Psicofármacos y tratamiento de las consecuencias del maltrato
y neurobiología del apego y del trauma
Presentación
Hoy tenemos como firma invitada, una vez más, a un colaborador habitual de este blog. Rafael Benito Moraga es amigo, sobre todo. Y también compañero de profesión (ambos nos dedicamos al mundo "psi" desde ópticas diferentes pero complementarias y necesarias la una de la otra), de alegrías y tristezas. Trabajamos juntos desde hace muchos años, coordinando y llevando el tratamiento de niños, adolescentes y adultos. Rafael Benito es un cerebro privilegiado. No sólo porque atesora conocimiento científico especializado y una vasta experiencia clínica, sino también porque es capaz de transmitir conceptos complejos y hacerlos digeribles y atractivos para que los podamos llegar a entender. Su forma de comunicar y llegar al público son bien conocidas y reconocidas. Para mí, es motivo de orgullo y satisfacción que Rafael Benito nos dedique de nuevo, de manera desinteresada, su tiempo para hablarnos de un tema que hace tiempo que tenía muchas ganas de que pudiéramos abordarlo desde el blog: el tratamiento farmacológico de los problemas del pensamiento, la conducta o las emociones.
A menudo, muchas son las voces que se alzan para condenar los fármacos o, por el contrario, para ponerlos como la única y válida manera de tratar eficazmente los problemas psíquicos. No siempre quienes hablan tienen la información precisa. No es extraño encontrarnos aun con falsos mitos y con creencias equivocadas, de etiquetas que pesan en la profesión del psiquiatra.
Por eso, el conocimiento científico que sitúe al tratamiento farmacológico en el lugar que le corresponde es bienvenido. Una propuesta integradora que saludamos porque aboga por combinar las terapias farmacológicas -cuando se necesitan- con las terapias psicológicas y las intervenciones socio-educativas.
Os dejo con el artículo de Rafael Benito sobre farmacología.
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Psicofármacos y tratamiento de las consecuencias del maltrato.
Por Rafael Benito Moraga, psiquiatra.
Los desórdenes del pensamiento, la conducta o las emociones han sido valorados a lo largo de la historia desde dos puntos de vista: como producto de fuerzas sobrenaturales, o como la consecuencia de algún tipo de dolencia o enfermedad corporal. Cada una de estas posturas plantea sus propios problemas si se llevan al extremo. La visión religiosa de los problemas psíquicos, por ejemplo, llevó a considerar la depresión como pecado o algunas manifestaciones de la esquizofrenia como fruto de la posesión demoníaca. Y la reducción de los trastornos mentales a meros problemas del funcionamiento cerebral puede hacernos negar la importancia de otros fenómenos, como las circunstancias socioeconómicas en las que surgen; o diluir en una etiqueta diagnóstica estándar el modo peculiar en que cada individuo vive y sufre sus problemas.
Desgraciadamente, y en mayor medida de lo que nos gustaría reconocer, continuamos atrapados por esta dualidad que nos hace ver sólo la mitad de lo real, separando a las personas interesadas en los problemas de salud mental en dos bandos: los que niegan el valor de la psicoterapia, reduciendo todos los problemas psíquicos a alteraciones del funcionamiento cerebral; y los que rechazan el uso de la medicación, considerándolo incluso perjudicial y coercitivo. La formación universitaria de los futuros profesionales sanitarios favorece además esta división. La psicoterapia sigue sin ocupar un lugar importante en la formación especializada de los psiquiatras; en la formación de los psicólogos clínicos no hay una formación consistente en la neurobiología del comportamiento y el tratamiento con psicofármacos; e incluso fomentamos en nuestros clientes (queriendo o sin querer) este antagonismo con frases como: “Los medicamentos sólo tapan el problema“, “no quiero quedarme enganchado a las pastillas”, “los psiquiatras sólo dan pastillas, pero no te escuchan”, “la psicoterapia es un comecocos”, “el terapeuta cumple únicamente la función que antes desempeñaba el sacerdote…”
Afortunadamente, los avances en el conocimiento del cerebro, asociados a la investigación psicológica nos van dando cada vez más razones para acabar con esa visión dualista y simplificadora. Cada vez sabemos más acerca de las bases neurobiológicas de constructos psicológicos como la empatía, el apego y la resiliencia; también se está llegando a conocer la disfunción cerebral que subyace a alteraciones cognitivas y del comportamiento como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Se ha comprobado que el tratamiento con psicofármacos produce cambios más profundos y estables de lo que pensábamos y que la psicoterapia y sus técnicas producen cambios neurofisiológicos y neuroanatómicos.
