lunes, 20 de mayo de 2013

Una experiencia de tratamiento en trastornos del apego en un centro especializado


Hoy iba a hablar de las funciones ejecutivas, la segunda parte del post que publiqué hace unas semanas. Pero ha llegado a mis manos el último número de la gran revista “Mente y cerebro”, la cual nos ofrece un artículo sobre apego titulado: "El peso del apego temprano", escrito por Katja Gachsler, redactora de la versión alemana de la revista, y he decidido postponer el tema de las funciones ejecutivas una semana más. Me he entusiasmado tanto con su contenido que no he podido aguantar escribir sobre ello ¡Y es que cada cosa nueva que descubrimos sobre este tema nos apasiona!

El artículo en cuestión es una buena compilación de lo que es el apego, sus clasificaciones, la forma de evaluarlo, la población de niños que con más probabilidad presenta problemas o trastornos del apego (habla de casos reales -aunque con nombres figurados- de niños acogidos con historias de abandono y malos tratos) y acerca del pronóstico que tienen los afectados. Hasta aquí, nada nuevo bajo el sol. Sin embargo, al final la autora expone una experiencia de intervención que me ha resultado novedosa e interesantísima: un tratamiento intensivo -en un centro especializado en trastornos del apego graves situado en la ciudad de Múnich- para niños mayores de seis años. Seguramente existen más centros de este tipo en el mundo, pero esta es la primera iniciativa -con esta especialización concreta- de la cual he tenido conocimiento (gracias a la revista “Mente y cerebro”)

Voy a transcribir la parte final del artículo en la que explican cómo realizan este tratamiento y, a la vez, voy haciendo algunos comentarios. Hemos caído en la cuenta -compartiendo el contenido del artículo con algunos colegas- de que bastantes de los componentes que integran este tratamiento intentamos incluirlos, dentro de nuestras posibilidades, en nuestro trabajo de psicoterapia en las consultas. Aunque, evidentemente, no articulamos todos estos elementos como lo hacen desde un centro de estas características. La experiencia en sí, de cualquier modo, nos aporta un novedoso programa cuyos elementos más relevantes podemos incorporar  y coordinar dentro de un diseño de tratamiento integral desde una consulta ambulatoria de psicoterapia. Lo ideal, claro está, sería un centro terapéutico como el que nos presentan en el artículo; sobre todo cuando no podemos contar con un contexto que pueda ser red de apoyo para el menor de edad.

Transcribo literalmente la parte final del mismo:

En numerosos casos, un tratamiento ambulatorio no resulta suficiente, en especial si el niño presenta un trastorno grave o si no se puede contar con el apoyo de su entorno. El equipo de Brisch ofrece desde el año 2000, en el Hospital Infantil Dr. von Hauner en Múnich, un intervención clínica intensiva para jóvenes a partir de los seis años. La terapia no se lleva a cabo en una clínica al uso: se desarrolla en un ambiente familiar de un enorme piso ubicado en un edificio antiguo.

Cada niño dispone de una enfermera de referencia. Esta se ocupa en especial de él, es decir, se convierte en un referente estable para el niño durante un período que puede durar de seis a doce meses. La casa cuenta con reglas estrictas: no se tolera la violencia. En tal caso, hay que correr con las consecuencias, a saber, recortes en el tiempo de juego con la videoconsola o el desarrollo de tareas especiales.

La novedad radica aquí en que es una enfermera y no un educador quien se constituye en el referente del niño. En los pisos tutelados suele ser un educador con quien normalmente, nos coordinamos durante el tratamiento psicoterapéutico que hacemos desde la consulta ambulatoriamente. O la familia de acogida o adoptiva, si el menor de edad es acogido o adoptado. En este centro terapéutico de Múnich es, en cambio, una enfermera quien se constituye en el referente del niño durante el programa. La idea es positiva porque la enfermera o el enfermero están asociados a cuidados en la mente de los niños. Pero en los centros de acogida y en los centros de acogida terapéutico-educativos que conozco, es un educador/a el referente para el menor de edad. Ahora bien, entiendo que la experiencia de Munich no se refiere a un centro de acogida sino a un programa terapéutico que no se desarrolla en un hospital sino en una casa que quiere generar un ambiente familiar (con el fin de potenciar una mayor calidez y evocar el apego seguro), en el cual pueden participar menores de edad desde los seis años que no están (al menos necesariamente) tutelados. La figura de la enfermera como proveedora de cuidados y referente estable (esto último es fundamental: sin permanencia no hay posibilidad de trabajar para crear modelos internos de apego seguro) puede ejercer una importante función calmante y estabilizadora en la mente del niño. Permanencia externa que vaya fomentando la noción de permanencia interna, déficit que como ya sabemos, presentan los trastornos de apego reactivo severos (Rygaard lo explica con detalle en su libro “El niño abandonado”)

Cuando un niño agresivo -continúa el artículo- desata su ira, uno o varios trabajadores lo acompañan a una habitación acolchada donde debe reconducir su rabieta. La sala no se ha ideado en el sentido de un espacio de tiempo de espera, como algunos asesores educativos aconsejan en estas situaciones. Un cuidador del centro permanece en todo momento junto al infante, con el fin de protegerle de posibles autolesiones, pero sin contenerle durante largo tiempo. Los especialistas consideran que la terapia de contención (agarrar al individuo en contra su voluntad), técnica a veces muy extendida en el tratamiento de los jóvenes tutelados, resulta contraproducente e incluso peligrosa.

