lunes, 16 de mayo de 2016

El maltrato y la negligencia entre los 0 y los 18 meses: neuropsicología del apego desorganizado.

Ramón es un niño de 9 años que alterna temporadas de sobreactividad, acudiendo a clase, implicándose en actividades deportivas, excitándose en exceso con los cambios de rutina impredecibles, con una alta activación motriz en situaciones donde debería inhibirla y centrarse en la tarea que corresponde (por ejemplo, en clase), frustrándose cuando no se le deja hacer lo que quiere (incluso puede llegar a golpearse la cabeza con la mano, o descontrolarse tirando las mesas y las sillas y los objetos por el suelo. Le cuesta muchísimo ceder el control, él dirige. Cuando a Ramón una actividad le captura, le absorbe tanto que dejar lo que está haciendo para ir a cenar o a la cama resulta agotador para sus acogedores. La regulación de las emociones y la conducta son deficitarias, y si el chico percibe que el adulto puede ser amenazante, o éste se siente a su vez amenazado o intimidado, o cansado, y se altera a su vez más, las conductas defensivas hostiles o de oposición del niño aumentan, lo cual irrita y agota más a sus cuidadores terminando en una intensa rabieta y enfados y hostilidad por ambas partes. Curiosamente, Ramón tiene periodos en los que se muestra más apagado, se encierra más en su cuarto, parece como aislado, embotado, hipoactivado… Es como si mostrara la cara contraria a la que hemos descrito anteriormente. Sus cuidadores, acogedores, no se explican estos cambios que parecen suceder sin un disparador o factor explicativo claro.

Para todos/as los que cuidáis o sois responsables de niños o menores que tienen una historia de maltrato y negligencia, os interesan muchísimo las aportaciones de Schore, un auténtico maestro del que he aprendido muchísimo con su libro (el cual ya he terminado) Affect Dysregulation and disorders of the self. Quizá trabajes como acogedor/a profesional, como acogedor no profesional, como educador en un centro de acogida. Y hayas podido ver en esta descripción de Ramón un retrato parecido al del menor que tienes a tu cargo. 

Para poder comprender mejor por qué estos menores se comportan y reaccionan del modo en el que lo hacen, es necesario que retrocedamos a sus dos primeros años de vida, de los 0 a los 18 meses, una etapa crucial porque es donde el menor desarrolla lo que Porges denomina una neurocepción segura (Neurocepción es diferente de percepción. En la percepción existe un componente de valoración cognitivo. La neurocepción en cambio, son sensaciones y emociones que se experimentan por debajo del nivel de la conciencia y que se graban en la memoria implícita durante la etapa preverbal, antes de la aparición del lenguaje, y que transmiten el mensaje de que la expectativa prevista y la consecuencia que se va a dar con respecto a las figuras de apego es segura. Es una especie de pálpito, de feeling, que siente el niño en su cuerpo y en su piel, de que esas personas le van a dar seguridad y cuidados empáticos) La neurocepción segura -como os podéis imaginar a estas alturas que habéis leído tropocientos posts en este blog- lo que favorece es que el sistema de conexión social (asentado en el nervio vago ventral que va desde la columna hasta el cortex) el cual nos regula emocionalmente a nivel interno e interpersonal, predomine y se conforme adecuadamente; en detrimento de otras ramas del sistema nervioso (simpática / vagal dorsal) creadas para la defensa, que son las que funcionan y se estimulan y hiperactivan fácilmente cuando la neurocepción creada es de amenaza o alerta. Es por ello por lo que muchos de estos niños están en alerta, prestos para reaccionar, porque han mamado desde pequeños sensaciones y emociones y ambientes cargados de hostilidad, amenaza, riesgo, impredectibilidad…

Es necesario que retrocedamos a este periodo porque en el mismo se puede gestar un patrón de apego que contiene la neurocepción de peligro (una reacción presta a salir huyendo o agredir. O a disociarte si no puedes hacerle frente o escapar) Si ese patrón de apego se mantiene en el tiempo durante esos dos primeros años de vida no es que todo esté ya fijado y no haya posibilidad de cambio. Lo que sucede es que la mente de ese niño (y su cerebro) en una etapa en la que las estructuras neurobiológicas se están formando, ha comprobado muchas veces que la expectativa y el resultado con esos cuidadores traen determinadas y dolorosísimas consecuencias. Por ello los esquemas mentales (cognitivos, sensoriales y emocionales) quedan grabados y es mucho más complicado recalificarlos.

