lunes, 4 de noviembre de 2013

Las dificultades para las relaciones sociales de los menores adoptados o acogidos víctimas de malos tratos: cómo la psicoterapia puede influir positivamente en el cerebro para contribuir a la curación (healing) socio-emocional


La entrada de hoy es continuación de la pasada semana. Nos vamos a centrar en cómo ayudar a sanar (healing, como se dice en inglés) esos primeros esquemas tempranos de apego cuando se han convertido en disfuncionales. Quiero insistir en la frase de María Josefa Lafuente, experta en apego, quien en su libro “Vinculaciones afectivas” nos dice que “el apego temprano influye pero no determina, al menos como único factor” Es decir, existen factores psicosociales posteriores que pueden intervenir en esos tempranos esquemas y modificarlos. No quiero resultar determinista en cuanto al apego. Creo que ya lo he comentado otras veces, pero incidir en esto otra vez me parece importante. Todos sabéis que el ser humano se forja de acuerdo al cerebro, a la mente y a las relaciones sociales (tempranas y posteriores) Y de este triángulo y sus complejas interacciones el resultado es la persona (con sus características, sus hábitos, sus conductas) Y cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra propia especificidad. Somos seres únicos, originales e irrepetibles.

Voy a referirme a esos niños y niñas con historias duras de vida donde el maltrato, el abandono y/o los abusos han sido de larga duración, graves, y no han contado con figuras adultas estables. Han sido peloteados, como dice Barudy, de un sitio a otro (por ejemplo, de orfanatos a sus "hogares" para volver a vivir situaciones traumáticas crónicas, en decisiones inexplicables) Estos menores son posteriormente adoptados y/o acogidos por familias. Niños y niñas con los que trabajamos a diario. Cuando miramos sus biografías, comprobamos con dolor que han sido tres, cuatro o hasta siete y nueve años de duras carencias y/o maltratos que ponen a prueba la capacidad de resistencia de cualquiera. Es, en estos casos, donde los esquemas tempranos de apego no han sido nunca expuestos (hasta que llegan a las familias) a la influencia reparadora (al menos de manera suficiente) de adultos que hayan podido actuar como tutores de resiliencia.

No quiero dar la impresión de déjà vu. Cómo reparar los apegos tempranos -y qué y cómo hacer una labor en este sentido desde las familias y el colegio- ya ha sido comentado aquí en varios post. No tenéis más que leer estas entradas y encontraréis que ya he escrito sobre ello. Releedlas (o leedlas los que entréis nuevos al blog) Viene bien para tener presente lo que nos recomiendan hacer los expertos como Siegel, Perry, Van der Hart, Schore...

De lo que pienso que he hablado menos es de la capacidad de la psicoterapia como experiencia reparadora y de la influencia de los propios iguales (de los niños entre ellos mismos) en un formato de interacción grupal con adultos facilitadores.

La psicoterapia
 
Cozolino, a este respecto, nos dice lo siguiente: “Mientras las ratas poseen los mecanismos básicos de cuidados y conducta maternales, nuestro cerebro  tiene mecanismos más elaborados y sofisticados para el apego. De hecho, el cerebro humano está compuesto de redes neuronales dedicadas a recibir, procesar y comunicar mensajes en las sinapsis sociales. La diferencia en los humanos es que la programación ambiental de estas experiencias depende de circuitos más complejos. Las redes de nuestro complejo cerebro social incluyen regiones cerebrales, sistemas neurales y redes de trabajo regulatorias. Estos son los mismos circuitos que los psicoterapeutas tratan de influenciar para remodelar el cerebro de manera que conduzcan a adaptaciones positivas. La idea de que la psicoterapia es un tipo de reparentalización puede ser más que una metáfora; puede ser precisamente lo que tratamos de conseguir a un nivel epigenético. Este tipo de investigación funda o se basa en la atención, los cuidados y el nutrimiento afectivo como una manera de influenciar la estructura de nuestro cerebro y sitúa a la psicoterapia en el centro, en el corazón de las intervenciones biológicas. No es descabellado pensar que Carl Rogers (uno de los psicólogos pioneros de la llamada psicoterapia humanista que pone en el centro del tratamiento a la persona y a la relación terapéutica) puede algún día tener un lugar cercano a Crick y Watson (los descubridores de la estructura molecular del ADN) en el panteón de los biólogos”

Por lo tanto, este autor nos habla de la capacidad de la psicoterapia como tratamiento para influir sobre las estructuras del cerebro funcionalmente alteradas y poder actuar como fuente de reparación. Estamos ante un tipo de neuro-fisio-psico-terapia, entonces. Esto es apasionante y fascinante.