Los psiquiatras, psicólogos, médicos, educadores, y todos los profesionales que ayudamos a quienes sufren problemas psíquicos, tenemos la obligación de superar este dualismo por el bien de las personas a las que acompañamos. Quienes tienen una formación más biologicista y médica deben aprovechar los constructos psicológicos, como la disociación y la teoría del apego, para ampliar el conocimiento y guiar la investigación neurobiológica; del mismo modo que psicólogos y terapeutas deben aprovechar los avances en neurociencia para comprender mejor, y los tratamientos farmacológicos para aliviar más el estado de los que sufren.
Y dentro de las causas de sufrimiento, el maltrato y el abandono durante la infancia y la adolescencia es un agente patógeno de primera magnitud. Se han acumulado suficientes evidencias como para afirmar que el maltrato en la infancia, en todas sus formas, causa una alteración del neurodesarrollo que afecta a las funciones cerebrales y también a la salud general en la vida adulta. Contra ese daño debemos actuar con todas las herramientas disponibles. Tanto las intervenciones psicoterapéuticas como las farmacológicas modifican las redes neurales dañadas por el maltrato, produciendo cambios persistentes.
Entrevista a Rafael Benito sobre su libro
"Cerebro moldeando otros cerebros"
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| En este libro Rafael Benito desarrolla con detalle cómo el maltrato causa una afectación al neurodesarrollo |
Vamos a ver la utilidad del uso de medicamentos en el tratamiento de las alteraciones cognitivas, emocionales y de conducta que se producen como consecuencia del maltrato y el abandono.
Funcionamiento de las redes neurales
Para comprender como funcionan los psicofármacos hay que observar la actividad de las células que sostienen la actividad cerebral: las neuronas. Nuestro cerebro contiene aproximadamente 10Ù10 neuronas, similares a pequeños cables y conectadas unas a otras formando una densa y tupida red por la que discurren de manera constante impulsos eléctricos portadores de información y desencadenantes de acciones. Son las responsables de la actividad eléctrica cerebral, las que generan estados de activación en el sistema nervioso dando lugar a sensaciones, pensamientos, recuerdos y conductas.
Durante un tiempo se creyó que las neuronas estaban conectadas como los cables de una instalación eléctrica; pero los descubrimientos de Ramón y Cajal cambiaron este paradigma. El científico español comprobó, gracias al microscopio, que las neuronas no estaban unidas entre sí; aunque sus prolongaciones se aproximaban bastante conformando unas zonas denominadas sinapsis. Esto planteaba un problema: si la red neuronal no era continua, ¿cómo podía transmitirse el impulso eléctrico de una neurona a otra?
La solución no llegó hasta que se descubrió que determinadas sustancias químicas desencadenaban actividad eléctrica en los nervios de ciertos animales. Actualmente sabemos que el impulso eléctrico que hace funcionar las neuronas y, por ende, el cerebro, pasa de una neurona a otra mediante unas sustancias químicas denominadas por ello neurotransmisores.
Cuando el impulso eléctrico llega al final de una neurona, se liberan neurotransmisores al espacio intersináptico. Estos neurotransmisores actúan como “llaves” que en la siguiente neurona, la que recibe el mensaje, abren ciertas “cerraduras” denominadas receptores. Estas cerraduras abren canales que favorecen la entrada de iones en el interior de la neurona. Los iones son átomos con carga eléctrica que, al entrar en la neurona van a desencadenar en ésta un nuevo impulso eléctrico. Así pues, en el cerebro la información se transmite de neurona a neurona en una secuencia impulso eléctrico-mensaje químico-impulso eléctrico.