El patrón de apego que contiene una neurocepción de peligro y que se gesta en los 18 primeros meses de vida cuando el niño sufre trauma relacional temprano (el cuidador al que no tienes otra que apegarte para sobrevivir es el mismo que te maltrata, es decir experimentas una paradoja irresoluble, una vivencia de terror de la que no puedes escapar ni enfrentarte) es el desorganizado. Si un cuidador maltrata al niño y a la vez sufre negligencia por parte del mismo o de otro –por ejemplo, la pareja- también se puede desarrollar el patrón de apego desorganizado. Nos lo explica el gran Alan Schore. Si pudiéramos ver por unos momentos cómo fueron esos 18 meses para ese niño o menor que cuidamos ahora, al que ya tenemos libre de ese terrorífico patrón relacional con esas personas, nos sobrecogería comprobar lo que sufrió. Pero al mismo tiempo comprenderíamos que sus reacciones ahora, tienen un por qué.

Vámonos a ese periodo…

Fueron las autoras Solomon y George las que estudiaron este patrón de apego tan grave que es el desorganizado, el cual es el más frecuente en las muestras de maltrato (el 80% de los bebés exhiben este patrón) Ellas refieren que la desorganización/desorientación refleja el hecho de que el niño –como hemos comentado- en vez de obtener seguridad en la relación es alarmado por el cuidador. Lo que ellas denominaron paradoja irresoluble y que acabamos de mencionar en el párrafo anterior: el bebé ni puede aproximarse, desplazar su atención o huir. Al más básico nivel, estos niños son incapaces de generar una estrategia de afrontamiento conductual coherente para manejar sus desafíos emocionales. ¿Seguís viendo esto último en vuestro niño/a?

Cuando oímos la expresión patrón de apego desorganizado puede que los legos en la materia (los padres, los acogedores…) os imaginéis un niño permanentemente fragmentado, roto o sin brújula, desregulado e inestable como los antiguos programas de Windows cuando ya estaban muy baqueteados. La verdad es que en la Situación extraña, un procedimiento simple e ingenioso diseñado para evaluar el patrón de apego de los niños con el cuidador principal al que se han apegado el primer año de vida, no muestran en todo momento la desorganización. Hay que estar muy atentos. Los episodios de interrupción de la conducta organizada y de baja tolerancia al estrés son a menudo breves, frecuentemente duran 10-30 segundos, no obstante son muy significativos, nos dicen Solomon y George.

Las autoras describen cómo se comportaban los menores de apego desorganizado entre los 12-18 meses: “Un niño se mostraba por un momento excesivamente detenido, actuando en el espacio como completamente fuera de contacto consigo mismo, el entorno y los padres. Otro niño mostraba una apariencia facial de aturdimiento… acompañada por una paralización o detención de todos los movimientos del cuerpo, y algunas veces una congelación de las extremidades con las que había estado en movimiento. Y aún otro niño cayó boca abajo en el suelo en una postura depresiva antes de la separación, paralizando todos los movimientos del cuerpo” 

Todavía hay muchos foros (incluso de profesionales) en los que consideran que este tipo de experiencias se olvidan, o no tienen capacidad de afectar a la vida posterior del niño, cuando sabemos que no es así. Como muy bien afirma mi amigo y colega Rafael Benito: “El cerebro no te lo trasplantan, es el mismo toda la vida y lo que se registra, queda almacenado. Si se trabaja con las personas afectadas con paciencia, perseverancia y medidas terapéuticas diversas, el cerebro/mente ha demostrado su plasticidad a lo largo de la vida”

