratos escribiendo este artículo a propósito de un caso clínico durante el confinamiento motivado por la pandemia del virus COVID-19. Para nosotros, es un lujo contar contigo y que podamos aprender de un caso clínico que tú has tratado.


Introducción

La pandemia de la Covid-19 se propagó veloz, sin respetar fronteras ni nacionalidades. En Reino Unido, un país todavía alborotado y profundamente dividido por el Brexit, sus efectos han sido devastadores. Tras unos retrasos difíciles de explicar, el 24 marzo 2020, el primer ministro Boris Johnson impuso un confinamiento que supuso la cancelación súbita de cientos de miles de citas y sesiones clínicas con pacientes. 

Este artículo tiene como objetivo reflexionar sobre la supervivencia del trabajo psicoterapéutico dentro de las circunstancias excepcionales del confinamiento, de cara a estimular a nuestros colegas a continuar haciendo su trabajo. 

Psicoterapia y tecnología digital

Ayudar a otras personas a sobrevivir emocionalmente ha sido y es una parte integral de mi propio camino de supervivencia. Durante la pandemia, he tenido una sensación creciente de que (además de cuidar a mis pacientes) escribir sobre el contexto más amplio de la crisis sanitaria, social y política, desde una perspectiva del apego, es también una parte importante de hacer mi trabajo (especialmente ahora que me he hecho mayor).

Los seres humanos hemos evolucionado para adaptarnos al cambiante entorno social y tecnológico. Sin duda, la tecnología ha aumentado considerablemente nuestra capacidad de sobrevivir y de prosperar, ha hecho que nuestros cuerpos y cerebros evolucionen, y ha cambiado nuestras costumbres y culturas. 

El desarrollo creativo de herramientas y artilugios tecnológicos ayudó a nuestros ancestros de tiempos remotos a sobrevivir en entornos hostiles, y la tecnología digital nos está ayudando a combatir una pandemia sin precedentes.

La crisis del coronavirus ha amplificado nuestra exposición a una cultura de masas global. Desde al menos mediados de marzo 2020, hemos recibido noticias e informes diarios sobre el impacto de la pandemia en todo el mundo. 

Con las medidas del confinamiento, se nos ha pedido que aceptemos restricciones drásticas en nuestras libertades, no sólo para proteger nuestra propia vida sino también la vida de otras personas. Las restricciones actuales recortan temporalmente algunos de nuestros derechos y nos impiden actuar de ciertas maneras, pero también implican una nueva visión global que se nos pide que aceptemos por el bien común.

Como psicólogos, psicoterapeutas y profesionales de la salud mental, al menos para la mayoría de nosotros, nuestro trabajo clínico se ha visto repentinamente afectado por el confinamiento.

Ahora tenemos que aceptar que, en las circunstancias actuales, la tecnología digital se ha convertido en una ayuda poderosa, que está creando posibilidades terapéuticas esperadas e inesperadas. 

De hecho, la tecnología digital nos ha permitido que continuemos haciendo nuestro trabajo, el cual en esencia consiste en crear las condiciones psicológicas más favorables para que otras personas sobrevivan emocionalmente y puedan seguir creciendo.

La psicoterapia online ha sido una opción real desde principios del siglo XXI, ya sea sola o combinada con sesiones presenciales (Cundy, 2015). Sin embargo, la mayoría de nosotros hemos seguido trabajando en un entorno de consultorio tradicional, en el que controlamos en gran medida el espacio y ofrecemos un ambiente único, personalizado y coherente para nuestros pacientes. 

Ahora tenemos que adaptarnos a trabajar de forma remota y a compensar creativamente la pérdida de cierta información visual y contextual, así como la pérdida de intimidad.

Cuando se impuso el confinamiento a finales de marzo en Reino Unido, hablé con cada uno de mis pacientes y todos acordaron continuar las sesiones de psicoterapia usando la plataforma audio-visual de Skype.

He conseguido persuadirme a mí mismo de que la tarea no consiste en trabajar desde casa, sino en estar en el trabajo durante una crisis excepcional. Con cada paciente, he intentado construir conjuntamente un espacio virtual seguro donde sea posible seguir trabajando juntos en la terapia, dentro de este nuevo entorno remoto.

