lunes, 16 de junio de 2014

La disociación en niños y adolescentes traumatizados: esa gran desconocida (II y final)

Continuamos con el apasionante tema de la disociación en niños y adolescentes y vamos a centrarnos hoy en los indicadores nucleares de ésta. Esta es una entrada más pensada para profesionales (psicólogos, psicoterapeutas, pedagogos, psicopedagogos, profesores, orientadores, trabajadores sociales…) Pero ya sabéis que los padres, las madres y las familias también podéis aprender de este tipo de posts.

De todos modos, este post es a título informativo. No se puede ni se debe utilizar con la tentación de hacer un diagnóstico. Esto corresponde a los profesionales cualificados. Para determinar que un menor de edad presenta un trastorno disociativo es necesario que presente un cuadro clínico completo durante un tiempo determinado causando deterioros en el funcionamiento personal, social, académico... de dicho menor.
 
1) AMNESIA

En un momento dado, los niños no recuerdan sucesos determinados y en otro momento, no tienen conocimiento de tales sucesos. O pueden tener una memoria parcial de los mismos.

Pueden evocar partes del trauma acompañado de distorsiones sensoriales como la visión en un túnel o sólo escuchando partes del evento.

La memoria inconsistente para la conducta disruptiva con los niños disociativos puede ser malinterpretada por padres y profesionales de que éstos están mintiendo o manipulando para evitar consecuencias. De ello hablamos la pasada semana.

Mientras que es exasperante para los adultos gestionar estos episodios, es más confuso, frustrante y amenazante para los niños disociados ser acusados de algo que no recuerdan haber hecho. 

Esto les resulta a las familias y a los padres y a las madres, muy difícil de entender. Se conceptualiza al niño como mentiroso, manipulador, oposicionista… Hay muchas veces que los niños no recuerdan por ejemplo, qué les pudo pasar para descontrolarse, ni tampoco lo que pensaron, sintieron y ocurrió antes del episodio agresivo, tal y como le sucedía a Pedro (ejemplo del post de hace quince días, primera parte de esta serie dedicada a la disociación)

Mientras que los niños manipulan para evitar consecuencias, los niños traumatizados a menudo tienen significativos problemas de memoria y la disociación debe ser cuidadosamente evaluada como una posibilidad viable. Puede además, que no recuerden tareas, olviden objetos, cosas, si entregaron o no un trabajo. "No me cree nadie" - suelen decir con resignación. 

Desde aquí animamos a que si el niño o el adolescente han vivido una experiencia prolongada de abandono, se evalúe la posibilidad de que la mentira o la inconsistencia o cambios en su relato, se deban al trauma y no a problemas de conducta.

2) CONDUCTAS DE TRANCE

Con niños crónicamente abusados, las conductas de trance llegan a ser habituales incluso con estresores de intensidad media. 

Durante estos momentos, los niños tienen problemas para informar lo que ocurrió antes de que “se fueran fuera de la mente”

La más severa forma de disociación son los estados del self (sí mismo). Los estados del self son bastante comunes en todas las personas, y conviene normalizarlos. Todos tenemos facetas (nuestro yo guerrero, gracioso, nuestro estado de enfado, introversión…) La diferencia es que los tenemos integrados, somos conscientes de los mismos y adquirimos un sentido coherente de nosotros mismos y dichos estados a lo largo del tiempo.

Un indicador de trance es que los niños pequeños tengan alucinaciones visuales o auditivas de personas que identifican como “amigos imaginarios” Estos “amigos imaginarios” pueden causar un considerable estrés y conflictos con los otros, pues ellos insisten en que son reales y no imaginarios.

Los niños pueden crear estados del self de diferentes edades, roles, afectos y conductas que pueden directamente referirse a sus traumáticas experiencias (el héroe, el perpetrador, la parte loca…) Ellos pueden tener diversos grados de influencia sobre el humor de los niños, sus conductas, sensaciones, pensamientos y relaciones. 