Conviene tener en cuenta que aunque la psicoterapia tiene un poder para sanar (healing) el cerebro social, no es lo único ni muchísimo menos. Los psicoterapeutas no somos magos. Toda la red psicosocial coordinada debe de ayudar con sus influencias psicosociales positivas -basadas en el buen trato- a hacer esta tarea de curación. Y, por supuesto, la familia, puntal insustituible y que, bajo coordinación del profesional, puede favorecer mucho la resiliencia de los menores. Una persona comentó en un foro de facebook que los padres y las familias adoptivas también pueden posteriormente influir en negativo en los niños y niñas y cambiar el rumbo de sus vidas hacia la retraumatización y no hacia la resiliencia. Estoy totalmente de acuerdo y alabo la toma de conciencia de esta persona.

¿Qué debe hacer y cómo actúa un psicoterapeuta? Tendría que detenerme mucho tiempo en ello, es imposible que pueda tocar todos los puntos, excede los propósitos de este blog, pero daré al menos unas pinceladas. Cogeré cada uno de los tres casos de la pasada semana y os diré cómo procedí con cada uno de ellos.
 
Iker necesitaba ante todo y sobre todo sentir una sensación de seguridad ante la persona del terapeuta, pero a la vez la firmeza del mismo, la capacidad de que puede contener y hacerse cargo de lo que surja. Dado que su apego temprano (como hipótesis antes de recibirle en la consulta) es desorganizado (traumatizado por la violencia, presenta una tendencia a tener estados disociativos cuando percibe una amenaza: estalla violentamente), lo primero es mantener una prudente distancia preguntando dónde se quiere sentar en la sala. No tener contacto físico inicial con él ni ser excesivamente amable ni tampoco distante. Preguntarle siempre y pedirle permiso para todo (cualquier actuación bienintencionada por nuestra parte pero sin previo aviso puede desatar su cólera porque se sienta amenazado o presionado) Como primera tentativa, la semi-directividad con estos niños suele funcionar. Las horas, los lugares, dónde se puede y no se puede estar en la consulta, en suma, las normas básicas, explicitadas (sobre todo el “aquí nunca nos haremos daño”) Para conectar con el niño, ser prudentes y adelantarle todo lo que vamos a hacer (incluidos nuestros movimientos) Decirle si sabe por qué está en consulta. Explicarle brevemente -y dibujando mientras hablamos- lo que vamos a hacer, cómo funciona una terapia, qué hace un psicoterapeuta, la confidencialidad, en qué nos centraremos al principio. Y dejar caer, de una manera metacomunicada sutilmente, que este es un espacio -y que somos una persona- con la que puede atreverse a hablar de todo lo que quiera, le vamos a apoyar, validar y contener en lo que surja. Apelaremos inicialmente más a la colaboración y la ayuda que al apego. Con menores como Iker trabajo, al principio, para la estabilización emocional y uso técnicas no verbales, principalmente. Después de la estabilización -que ya repara e integra el cerebro-, empezamos un trabajo consistente en darse cuenta de cómo el trauma y lo que vivió le afecta en la actualidad, validando su dolor y trabajando para que comience a verse como víctima. En esta fase la meta es empoderarle y darle muchas estrategias para que sea capaz de darse cuenta de cómo el pasado le influye en el presente. En un último estadio (sólo en un último estadio, cuando ya se ha cimentado lo anterior), es cuando tratamos la integración de las vivencias traumáticas mediante el trabajo de la narrativa de su historia de vida y otras técnicas. En todas las fases participan los cuidadores o referentes del menor. En función de cómo evolucione, hay que incidir de nuevo en una fase u otra. También nos ponemos en contacto con otros profesionales significativos en la vida del niño (profesores, psiquiatría…)

Con Adela, la actuación es bastante similar. En este caso se trata de una joven ambivalente con mucha capacidad de reflexión pero con estados de activación interna cuando entraba en relaciones sociales, sobre todo. La principal tarea, tras la fase de estabilización, era que se hiciera consciente de su modelo interno de trabajo muy marcado por la creencia “no soy querible” y que pudiera asociarlo con  su biografía y con cómo ésta, al no estar elaborada, le influía en el presente. Con jóvenes como Adela muy dados a la inestabilidad, los arrebatos, el dramatismo en cuanto a la disponibilidad de la figura del terapeuta, las posibles transferencias que se den con éste son objeto de atención y de trabajo porque le ayudan a darse cuenta de que se pone en juego del pasado en esa figura. Dotarle de estrategias para manejar la activación (como el mindfulness) y de habilidades sociales y de técnicas para autocontrolar la impulsividad, es también objeto de tratamiento, con el fin de mejorar sus funciones ejecutivas. La disponibilidad del terapeuta se mantiene siempre, no la exageramos en los momentos de más emocionalidad por parte del paciente.