Es más, no sólo es que esas terribles experiencias de maltrato o negligencia (que te descuiden o abandonen y no encuentres consuelo en el cuidador, ni sintonía afectiva, ni empatía, ni episodios de comunicación lúdica… es tan dañino como maltratar activamente) no se olviden o se vayan, sino que dan forma al mismísimo cerebro y dejan una primera configuración. A este respecto, dice Schore: “Durante el trauma, el niño presencia la cara de la madre (o padre) con una expresión agresiva (el estímulo preferido por el bebé durante el primer año de vida es la cara humana. La cara agresiva de un progenitor es el estímulo más potente al cual un bebé puede exponerse) La imagen de esta cara agresiva, así como las caóticas alteraciones en los estados corporales del niño que están asociados a ella, es indeleblemente [la negrita es nuestra] imprimida dentro de los circuitos subcorticales límbicos y registrada y procesada en una memoria procedimental-implícita”

La cara humana es el estímulo más potente para un niño
durante el primer año de vida.
Si el bebé convive durante los 18 primeros años de vida (e incluso más tiempo) en un ambiente de maltrato y negligencia y supongamos que un progenitor le grita, le chilla, le mira con la cara que veis a la izquierda en la foto, le zarandea y le llena de imprecaciones… El niño se siente aterrorizado, rompe a llorar, se hiperactiva y toda la inundación de sensaciones negativas intensas que su sistema nervioso inmaduro aún no puede gestionar, le desregulan… Gatea en busca del otro progenitor (una madre en esos momentos en estado depresivo y con trauma no resuelto que está sentada con la cara y la mirada inexpresivas y con un cigarro en la mano consumiéndose mientras parece ver la TV) buscando consuelo y protesta aún más para atraer la atención de esa madre pero no lo logra... Entonces el niño se hipoactivará y entrará él a su vez en ese estado, se alineará con el de la madre, se disociará…

Cuando un niño se relaciona y apega a un cuidador desconectado y disociado de las necesidades de aquél, dice Schore que "el niño finalizará en silencio, tras la terminación de la protesta. Después, se disociará (igualándose con el estado de la madre) Este fallo regulatorio se experimenta como una discontinuidad referida como islas de vacío en la experiencia subjetiva, una definición operacional de la restricción de la conciencia en la disociación. Esta estrategia disociativa como respuesta postraumática al trauma relacional se insertará dentro de la personalidad" Es habitual escuchar a adultos en terapia sentir un vacío interior tremendo. En su historia hay una experiencia continuada con un adulto cuidador con un patrón relacional sumamente desconectado y disociado de sus estados mentales.

¿Comprendemos mejor ahora dónde está el origen de la alternancia de estados de hiperactivación-hipoactivación que Ramón experimenta en la actualidad?

El trauma interferirá en la formación de las estructuras psíquicas, nos advierte Schore: “El niño alternará en el apego desorganizado entre los estados de hiperactivación simpática e hipoactivación parasimpática. Si esta experiencia es prolongada (cuidador que excita, ataca, altera, provoca, es agresivo… alternando con estados de depresión clínica, disociación…) en el tiempo y temprana (primeros dos años de vida), las alteraciones en el sistema límbico en desarrollo son profundas” El infante hiperactiva el sistema simpático  para hacer frente al cuidador que le desregula mediante el maltrato activo; el niño experimenta prolongados estados de hiperarousal (con secreción de hormonas corticotropinas), en un estado de expansión de la energía, como si estuviera pisando el acelerador del coche continuamente y a fondo. Así se siente ese menor en un contexto relacional de maltrato. Pero a este estado no le sigue ninguno (o muy pocos, en su corta existencia) de neurocepción segura, de conexión social que regule y calme, sino que le sobreviene la negligencia; entonces transita de hiperactivar el simpático a poner en marcha el sistema nervioso parasimpático vagal dorsal (propio de los estados de hipoactivación, desconexión y disociación, en un estado de conservación de la energía) Es como si frenara el coche. Y el menor puede sufrir esa aceleración y pisada de freno simultánea -o en breves intervalos de tiempo- de su sistema nervioso en la relación con un cuidador que ora le maltrata ora le abandona o es negligente, o cuando uno es de un tipo y el otro progenitor del otro. En un contexto relacional de esta naturaleza las oportunidades de mantener el delicado sistema nervioso de un bebé en un estado óptimo de regulación y atendiendo a su necesidad de conectarse de manera segura con un cuidador receptivo, sensible y empático son nulas o escasas. Por eso, siguiendo con la metáfora, el motor sufre daños que pueden ser profundos, como dice el experto Alan Schore. Y por ello nos costará tanto posteriormente, regular a los menores y que desarrollen una neurocepción segura.