Algunos estados del self que se identifican con el perpetrador suponen conductas agresivas o autolesivas, como auto-cortarse, asaltar a otros. Suelen ser identificadas como trastorno de conducta. Pero pueden ser estados del self. Por ejemplo, Sonia, una adolescente de 15 años, no fue a clase durante varios días, falsificando justificantes. El profesor se dio cuenta y llamó a su madre adoptiva. Ésta, enfadada, esperó la llegada de su hija, le abroncó (sin darle tiempo a que se explicara; en realidad faltaba porque los compañeros se burlaban de ella y no podía aguantarlo ni sabía defenderse) y le castigó quince días sin móvil. Sonia, abrumada, terminó cortándose con un cutter el brazo en un estado del self disociado. El padre biológico de Sonia era un hombre muy violento y cuando esto sucedía, probablemente aquélla se disociaba para defenderse del terror que le producía. 

Otras veces son estados del self que son simplemente “informadores” de memorias traumáticas sin ningún afecto. Esta presentación puede confundir a los profesionales y hacerles dudar de si el trauma se produjo realmente o minimizar el impacto del trauma en el niño. Pero es una característica del trauma que afirmen: “no me pasó a mí” Recuerdo a adolescentes que trabajando con ellos su abuso sexual, afirmaban que aunque les había pasado sentían como si no les hubiera pasado o no fuera con ellos. 

Los niños crónicamente traumatizados con disociación pueden ser sensibles incluso al estímulo menos intenso.

Ellos pueden rápidamente apretar el interruptor del cambio de estado cuando aparece un disparador.

Estos estados de trance pueden aparecer y desaparecer rápido sin aparente provocación y pueden contener sólo específicas memorias referidas a sus experiencias. La conciencia de sus otros estados o del entorno que les rodea puede ser precaria dependiendo de las barreras que les protegen de los demás.

Pueden emerger después de años ocultos tomando el control ejecutivo de todo el ser del niño o acuciar al niño a que haga comentarios negativos, o presionarle a que se meta en actos auto-destructivos o agresivos. Por ejemplo, los adolescentes, cuando sienten que una voz les dice que roben. 

Estos estados pueden aparecer, implicarles en conductas agresivas y después desaparecer, dejando al niño perplejo. ¡Los niños son a menudo acusados de mentir cuando ellos niegan tales conductas!

Cuando el niño tiene extremas y contradictorias presentaciones, particularmente severos retrasos en el desarrollo (conductas regresivas), la existencia de estados del self de diferentes edades debería ser evaluada cuidadosamente. Este es el caso de niños que comienzan a comportarse de manera desorganizada y conforme a conductas que son más propias de estados evolutivos anteriores del desarrollo. Por ejemplo, hacerse el bebé.

3) BRUSCOS CAMBIOS DE HUMOR

Rápidas y extremas fluctuaciones en el humor y en la conducta pueden a menudo ser evaluadas como una forma de trastorno bipolar o trastorno oposicionista desafiante, particularmente si no son valoradas como parte de la disociación.

Estas fluctuaciones son a menudo atribuidas a rápidos cambios de estados del self que tienen afectos divergentes, tales como felicidad, “locura”, tristeza, temor… Ellos pueden mostrar preferencias cambiantes en alimentación, vestido, juegos y actividades y contener contradictorios patrones de pensamiento y repentinas quejas somáticas, tales como dolor de cabeza, estómago... 

4) ALUCINACIONES VISUALES O AUDITIVAS

Pueden resultar confusas para los padres y profesionales. Son resultado de la fragmentación y de la creación de estados del self.

La presencia de voces e imágenes de objetos que flotan, caras, figuras o sombras son frecuentemente característicos de niños con trastorno disociativo.

Sergio es un adolescente que sufre maltrato en el ámbito familiar por parte de su madre. Las palizas son frecuentes cuando desobedece, no hace los deberes o simplemente como tubo de escape para que su madre canalice su cólera ante el abandono del padre y la pobreza en la que se ha visto sumida. La madre presenta una alta inestabilidad emocional, antecedentes de maltrato por parte de sus padres y un apego desorganizado no resuelto. Participan de una intervención familiar y el niño es derivado a tratamiento psicológico para valoración del daño. Sergio siente una gran agitación y angustia que se acentúa por las noches. Al preguntarle por qué, afirma, presa de pánico, que fantasmas aparecen por su ventana con pretensión de llevarle con él. Un diagnóstico psiquiátrico descarta una esquizofrenia y corrobora la hipótesis de que sean experiencias disociativas. 

Estas alucinaciones se originan de las traumáticas experiencias y son indicadores de fragmentación. Las voces pueden ser amistosas, antagonistas, que ayudan o destructivas.