Esto es lo que, desde mi experiencia, venimos recomendando a padres y familias adoptivas y acogedoras. Uno de los principales problemas de estos niños son las enormes dificultades de regulación emocional que padecen. Tienen reacciones de ira y agresividad ante la frustración, no son capaces de modular los estados emocionales ante distintos sucesos vitales, y sufren cambios de humor y de estados mentales. Ello es porque su figura de apego primaria no cumplió la función principal que el apego seguro tiene: la de enseñar al niño a autorregularse haciendo una función reflexiva adecuada. Por lo tanto, los padres adoptivos, de acogida y los profesionales debemos de trabajar con el menor de edad esa habilidad, haciendo lo que sus cuidadores no hicieron. Nuestra palabra, poco a poco, irá favoreciendo que el niño la incorpore como herramienta de modulación y monitoreo interno de sus emociones. Solamente hay que intervenir, en efecto, si el niño va a dañarse o dañar a otros. Añadiría que hay que explicárselo previamente para que entienda que esa pauta se hace desde el cariño y para cuidarle, no para hacerle daño; pues el contacto físico es algo que viven como una auténtica invasión e interpretan como ataque, tal y como se sigue diciendo en el artículo:

En opinión de Brisch, el niño debe determinar por sí solo cuánto contacto está dispuesto a tolerar: «En especial en los niños que han sufrido abusos o malos tratos, el acercamiento físico puede desatar grandes miedos, ya que les recuerdan experiencias violentas anteriores». La persona cuidadora trata de conectar con el afectado a través de sus sentimientos impetuosos, adjudicándoles un nombre y transmitiéndole su apoyo emocional, experiencia que confiere un apego positivo destacable. En esta fase del tratamiento (tiempo intensivo), el cuidador ayuda al niño alterado a regular sus sentimientos y emociones. «Los niños solo pueden aprender a calmarse mediante la corregulación —destaca Brisch—. Abandonarlos no aporta nada; con ello solo aprenden a desconectar de sus sentimientos; en cambio, desaprenden el modo de percibir sus miedos y su cuerpo.» (La negrita es mía)

Tras la crisis, el infante suele necesitar consuelo; también se halla emocionalmente accesible. Es el momento para recapitular junto al terapeuta lo sucedido en esos instantes con el fin de comprender qué ha provocado la rabia y de qué otra manera habría podido reaccionar. Asimismo, se comenta el modo de reparar el daño personal y material que ha causado.

Es satisfactorio comprobar que otros profesionales ratifican una forma de trabajo  similar a la que venimos desarrollando desde que nos formamos en el Diplomado en psicotrauma infantil de Barudy y Dantagnan. En general, los castigos y el llamado tiempo fuera, para niños traumatizados por la violencia, no son recomendables. Los castigos (la palabra "castigo" puede resonar internamente como una experiencia asociada a dolor y humillación) desatan la cólera de los niños, cólera que les es muy familiar por toda la violencia vivida. Es mejor referirnos a consecuencias, y que éstas enseñen al niño cómo actuar. 

Por su parte, para niños traumatizados, el “tiempo fuera” o apartarlos y llevarlos a un lugar para que reflexionen, no cumplirá la función que se pretende. Desconectarán de sus sentimientos, como nos dice el artículo. Los niños con trastornos del apego necesitan “tiempo dentro”, pues con la actuación competente del adulto que actualmente se ocupa de su cuidado es la manera en la que aprenderán a calmarse gracias a esa co-regulacion. Como veis, es una pauta basada totalmente en la teoría del apego.

El componente que incluyen en el tratamiento de hablar y poner palabras para que aprendan a identificar qué disparó la rabia y poder domar esas emociones tan explosivas, así como trabajar con el niño la manera de poder resolverlo, es totalmente necesario. En psicoterapia lo hacemos cada vez que ha ocurrido un incidente de este tipo tratando de que el niño sea capaz de verbalizar lo ocurrido, identificar el estado interno y poder canalizarlo sin dañarse o dañar a otros. Muchos padres y familias me dicen que lo intentan en casa, pero que el niño no quiere hablar de ello, desea pasar página o actúa como si ese momento no hubiese sucedido. Bien, es necesario tener paciencia y detectar cuándo el niño o joven pueden mostrarse más predispuesto a hablar de ello. Algunos padres y familias me dicen que a veces sí encuentran ese momento y que son capaces poco a poco de ayudar a sus niños a que manejen esas explosiones de ira sin destructividad.