En el sistema nervioso humano se han identificado decenas de moléculas que actúan como neurotransmisores; pero los fármacos utilizados habitualmente actúan solamente en un grupo relativamente pequeño, pero de mucha importancia para la actividad cerebral global.
Mecanismo de acción de los psicofármacos
Que la actividad de las neuronas dependa de la acción de esas sustancias químicas abre la posibilidad de que se pueda intervenir en el funcionamiento cerebral modificando la cantidad de neurotransmisores o la facilidad con la que se abren o cierran los receptores. Justamente así es como actúan los psicofármacos. Los fármacos utilizados para el tratamiento de los problemas psíquicos actúan en la sinapsis neuronal aumentando o disminuyendo la transmisión dell impulso nervioso. De esta forma, al cambiar la actividad de las conexiones neuronales, cambia también la de las distintas áreas y núcleos cerebrales. Por ejemplo, incrementar la actividad de las neuronas de la corteza prefrontal mejora su funcionamiento, lo que resulta conveniente cuando el “director de orquesta” del cerebro está debilitado, como ocurre con frecuencia en las personas que han sufrido maltrato durante el neurodesarrollo.
Algunos medicamentos aumentan la cantidad de neurotransmisores en la sinapsis impidiendo que sean reintroducidos en las neuronas, así permanecen más tiempo en el espacio intersináptico y aumentan la actividad de esa conexión neuronal. Entre ellos están los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina; y los psicoestimulantes, que inhiben la recaptación de noradrenalina y dopamina en la corteza prefrontal.
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| Transmisión sináptica |
Otros medicamentos obstruyen los receptores neuronales disminuyendo la actividad de las sinapsis en las que actúan. Los fármacos antipsicóticos, utilizados para tratar las alucinaciones y los delirios, hacen su efecto bloqueando los receptores de dopamina y serotonina.
Mito y realidad acerca de los psicofármacos
Contra lo que se suele pensar, los psicofármacos no tienen efectos indeseables graves; aunque al inicio del tratamiento pueden dar molestias leves que, habitualmente, van a menos con el tiempo. Además, teniendo en cuenta la gran variedad de fármacos con la que contamos, no es necesario mantener un tratamiento que produce intensos efectos indeseables, se puede probar con otro.
Los psicofármacos son muy seguros incluso en sobredosis
Otra de los temores que acompañan habitualmente la prescripción es que produzcan dependencia; sin embargo, la mayor parte de los psicofármacos no suponen un riesgo en este sentido. El único grupo con el que debe preocupar este problema es el de las benzodiazepinas, un conjunto de sustancias que pueden generar una dependencia grave.
Por último, se achaca a estos fármacos un efecto sedante capaz de dejar “zombis” a quienes los toman. En realidad, el efecto sedante no es una característica de todos ellos, y tampoco es un requisito necesario para el efecto terapéutico.
Problemas del funcionamiento cerebral relacionados con el maltrato en la infancia
Existen investigaciones que nos ayudan a elegir tratamientos farmacológicos cuando hay un trastorno mental concreto, como ocurre, por ejemplo, con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad o el trastorno depresivo mayor. Desgraciadamente, las consecuencias del maltrato para el neurodesarrollo no conforman un trastorno concreto, sino síndromes de desregulación emocional y conductual para los que no hay un tratamiento farmacológico específico. Aun en el caso de que el conjunto de síntomas que presentan permita un diagnóstico de trastorno por trauma complejo, trastorno por estrés postraumático o trastorno límite de la personalidad, ninguno de ellos tiene hoy por hoy un tratamiento farmacológico de elección.
Esto hace que, en muchas ocasiones se elija el fármaco atendiendo al efecto que va a producir en el funcionamiento cerebral, según los neurotransmisores en los que influye. Así, si se advierte un predominio de los síntomas depresivos, se escoge un fármaco antidepresivo; si el problema conlleva alucinaciones o delirios, un antipsicótico; y si se dan dificultades de desregulación emocional y disfunción ejecutiva, un psicoestimulante.