El niño que desde temprana edad sufre el maltrato y la negligencia: 
es como si pisamos a fondo el acelerador y freno de un coche: podemos dañar el motor.

Recomendaciones para las familias y los profesionales

Nosotros hemos de estar tranquilos, calmados, no cansados y tener claro que necesitamos ver la mente del niño (y no la nuestra con nuestras preocupaciones, ansiedades, miedos, expectativas poco realistas con respecto al menor. La sociedad no nos lo pone nada fácil, llegamos a casa al final del día agotados y queremos funcionar, pero… ¡el niño tiene otra agenda!) para poder aprender a regularle y establecer una rutina de seguridad. Seremos firmes pero no amenazantes. No amenacéis. 

Armaos de paciencia y sobre todo fijaos en vuestro cuerpo: atended a vuestras emociones y sensaciones, observad si vuestro corazón late demasiado rápido. Respirad, lanzaos frases calmantes y tomaros un momento para tratar de entender qué le ocurre al niño. Permaneced serenos y firmes. Tratad de hablarle con palabras seguras y tranquilas, mirándole a los ojos. Buscad incentivar el sistema de conexión social para regularle y que el niño pueda salir del estado de aceleración o desconexión. Poned consecuencias sólo cuando el niño persevere en no elegir la opción responsable. Las consecuencias han de ser proporcionadas y que le enseñen (como dice mi maestra Maryorie Dantagnan) Y mientras ponéis consecuencias tratáis de modular. Porque si amenazáis (aparte de no servir de nada) el niño habrá conseguido confirmar la neurocepción de peligro con vosotros/as. Con lo cual no contribuiremos a reparar el sistema nervioso.  Los niños, si nos perciben alterados, atemorizados o atemorizantes, preocupados, ansiosos… captarán esa neurocepción que sucede a nivel no consciente grabada en su piel y saltarán chispas. Merece la pena trabajar esto con los menores antes de la adolescencia.

Por otro lado, todo este conocimiento entrega a las autoridades administrativas de las distintas comunidades autónomas la base científica para plantearse como prioridad número uno la detección temprana de los casos de maltrato y negligencia donde los menores sufren con progenitores o cuidadores con incompetencias severas y crónicas, que no son susceptibles de rehabilitación. Adoptar una medida de protección cuanto antes es un imperativo porque el derecho del menor a ser protegido debe prevalecer. Sabemos que son periodos críticos (donde los daños pueden ser muy profundos) y que una intervención a tiempo que dé seguridad al menor ya es una protección terapéutica (término magistral utilizado recientemente en un excelente artículo en este blog escrito por la psicóloga Cristina Herce) por parte de la administración, para que la crianza terapéutica posterior (de los acogedores o quienes se responsabilicen del niño) pueda hacerse con más garantías de reparación.