"Construir con cada paciente un espacio virtual seguro"
(Arturo Ezquerro)
Fuente foto: enetic

Afortunadamente, todos mis pacientes anteriores a la pandemia estaban bien asentados en la terapia presencial y mantenían una relación de apego conmigo: me percibían como una base segura (Bowlby, 1988). Su confianza en la relación terapéutica les ha permitido cambiar a la terapia digital sin un malestar excesivo. 

La ruptura del encuadre terapéutico ha sido relativamente pequeña y hemos podido repararla psicológicamente. Estos pacientes siguen viéndome como una base lo suficientemente segura en la terapia remota.

Dicho esto, también me gustaría señalar que, en la terapia tradicional, el tiempo necesario para viajar al consultorio y para volver del mismo es un aspecto valioso del formato: ofrece una buena oportunidad para que el paciente se prepare mentalmente para la terapia y, tras la sesión, para que tenga tiempo y espacio para retornar a sus actividades cotidianas.

En el nuevo entorno virtual, trato de crear espacio al comienzo de cada sesión para hablar con los pacientes brevemente sobre las circunstancias de dónde y cómo se encuentran. También trato de usar los últimos cinco minutos de la sesión para facilitar el proceso de que ellos se reenganchen con su vida diaria. 

Intento, en la medida de lo posible, asegurarme de que mis pacientes en Skype tengan la misma visión de mí en la cámara. Para ello, compruebo siempre mi posición ante el ordenador antes de comenzar la sesión y llevo el mismo tipo de ropa que cuando voy a trabajar.

Un caso clínico

A continuación voy a describir el caso de una joven de 18 años, que tuvo un episodio psicótico agudo recientemente. La llamaré Susana. He cambiado detalles y circunstancias, siguiendo estrictamente las pautas del General Medical Council en Reino Unido, para proteger la confidencialidad de los pacientes. 

Un colega me llamó para pedirme que valorase la posibilidad de ofrecerle a Susana psicoterapia online. La lista de espera en el Servicio Público de Salud era muy larga, y el confinamiento había empeorado la situación. Mi colega no se sentía lo suficientemente seguro como para ofrecer terapia remota a alguien que no conocía y que se presentaba con antecedentes de psicosis. Reconocí dentro de mí una ansiedad moderada por la novedad de la situación, pero decidí tirar hacia delante.

En vista del hecho de que Susana es todavía una adolescente, pensé que sería útil hablar con sus padres y con los profesionales involucrados en su tratamiento. Mi intención era conectar las mentes de las personas que la cuidaban, entre sí y conmigo. 

De este modo, confiaba poder crear un espacio virtual de apego, en el que Susana pudiera sentirse lo suficientemente segura como para trabajar conmigo en terapia remota.

Antes de ofrecerle una cita en Skype, me comuniqué con sus padres por correo electrónico. Se habían mudado temporalmente de Portugal a Inglaterra, justo antes del confinamiento para apoyar a su hija durante su periodo de rehabilitación. 

Les sugerí que le pidieran a ella que me escribiese confirmando su deseo de tener psicoterapia conmigo online y autorizándome a hablar con ellos y con los profesionales que la atendían. Al día siguiente, recibí un email de Susana dándome el consentimiento que le pedía.

Me puse en contacto con su médico de cabecera, así como con su psiquiatra y su trabajadora social en el servicio de intervención temprana en psicosis, con el fin de familiarizarme con su historial clínico y de acordar un plan de tratamiento conjunto en el que compartiésemos responsabilidades coordinadamente. También hablé con los padres para obtener la información más completa posible sobre la historia de apego de Susana y sobre los antecedentes familiares. 

Este trabajo preliminar fue una parte importante de la valoración psicodinámica del problema, y una forma de decirle a Susana que sus figuras de apego primarias y sus figuras de apego subsidiarias estábamos trabajando al unísono para ayudarla del mejor modo posible.