La necesidad de reparación, que tantas veces hemos comentado, que el niño o joven pueda recomponer el mal causado o compensarlo, el pedir disculpas y hacer algo positivo por las personas agraviadas, es otra pauta que como vemos, utilizan. Normalmente se le ponen al niño consecuencias de todo tipo, pero no las reparatorias, que son las que le dan la oportunidad de sentir que puede arreglarlo, y además favorece el desarrollo de la empatía.

Los niños pasan a diario varias horas al día con terapeutas especializados. Al principio solo es posible un tratamiento individual, puesto que los jóvenes pacientes no se encuentran preparados para integrarse en un grupo. Más tarde, se complementa el proceso con una terapia grupal. Esta incluye métodos de arteterapia, musicoterapia y terapia de movimiento concentrativo. Dichos tratamientos ayudan a que el niño exprese sin palabras sentimientos relacionados con traumas de su infancia temprana.

Algo que estamos constatando es que además de un tratamiento individual, estos niños necesitan una intervención grupal. En este centro la incorporan dentro de su programa pero todo niño pasa primero por el tratamiento individual. Este año hemos puesto en marcha para la Asociación de  Familias Adoptivas de Gipuzkoa Ume Alaia un taller terapéutico-educativo basado en el modelo del apego y la resiliencia y hemos comprobado que los niños que más se benefician de este tipo de intervenciones son los que previamente han hecho un tratamiento psicoterapéutico individual. Y en efecto, las técnicas de arte-terapia, música y movimiento (el especialista en trauma Van der Kolk postula que las terapias que incluyen componentes sensorio-motrices son necesarias para estos niños) son las que mejores resultados nos han brindado. Eso sí, los terapeutas de grupo han de trabajar con los niños para que estos vayan aprendiendo a regularse interpersonalmente y a aceptar los límites, con firmeza pero con aceptación incondicional.

Cada vez observo con más claridad que la psicoterapia individual para algunos o bastantes casos puede resultar insuficiente; y que hay que incorporar la psicoterapia de grupo y, por supuesto, el trabajo con los referentes o familia del niño. Sobre todo cuando estos últimos desconocen las secuelas que el trauma deja en los menores. Necesitan nuestro apoyo, comprensión y asesoramiento psicoeducativo. Y en ocasiones, psicoterapia para ellos.

El artículo prosigue así:

Aceptar el pasado

La primera fase de la psicoterapia intensiva se caracteriza por crear un vínculo seguro con el terapeuta y establecer un equilibrio emocional. Más adelante, y de manera progresiva, el pequeño integra sus experiencias de vínculo en sus juegos y en la relación con el terapeuta. Tras la elaboración de las experiencias traumáticas por parte del paciente, puede seguir una fase de trabajo de duelo, en la que el niño llega a comprender por qué su vida ha transcurrido de esa y no de otra forma.

En ese momento, se requiere con frecuencia un acompañamiento especialmente intensivo, ya que es probable que el paciente atraviese fases depresivas; incluso que piense en el suicidio. No obstante, algún día podrán aceptar mejor su pasado e integrarlo en su historia vital. Brisch resume la experiencia de la persona que pasa por este proceso de la siguiente manera: «Lo que me ha ocurrido es terrible, y hay cosas que aún no comprendo, pero la vida continúa ahora para mí».

La fase de despedida de la terapia comprende entre cuatro y seis semanas. Durante ese período se prepara al niño para el día de la separación. Llegado el momento, experimenta la tristeza que siente el equipo y la persona de referencia por su marcha. Se celebra una fiesta y se le entregan regalos. En la mayoría de los casos, es la primera vez que el niño vive una experiencia semejante; hasta ese día solo había conocido rupturas violentas.

Ciertamente, la psicoterapia debe convertirse más en una experiencia en la que propiciemos situaciones en las que el menor de edad viva un apego terapéutico reparador, que en un trabajo técnico en sí (aunque también) Pero cuando alguna vez he podido conversar con algún adulto que de niño estuvo en mi consulta, éste me transmite lo sanador que fueron para él las experiencias en las que se sintió sentido. Lo sanador, sí, pero algo que les descolocó también. Porque es una manera de contribuir a que su memoria codifique experiencias reparadoras, y que no sólo contenga las maltratantes. Estas irán con ellos, y el modelo interno mental que generan también irá con ellos. No se puede borrar. Pero sí se pueden crear nuevas conexiones cerebrales que contengan nuevas informaciones emocionales (además, positivas) respecto a la interpretación de la conducta y la expectativa de cómo se comportará un otro significativo (el terapeuta) con ellos y generalizarlo. Una de las experiencias que también cuidamos  nosotros en la terapia son las despedidas y también los cumpleaños, y los convertimos en ocasiones para trabajar con los menores de edad. Porque estos eventos han podido ser vividos por ellos de manera disruptiva. Son momentos ideales, terapéuticamente hablando. Hacer un cierre de la psicoterapia con una despedida adecuada es parte de la terapia.