La picada con la que cierro los post me la ha proporcionado precisamente Cristina Herce (quien últimamente me está ayudando mucho a recopilar material para poder escribir en el blog; ¡gracias, Cristina!) Recientemente me ha enviado un artículo publicado en el diario El Mundo en el suplemento CIENCIA. Es un fascinante y curioso trabajo de investigación-acción en el que por primera vez, asistimos a un hito histórico: con terapia cognitivo-conductual han logrado curar la agorafobia y síntomas de estrés postraumático en dos chimpancés con historia de duro maltrato. Los pobres animales (Tarzán y Loti) “cuando fueron rescatados no eran más que dos famélicos y desnutridos esqueletos desprovistos de vigor en su pelo y en su ánimo. Su mirada mustia y sumisa disparaba un pasado cargado de tormentos y violencia. Fue hace nueve años. Eran los dos chimpancés más jóvenes de un grupo de seis que cumplía condena en ajados carromatos de un circo abandonado de Valencia. Los únicos que aún podían trabajar antes de que sus hormonas, su naturaleza salvaje, los hiciera inservibles para la industria del entretenimiento humano”

Este artículo, además de para denunciar los daños que los malos tratos causan en los animales y pedir que se castigue con contundencia a los responsables, nos alegra por la curación y mejora de la calidad de vida que estos chimpancés han logrado gracias al tratamiento recibido. Y nos enseña mucho para poder aplicarlo en futuros tratamientos para animales y en lo que podemos aprender para usarlo con los humanos.

Para leer el artículo completo haz click aquí.

Buenos tratos regresa el 30 de mayo. Cuidaos / Zaindu.

3 comentarios:

Esperanza dijo...

Quería hacer unas preguntas ¿ El trastorno de apego reactivo, es un trastorno psiquiátrico.? ¿ Tiene cura ? ¿Se conocen casos de personas adultas que han sufrido de este trastorno, cómo es su evolución.? Muchas gracias.

José Luis Gonzalo dijo...

Hola, el trastorno de apego reactivo es una categoría diagnóstica recogida en las distintas revisiones del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. No podemos considerarlo como una enfermedad al uso, sino como una alteración en la vinculación: incapacidad para establecer vínculos inicialmente de apego (no hubo una figura de apego lo suficientemente estable en la vida del menor o éste sufrió a lo largo de su vida numerosas rupturas vinculares que su capacidad para vincular ha quedado afectada)y posteriormente vínculos afectivos con otras personas (amigos, pareja u otros significativos)La asociación con trastornos de la personalidad en la vida adulta es alta. Por eso es un problema grave. No creo que se pueda hablar de una evolución tipo en todos los casos. La detección temprana es muy importante. El recibir tratamiento especializado también. La apertura al tratamiento, la conciencia de problema, igualmente muy importante. Hay personas que consiguen llevar una vida un tanto más adaptada y otras que se descompensan más severamente pero recuperan con el apoyo; e incluso quienes tienen una evolución de gravedad (no se dejan ayudar, no tienen conciencia de problema, se implican en secuencias repetitivas de conflicto y crisis, no interiorizan las normas de convivencia y las transgreden, tienen problemas añadidos de consumo de sustancias...) Espero haberte ayudado con esta sucinta descripción porque el tema da para mucho. Saludos

Esperanza dijo...

No te das cuenta cuando es pequeña porque sus conductas son "normales", un día te da una gran paliza, luego su agresividad va aumentando, y cuando pides ayuda, vas de profesional en profesional que no saben como tratar el trastorno, te sientes engañada, incluso alguno de estos profesionales son muy reconocidos. Yo empecé a leer " El Niño abandonado", muchos más libros y tu blog y empiezas a comprender el problema, pero ya ha pasado tanto tiempo que la convivencia se hace insostenible.
Ella reconoce que quiere a sus padres biológicos y no a nosotros , aunque hace todo lo posible por vernos, dice tener mucha rabia en su interior contra nosotros y muchas personas más. Dice que solo nos quiere porque la hemos cuidado. A veces es contradictoria.
Muchas gracias, una madre muy angustiada.