La crisis psicótica se desencadenó de madrugada, un día principios de febrero 2020. Después de haber fumado cannabis con sus amigos durante toda la tarde y toda la noche, en vez de volver a su residencia de estudiantes, Susana comenzó a caminar sin rumbo. La policía la encontró en un estado mental confuso, que incluía delirios y alucinaciones, tanto visuales y como auditivas. 

Fue detenida y llevada a un hospital psiquiátrico, donde permaneció internada durante casi dos meses, con una alta dosis de medicación antipsicótica. Después de que sus síntomas psicóticos de primer rango remitiesen, fue dada de alta del hospital. Varias semanas después recibí la llamada de mi colega, en la que me pidió que ofreciese a esta paciente psicoterapia online.

En nuestra primera sesión, le dije a Susana que nos estábamos reuniendo a través de Skype para protegernos a nosotros mismos y para proteger a otras personas de la Covid-19. Este mensaje produjo en ella un impacto importante, y ayudó a que nuestra relación terapéutica tuviese cierto carácter horizontal, dentro de nuestro diferencial de poder. 

La gravedad de la pandemia hizo que el formato de las sesiones tuviese como objetivo no sólo la seguridad y el bienestar de Susana, sino también mi seguridad y la seguridad de millones de otras personas. Todos nos encontrábamos ante una amenaza común, de modo que Susana y yo formábamos parte de una dinámica grupal más amplia en la que era necesario luchar juntos de diversas maneras para sobrevivir en grupo.

La animé a que fuese a su propio ritmo, y una serie de temas han ido surgiendo gradualmente en su terapia. El cuadro psicótico inicial fue muy florido. El primer psiquiatra que la vio consideró que podría tratarse de una fase psicótica maníaca, por su conducta desinhibida. Durante las primeras semanas en el hospital, se quitaba la ropa con frecuencia e iba desnuda a las habitaciones de otros pacientes. Pensé que sería importante entender este síntoma.

En los meses anteriores, entre septiembre 2019 y febrero 2020, Susana había estado fumando grandes cantidades de cannabis diariamente con otros cinco adolescentes tardíos (dos chicas y tres chicos) que estaban en el primer curso de la universidad.

La mayoría de los días, Susana continuaba fumando sola al regresar a su habitación en la residencia del campus universitario. Esto dio lugar a un estado de intoxicación crónica que desembocó en una psicosis muy florida, algo que ahora lamenta profundamente.

Susana es hija única. Nació en Guatemala de padres brasileños que estaban iniciando una carrera como diplomáticos. Durante los primeros 15 años de su vida, la familia vivió en ocho países diferentes. Susana formó una relación de apego razonablemente seguro con su madre y con su padre, pero no se arraigó a ningún lugar. 

En uno de los muchos colegios donde fue educada, unas niñas mayores la acosaron y abusaron sexualmente, desnudándola y manoseando las zonas erógenas de su cuerpo. La experiencia fue perturbadora para Susana y la mantuvo en secreto. Pensé que su conducta en el hospital durante la fase psicótica pudo ser una expresión de este trauma infantil no resuelto. 

Fuente foto: grupoeducar.cl

Por otro lado, con tantos cambios de colegio, Susana no pudo establecer un apego grupal seguro. Gradualmente, desarrolló un ansia reactiva de querer pertenecer a un grupo de pares más estable.

Cuando Susana tenía 16 años, sus padres se mudaron a Portugal, pero esta vez la enviaron a un internado en Inglaterra para que cursase los dos años del bachillerato. En el primer año, le resultó difícil encajar en el nuevo grupo, pero estableció amistad con un chico. Su relación fue bastante íntima y se hicieron confidentes, pero no llegaron a tener relaciones sexuales. Al final del curso académico, su amigo se mudó a otro país y perdieron contacto. 

En el segundo curso, Susana se unió a un grupo de amigos que habían estado saliendo juntos durante el año anterior. Estaban comenzando a experimentar con drogas, especialmente el cannabis, pero ella no se unió a estas actividades y pasó a ser el elemento discordante del grupo.