A pesar de que los problemas de apego temprano conllevan efectos dramáticos, las experiencias clínicas aportan esperanza: los patrones de apego pueden modificarse. Un proyecto de intervención iniciado en el año 2000 con niños de acogida rumanos confirmó tal efecto. El comportamiento de apego de los pequeños (un 65 por ciento estaba diagnosticado como desorganizado) mejoró después de que una familia los acogiera. Además, tras ocho meses en su nueva familia, el diagnóstico por trastorno del apego de tipo evasivo resultó menos frecuente en los niños en acogida que entre los que no habían tenido esa oportunidad.

La necesidad de vincularse parece muy anclada en la biología humana. Puede ocultarse, pero no perderse. Incluso la disposición de apego ambivalente de Lisa se irá difuminando con el tiempo, siempre que Ana le demuestre que está allí y la trate con cariño. Los padres de Emma, con la que conviven desde hace pocos meses, reconocen que su hija todavía no ha superado traumas anteriores, por lo que no les extraña que exija más cercanía de lo que parece adecuado para su edad. Por su parte, los padres de Luis se saben tranquilos al entender que las pataletas de su hijo no se deben a la educación que le confieren, sino a un comportamiento con el que intenta demostrarles que se atreve a confiarles sus sentimientos. Como muchos niños en esta situación, aún le queda un largo camino por recorrer, pero ya ha dejado atrás lo peor.

Así es, largo es el camino por recorrer. Pero una vez más vemos que este tipo de intervenciones (aunque no tengamos una casa de tratamiento terapéutico intensivo ni un programa como el de Múnich, sí podemos incorporar a nuestro trabajo muchas de sus pautas y componentes del mismo, pues sabemos que a la larga van a beneficiar a los menores de edad) nos infunden esperanza. Los comportamientos de apego mejoran si los vamos encauzando de esta manera. Posiblemente, las representaciones mentales internas de apego no sea posible cambiarlas, sobre todo cuando acceden en momentos de estrés, pero sí proporcionarle a la persona representaciones nuevas.

Personalmente, me reconforta, anima y motiva leer experiencias de este tipo. Y me aporta una visión que ya venimos barruntando varios profesionales que solemos hablar sobre cómo ayudar aún mejor a los niños: la necesidad de que al tratamiento psicológico se le sumen sí o sí el trabajo en grupo y la labor psicoeducativa con los padres y las familias. Y eso si que podemos hacerlo desde una consulta.

Espero que a vosotros/as os haya gustado y aportado también luz sobre cómo educar y tratar a nuestros niños. Os recomiendo que compréis la revista (porque no es cara para la calidad que ofrece) y leáis el artículo entero sobre apego. Dentro de nuestros temas, este numero de “Mente y cerebro” también incluye un artículo sobre el Síndrome de Munchausen por Poderes, una poco frecuente forma de maltrato que consiste en la simulación de síntomas físicos o mentales propias de enfermedades por parte del padre o de la madre en el niño. Es la madre quien con más frecuencia ejerce este maltrato que se inserta dentro de los denominados trastornos facticios.

La semana que viene, prometido está, la segunda parte de la psicoeducación sobre funciones ejecutivas.

Cuidaos / Zaindu

3 comentarios:

Iñigo Mtz. de Mandojana dijo...

Egun on Jose Luis: la verdad es que el artículo no deja indiferente, ideas que recogidas desde el prisma de un educador hace qué pensar. Creo que son tus anotaciones las que dan más calidad al artículo. Por poner un "pero" (algo que me toca directamente) no entiendo la figura de enfermera como referencia de cuidado. No acabo de ver el valor añadido de dicho perfil como figura primaria en la intervención. un saludo

Edorta dijo...

Egun on Jose Luis.
Llevo un unos cuantos días leyendo y releyendo la revista que nos recomiendas, excelente toda ella, pero sobre todo el articulo citado.
Es genial. Gracias por tus comentarios al respecto.
Edorta

José Luis Gonzalo dijo...

Tampoco el artículo desarrolla cuáles son éstas funciones. Nos dicen sólo que es el referente del niño en el programa. No sé si al ser un programa terapéutico más que educativo consideran que el perfil más idóneo es el de una enfermera y terapeutas. Yo tampoco sé cuáles pueden ser las diferencias y el valor añadido.