Además, en algunos casos se puede afinar todavía más. Por ejemplo, entre los fármacos denominados antidepresivos, algunos tienen un efecto más bien tranquilizante, mientras que otros tienen un efecto más estimulante. En pacientes depresivos con mucha apatía, muy poca energía y dificultades para disfrutar, puede ser interesante utilizar un medicamento como el bupropion, un antidepresivo que incrementa la actividad de las conexiones dopaminérgicas, situadas en lugares del cerebro que controlan la motivación y la respuesta placentera. En cambio, en pacientes con depresiones asociadas a ansiedad, puede ser más interesante usar un medicamento que aumente la actividad de las neuronas serotoninérgicas, como el escitalopram o la sertralina, por ejemplo.
De este modo, el conocimiento de las alteraciones cerebrales que subyacen a los síntomas, y el tipo de neurotransmisores implicados, podemos escoger fármacos que actúan sobre las conexiones neuronales que queremos atenuar o potenciar.
Prescripción de psicofármacos y traumaterapia
En el tratamiento de las consecuencias del trauma infantil los medicamentos son una herramienta más, que no siempre es necesaria y casi nunca es suficiente; pero puede contribuir de un modo decisivo a la reparación del daño traumático. Hoy día contamos con fármacos muy seguros, con pocos efectos indeseables graves o permanentes, y con mecanismos de acción cada vez más selectivos capaces de mejorar con rapidez los síndromes que aquejan a los niños y adolescentes víctimas de maltrato.
El intenso sufrimiento que causa el daño producido por el maltrato puede ser aliviado gracias al efecto de los psicofármacos. Aunque no se den los síntomas que permitirían un diagnóstico de episodio depresivo mayor, o de trastorno por angustia, los tratamientos farmacológicos pueden aliviar la depresión o la ansiedad que asolan la vida de los niños y adolescentes que han sido víctimas de maltrato.
Se pueden utilizar los medicamentos para tratar la propensión a conductas agresivas o autolesivas, muy frecuentes en los niños y adolescentes que han sufrido maltrato. Tanto los medicamentos que bloquean receptores de dopamina (antipsicóticos), como los que inhiben la recaptación de serotonina (antidepresivos) se han utilizado con éxito para tratar ese tipo de comportamientos de riesgo. También distintas conductas impulsivas pueden mejorar con estos fármacos. Por ejemplo, hay estudios que demuestran la eficacia de la fluoxetina en el tratamiento de la ludopatía, y también se han utilizado los antipsicóticos en el tratamiento de otras formas de impulsividad.
El daño producido por el trauma provoca una falta de integración del funcionamiento cerebral que pone obstáculos al establecimiento del vínculo y al avance a través de la psicoterapia. A veces, en el curso de la terapia, el trabajo sobre los contenidos traumáticos genera una angustia intensa, o estados depresivos que dificultan el progreso. Los psicofármacos actúan muchas veces como facilitadores del proceso psicoterapéutico, proporcionando una mejor regulación emocional y un alivio del sufrimiento producido por la revisión del daño traumático. No hacen que la persona afectada por el trauma se ponga en marcha y tampoco señalan la dirección; pero su efecto allana el camino, calma el dolor y proporciona fuerzas para seguir.
Resumen y conclusiones
Los tratamientos farmacológicos actuales son eficaces y seguros. Sus efectos no dependen de la mera sedación, y su uso no tiene por qué suponer un problema para mantener un buen funcionamiento cotidiano.
Los psicofármacos modernos tienen efectos que pueden contribuir a devolver un funcionamiento integrado al cerebro dañado por el maltrato. En unos casos porque sirven para tratar problemas psiquiátricos con un remedio específico; en otros casos porque pueden aliviar el sufrimiento, reduciendo los problemas emocionales y conductuales derivados del daño producido durante el neurodesarrollo.
Aunque no siempre son necesarios, su contribución puede ser decisiva para el éxito de la psicoterapia; porque facilitan la construcción del vínculo y porque allanan el camino a través del proceso psicoterapéutico.