Con Peter es complicado entrar en conexión porque a diferencia de Adela, él cierra todas las puertas y además (también a diferencia de Adela que le encanta estar con el terapeuta  -cuenta los días que faltan para la sesión-, y hablar con él, y que le preste atención, y que le ayude a aprender a calmarse, aunque a veces dude de él) no quiere venir a la psicoterapia. A él no le pasa nada ni tiene ningún problema. Los culpables de todo son los de la administración que le han ingresado en un centro sin motivo alguno. Peter tiene cerrado y bloqueado la conexión entre hemisferio derecho e izquierdo. Sus primeras experiencias en las que sus padres debían de haberle prestado su hemisferio derecho para gozar de la conexión emocional, no se produjeron suficientemente. Peter es un desierto emocional. Uno de los jóvenes más puramente evitativos que he visto en mi carrera profesional. Y despreciativos. Con él lo prioritario era comprenderle, entender que no quisiera venir pues es normal que nos asuste la soledad e intimidad con un psicoterapeuta. En vez de ir contra sus defensas, aliarnos con ellas. Y metacomunicarle que él tendrá sus buenas razones, como dice Maryorie Dantagnan. Con estos chicos y chicas, lo prioritario es que vengan y que no nos echen de sus mundos cerrados y privados donde no necesitan de intimidad vincular con nadie. Coger cualquier centro de interés o preocupación funcional que tengan y trabajar desde ahí (les puede preocupar robar, suspender o cualquier otra cuestión práctica) Ir entrando muy poco a poco, yo me imagino el proceso como una ostra: si tocamos, se cierra. El trabajo de conexión emocional ha de ser muy lento y usando terceros elementos como el juego, las películas, los juegos de tablero (les encantan, normalmente; les permiten expresar mucho hacia el terapeuta desde ese tablero o tercer elemento, lo cual es bueno porque alude a la relación de alguna manera) Utilizar la música es también una buena idea. No aludir inicialmente a los sentimientos sino empezar por lo que los personajes, el juego, la música… nos dice o nos hace pensar. Estos chicos y chicas sí nos necesitan pero en la distancia. Empezarán a poder unirse a nosotros con una cuerda simbólica de lo que es el vínculo que nos mantenga a distancia. En su inconsciente, en su memoria implícita vivieron que la cercanía emocional es peligrosa. Puede dañar. Lo peor que podemos hacer con estos menores de edad es forzarles en lo que tienen carencia y no pueden hacer. Hay que estar muy de lejos para que algún día llegue el momento de que su cerebro/mente pueda ir conectando con el otro sin sentir amenaza y acercarse emocionalmente más.

Otro elemento que considero es el uso de un animal (un perro) como Loretta Cornejo -y su equipo- utiliza en su centro de psicoterapia Umayquipa de Madrid. Todavía no lo hago porque no estoy formado. Quiero poder aprenderlo para comprobar el potencial que un perro facilitador -con unas características y una historia especiales- tiene para contribuir a sanar el apego. Un perro como lo es Horatio, otro co-terapeuta más y miembro del equipo de Umayquipa.

Este enlace a un vídeo es un reportaje que Telecinco hizo a Umayquipa para difundir la labor curativa (healing) que un perro como Horatio puede favorecer en los niños en el ámbito de la psicoterapia como co-terapeuta:
 
 
De los tres casos que he expuesto, los dos primeros han estado (Iker y Adela) cinco años en psicoterapia y su evolución actual (siempre con idas y venidas, por supuesto) es bastante satisfactoria con un ajuste suficiente a nivel emocional y social. Con el tercero, Peter, en cambio, no pude dar con la tecla adecuada y abandonó la terapia tras tres meses de asistencia regular. Le llamé varias veces por teléfono. Pero no se quería poner. Comunicó a sus educadores que no iba a acudir más. Los fracasos terapéuticos duelen por no poder ayudar al paciente, pero aprendemos, quizá, más de ellos para poder mejorar nuestra tarea terapéutica, tan apasionante, tan gratificante a veces, tan dura otras…
Bueno, esto es lo que he escrito hoy, un tanto a vuela pluma y de acuerdo a mi experiencia.
Otro día os contaré el beneficio que una psicoterapia grupal puede tener en los menores que presentan dificultades en las relaciones interpersonales.
Pero, antes, la semana próxima, vuelvo con unos cuentos sobre adopción interesantísimos y muy útiles.
Cuidaos / Zaindu