Los adolescentes pueden ser resistentes al informar de voces que asustan o le hacen ver a uno que “está loco” Preguntar a los chicos de una manera empática sobre sus alucinaciones puede ayudarles mucho, a la vez que les comentamos que otros niños han informado de estas experiencias.

Es importante explicarles que las voces son parte de ellos y que de algún modo le han ayudado con “las cosas malas que le han ocurrido", incluso aunque la voz no parezca amistosa o esté enfadada.

Los niños han de comprender que las voces que le aterrorizan o las imágenes fueron creadas para ayudarles a sobrevivir.

Es necesario hacer una psicoeducación sobre esto en distintas fases de la terapia.

5) DESPERSONALIZACIÓN Y DESREALIZACIÓN: QUÉ SON

Despersonalización: 

La existencia de una parte del yo que observa y experimenta

Desapego de la conciencia del self y del cuerpo (sentimientos de extrañeza o no familiaridad con el self o experiencias fuera- del-cuerpo)

Desapego del afecto, como entumecimiento o embotamiento.

Sentido de irrealidad, como de estar en un sueño.

Alteraciones perceptivas o alucinaciones referidas al cuerpo.

Desrealización:

Implica un sentimiento de irrealidad o no familiaridad con el ambiente propio, y distorsiones del espacio/tiempo.

La mayoría de los niños disociativos que describen despersonalización y desrealización (experiencias de este tipo) habían tenido estados del self presentes al mismo tiempo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Déficit de atención con hiperactividad-impulsividad (La inatención, estar en una nube y las ensoñaciones= pueden ser síntomas de trauma y disociación) Es necesario, antes de decantarse por un diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad-Impulsividad (TDAH) evaluar cuidadosamente si en la biografía o contexto del niño o adolescente está presente el trauma, pues puede tratarse de éste en vez de TDAH o presentarse comórbido al mismo. Recientemente psiquiatria.com se ha hecho eco de una noticia que así lo recomienda: Una investigación demuestra que el TDAH infantil y los traumas a menudo van de la mano. 

Trastorno bipolar pediátrico= Los rápidos y extremos cambios de humor son propios del trauma.

Alucinaciones, psicosis o esquizofrenia= En los trastornos disociativos, las alucinaciones visuales o auditivas son atribuidas a estados del self que se formaron como resultado de las experiencias traumáticas. 

Por lo tanto, antes de decantarse por estos diagnósticos, si el niño o el adolescente tiene una historia de vida en la que ha estado presente el abandono, el maltrato o el abuso es necesario contemplar la posibilidad de estar ante un trauma infantil con disociación. 

REFERENCIAS BIBILOGRÁFICAS 

Gómez, A.M. (2013) EMDR Therapy and adjunct approaches with children. Complex trauma, attachment and dissociation. NY: Springer Publishing Company.

Putnam, F.W. (1997) Dissociation in Children and Adolescents: A Developmental perspective. New York, NY: Guildford.

Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S. and Steel, K. (2006) The haunted self: Structural Dissociation and the Treatment of Cronic Traumatization. New York, NY: W.W. Norton 

Stein, P., and Kendall, J. (2004) Complex PTSD in Children: Brain and Behaviour. Psychological Trauma and The Developing Brain Neurologically Based Interventions for troubled Children. New York, NY: Hawford Press.

Van der Kolk, B., Pynoos, R. S., Cichetti, D., Cloitre, M., D´andrea, W., Ford, J.D., … Teicher, M. (2009, February 2) Proposal to a developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSMV. Retreived from www. traumacenter.org/announcements/DTD_papers_Oct_09.pd

Para terminar el post de hoy, os ofrezco, como siempre, una picada. Ésta además, va que ni pintada con el tema de hoy. Es un gran descubrimiento: Me refiero a la página web de la Sociedad Internacional para el Estudio del Trauma y la Disociación (International Society for the Study of Trauma and Dissociation) Aunque mayoritariamente en lengua inglesa, hay contenidos traducidos al español. Cuenta con un FAQ (Preguntas Frecuentemente Planteadas) sobre la disociación en niños y adultos excelentemente hecha. El propósito de esta magnífica web es poder dar a conocer al público en general (y a profesores, maestros, trabajadores sociales, pedagogos...) qué es el trauma y qué son los trastornos disociativos. Os recomiendo su visita. 

Hasta dentro de 15 días, cuidaos / Zaindu