Con esos antecedentes, en septiembre 2020, Susana comenzó la universidad. Se unió a un grupo formado por otras dos chicas y tres chicos, que fumaban cannabis con regularidad. Esta vez, no quiso sentirse excluida del grupo y comenzó a fumar porros con ellos todos los días. Inicialmente para ella, el cannabis fue una forma de experimentación adolescente con cosas nuevas. 

Sin embargo, compartir la droga con los otros se convirtió en una expresión de su fuerte deseo de pertenecer a un grupo de pares, después de sus fracasos anteriores. También descubrió que era una manera de desconectarse de los recuerdos traumáticos de sus experiencias escolares abusivas y de sus múltiples separaciones. 

Desafortunadamente, Susana quedó gradualmente atrapada en esta cultura juvenil de consumo de drogas recreativas y, sin darse cuenta, perdió el control de la situación.

En las sesiones de terapia, intento reconocer las dos realidades (externa e interna) en la vida de Susana y la interacción constante entre ambas. Acepto que hay muchas cosas que no sé sobre ella y trato de aprender de ella a través del desarrollo de lo que Wilfred Bion (1980) describió como visión binocular:

“El analista puede aprender a seguir con un ojo aquellos aspectos de un paciente sobre los cuales él sabe que no sabe, mientras mantiene el otro ojo en lo que siente que sabe. Hay una tensión creativa entre el saber y el no saber” (Bion, citado en Casement, 1986).

Hacia la mitad de una de las sesiones de terapia, la tecnología digital nos jugó a Susana y a mí una mala pasada: perdimos la conexión y la pantalla se oscureció por completo. Decidí llamarla por teléfono de inmediato. Era consciente de las dificultades adicionales que una desconexión repentina podría causar a alguien que está recuperándose de un episodio psicótico. 

La ruptura técnica en Skype no fue reparada y tuvimos que continuar la sesión por teléfono. Susana dijo que se sentía un poco asustada, pero resultó problemático explorar la naturaleza de sus miedos porque no se sentía capaz de hablar. Pensé que ella podría percibir el silencio como persecutorio y le hablé calmadamente, de una manera tranquilizadora. Susana me lo agradeció.

Después de la sesión, reflexioné sobre esta ruptura y recordé que Sigmund Freud había explorado el tema de la luz y la oscuridad. Me emocionó leer de nuevo un conmovedor relato en el que Freud expresaba agradecimiento a un niño de tres años, a quien una vez escuchó gritar por la noche:

“Tiíta, háblame. Estoy asustado porque está muy oscuro”. 

Su tía entonces le preguntó: ‘¿Cómo pueden ayudarte mis palabras si no me ves?’ 

A lo que el niño respondió: “No importa, si me hablas se enciende la luz” (Freud, 1905). 

Desde mi punto de vista, este relato de Freud es una bella descripción de nuestra necesidad de apego. Parece claro que lo que más asustaba a este niño no era la oscuridad en sí misma, sino la ausencia de una persona familiar con la que tenía una relación de apego. La presencia de este ser querido a través de su voz lo calmaba. 

Fuente foto: diariodecultura.com.ar

En las siguientes sesiones, Susana reflexionó más a fondo sobre los aspectos traumáticos de su historia escolar, su abuso sexual, los numerosos cambios de país y las dinámicas de los grupos de los que ha formado parte, que contribuyeron a su adicción al cannabis. Se ha dado cuenta de que estaba abusando de la droga como auto-medicación para mitigar su ansiedad y su dolor emocional, y que dicho abuso ha tenido un efecto muy perjudicial para su cerebro en desarrollo.

Después de dos meses de psicoterapia online, dos veces a la semana, Susana ha mejorado lo suficiente para que su psiquiatra le haya reducido la dosis de su medicación antipsicótica a la mitad, con miras a suprimirla del todo lo antes posible. Todavía presenta algunos síntomas negativos secundarios intermitentes, como apatía, lo cual es comprensible en vista de la magnitud de su reciente colapso psicótico. 

A nivel cognitivo, Susana tiene claro que no le gustaría volver a fumar cannabis en absoluto. Sin embargo, todavía sigue siendo vulnerable a la posible influencia negativa de un entorno, al que tiene que regresar, donde un número significativo de sus compañeros fuman la droga.

Susana tiene la intención de volver a la universidad en septiembre, cuando se levante el confinamiento, y comenzar de cero. Es consciente de las dificultades con las que se puede encontrar cuando haya droga a su alrededor. 

Quiere continuar trabajando en su terapia online conmigo para fortalecerse lo suficiente y adquirir la autonomía emocional necesaria, a fin de protegerse de entornos potencialmente dañinos y no caer en la tentación de fumar cannabis de nuevo.

Respecto al pronóstico a largo plazo, soy optimista. Mi opinión se basa en los siguientes factores:

- Primero, Susana no tiene antecedentes psiquiátricos personales o familiares.

- Segundo, tiene el apoyo de su madre y de su padre, con quienes mantiene unos vínculos afectivos razonablemente seguros.

- Tercero, está motivada para cambiar.

- Cuarto, está cooperando bien con su plan de tratamiento, tanto psiquiátrico como psicoterapéutico.

- Quinto, entiende los factores predisponentes y desencadenantes que contribuyeron a su episodio psicótico.

- Sexto, tiene una buena capacidad de introspección.

Susana está comenzando a darse cuenta del posible papel de mecanismos inconscientes en sus sentimientos y en su conducta. Por ejemplo, sin ser consciente de ello, es posible que haya acumulado cierta hostilidad hacia sus padres por una serie de motivos concatenados.

Susana me ha ido comentando progresivamente que nunca le gustaron las frecuentes mudanzas familiares durante su infancia, porque no le permitieron pertenecer a un grupo estable y arraigarse a un determinado territorio o país. Tampoco le gustó que sus padres la enviasen sola a Inglaterra a estudiar en un internado mientras ellos vivían en otro país. 

Es de reseñar que la crisis psicótica ha hecho que sus padres se trasladaran de Portugal a Inglaterra, donde han vivido con ella en un piso alquilado durante los últimos meses. 

Susana y yo hemos acordado continuar las sesiones de psicoterapia online durante el resto del verano, y tener una re-evaluación de su tratamiento en septiembre, cuando se reanuden las clases en la universidad. 

Reflexiones finales

En medio de la pandemia del coronavirus, la tecnología digital ha permitido que los psicólogos, psicoterapeutas y otros profesionales que trabajan en salud mental continúen cuidando a sus pacientes de manera efectiva. Esta tecnología ha permitido realizar sesiones de terapia regulares que de otro modo no habrían sucedido. 

Dentro de las dificultades, ha sido posible explorar el impacto de las rupturas y buscar modos de repararlas. También ha sido posible establecer significativas conexiones emocionales en un entorno virtual, y a una profundidad que se asemeja a la experiencia de las profundas conexiones que habitualmente tienen lugar en la psicoterapia presencial.

En esta situación de emergencia, con la ayuda de la tecnología digital, el psicoterapeuta puede constituirse en una base suficientemente segura para el paciente.

References

Bion WR (1980) Bion in New York and Sao Paulo. (Edited by F. Bion). Perthshire, UK: Clunie Press.

Bowlby J (1988) A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. London, UK: Routledge.

Casement P (1986) On learning from the patient. London, UK, and New York, USA: Tavistock Publications.

Cundy L (2015) Love in the Age of the Internet: Attachment in the Digital Era. London, UK: Karnac.

Freud S (1905) Three Essays on the Theory of Sexuality. In Standard Edition: Vol. 7. The Complete Works of Sigmund Freud (1953 edition). London, UK: Hogarth Press.


*Nacido en Logroño, Arturo Ezquerro lleva 37 años ejerciendo como psiquiatra, psicoterapeuta y grupo analista en Londres. Es profesor en el Institute of Group Analysis, y el primer español en conseguir una Jefatura de Servicios Públicos de Psicoterapia en Reino Unido. Es miembro honorario del International Attachment Network y de la World Assotiation of International Studies. Tiene más de 70 publicaciones en 5 idiomas, incluyendo los libros ‘Encounters with John Bowlby’ (Routledge) y ‘Relatos de apego’ (Psimática).

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